医疗：中风的五个病例分析

中风的五个病例分析,xx中医一附院针推科,病例一,1 病例1 1.1 病史 男性，63岁，美籍华人，商人。23 h前出现右手及右侧面部无力，伴一定程度的言语困难。其妻述患者自病后用词欠准确。本次发病前患者很少看病，无冠状动脉疾病或跛行，从未发生严重胸痛或有症状心律失常。 进一步询问得知，患者发病后无头痛、呕吐或意识丧失，在过去数小时内神经功能缺损无任何改善。当问及过去，尤其是最近数月内有无类似症状发作时，患者述3周前曾发生右手轻度无力，并自行缓解。,分析,本例确认为卒中应无问题，但显然不够充分。卒中是一种相对复杂的疾病，需要进行广泛的鉴别诊断。为了确定合理的评估和治疗方案，尚需更明确地确定病情。卒中是一种血管性疾病，因此在临床上医生应作出有关血管病理学的初步判断。首先应区分是缺血性卒中，还是出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如颈动脉、大脑中动脉或基底动脉）；出血性卒中则可以是脑实质出血或蛛网膜下腔出血。,在判断血管病变机制的同时，医生也应初步确定脑损伤的可能定位。熟悉脑内不同部位的血供情况有助于确定具体的受累动脉。 危险因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。当然，诊断不能单独建立在危险因素的基础上，因为卒中患者常常会出现与过去疾病无关的新情况。,临床过程也有提示作用。栓塞性卒中通常发病急骤，一开始就达到最高峰；而相比之下，无论大血管或是小血管原位闭塞引起的缺血性卒中均倾向于波动起病，并且在发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）。脑实质出血倾向于逐渐进展，并在短期内进行性恶化。蛛网膜下腔出血则通常表现为突发的剧烈头痛，伴有呕吐和意识水平下降，但无局灶性体征。,按照上述方法分析病例，我们发现的证据提示卒中的病因为缺血性。近期有类似症状发作史，发病后病情稳定甚至有轻微改善，存在局灶性神经功能缺损，缺乏头痛、呕吐或意识丧失等提示颅内压升高的表现，这些都是支持卒中为缺血性而非出血性的证据。,缺血性卒中可由心脏病导致的全身低灌注引起。本例患者意识始终清楚且症状非常局限，不支持这种可能。因此，鉴别诊断主要集中在栓塞性与原位闭塞性病变之间。本例患者无提示栓子源的过去史，本次发作与先前的TIA为同一血管供血区的病变，故更倾向于原位性病变。相反，如果卒中症状提示为数个不同血管供血区的梗死，如大脑中动脉和大脑后动脉，则极有可能为心脏栓子所致。由于本例为亚洲人，病变更可能发生在颅内而非颅外。其神经功能缺损提示，病变很可能由左侧大脑中动脉受累引起。,尽管本例患者的临床表现更支持卒中的病因为缺血性而非出血性，但最终确诊仍需进行头部扫描（但蛛网膜下腔出血有时可以为阴性）。 就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI和MRA检查是比较符合逻辑的选择，检查结果为纹状体内囊梗死，是典型的大脑中动脉病变，与临床诊断相符。,病例2,2 病例2 2.1 病史 男性，54岁，白种人，肥胖。言语困难伴右手麻木3 h。长期吸烟，有冠状动脉疾病和间歇性跛行史。病前无神经功能缺损发作史。体检未发现心律不齐和颈动脉杂音。,分析,虽然本例患者症状与例1相似，但仍存在许多差异。首先，患者过去无神经功能缺损发作史且突然发病，提示为栓塞。此外，该患者有冠状动脉疾病，可能是心源性栓子的潜在来源。出于对其种族的考虑，很可能同时存在颈动脉病。患者无颈动脉杂音，但许多严重颈动脉狭窄患者通常都没有血管杂音。由于颈部动脉粥样硬化性疾病的可能性大，因此超声检查是合理的影像学选择，不过脑部影像学检查对明确诊断同样有用，所以也同时进行MRI检查。,病例3,病史 男性，55岁，白种人。眩晕、走路不稳伴呕吐。无面部麻木、复视或吞咽困难。自述大约1周前曾有短暂头晕发作史。无高胆固醇血症、高血压和心肌梗死史。 体检发现其走路时身体向左侧倾斜，提示存在左侧肢体共济失调。,分析,本例患者给我们的临床印象是小脑病变。因此，评价需包括小脑和椎动脉影像学，后者是提供了小脑的主要血流灌注。尽管应想到颅内椎动脉病变，但与颈动脉疾病一样，白种人的颈部椎动脉病变也很常见。进行MRA检查可能是最佳的方法，虽然超声检查也可以很好地评估颅外椎动脉病变，但在美国，出于某种原因仅在进行典型的颈部颈动脉研究时采用超声检查。,如果MRA显示椎动脉闭塞，是否就可终止检查呢？答案是否定的，因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，患者也可能存在颈动脉或心脏病变，这同样是卒中的危险因素，对全部卒中的危险因素都应辨别清楚并予以治疗。,对这个病例，建议先进行颈部检查，然后再行心脏检查。对这类患者来说，最佳的心脏和主动脉影像学检查方法是经食管超声心动图，但这并非是惟一的选择。纽约市Mount Sinai医院的研究人员就曾利用经锁骨上窝作为声窗，在右侧对升主动脉，在左侧对主动脉弓和降主动脉近端进行了相当广泛的研究。 MRI显示左侧小脑上动脉供血区栓塞性梗死，右侧椎动脉严重狭窄。经食道超声检查结果正常。,病例4,病史 男性，36岁。在与妻子性交过程中突发右侧肢体无力伴失语不到2 h。在此之前，患者刚刚结束4 h的汽车旅行，当时天气炎热，旅途中未饮水。否认既往有血管病史。 查体未发现下肢深静脉血栓形成的证据。CT扫描和CTA显示左侧大脑中动脉闭塞。给予静脉内tPA治疗，1 h内症状消失。,分析,患者的表现提示为脑内动脉栓塞，最可能是由长期驾车期间的制动和脱水触发了下肢静脉血栓脱落（缺乏深静脉血栓形成的临床体征是其特征）。推测可能是反常性栓子如从未闭的卵圆孔越过肺循环直接进入脑循环。由于栓塞导致失语，而且栓子很可能是可以被溶解的，因此迅速评估非常重要。此类患者可供选择的检查方法包括MRI加MRA、CT加CTA或者MRI或CT扫描加超声检查。,急性期治疗后，还有预防卒中再发的问题。迄今为止的研究支持3种治疗方法的选择：抗血小板制剂、抗凝药或经皮穿刺卵圆孔闭合术。如果能确认卒中是由卵圆孔未闭所致，并且缺损面积较大，则卵圆孔闭合术是最佳选择，特别是可以经皮穿刺进行时。,此外，欧洲学者的研究表明，此类患者复发栓塞的概率很低。这种情况需要具备一些发病的相互影响：导致下肢静脉血栓形成的处境和诱发血栓脱落的突然活动。此类患者必须对这种危险性保持警惕，并教育其在长时间乘车或乘机时，下肢不要长期固定在某一位置，且要保证足够的饮水。应进行预防性的抗凝治疗，可选用阿司匹林治疗，其复发率与接受华法林治疗时相同。可能有人认为，从理论上讲华法林会更有效，但迄今尚无足够的研究证据支持这种理论。,病例5,病史 男性，47岁。右侧面部及上下肢重度无力2.5 h，无感觉改变、视觉丧失和语言障碍。自述此前1天曾发生面部和上下肢无力，半小时后自行缓解，当晚又发生过1次相同的症状。有长期高血压和吸烟史。,CTA显示无颈部、基底动脉和大脑中动脉闭塞。实验室检查显示纤维蛋白原4.2 g/L，红细胞比容53%。嘱患者戒烟；服用鱼油胶囊，1 000 mg，3次/d，以降低纤维蛋白原浓度并大量饮水。同时告诉患者若红细胞比容持续升高，须采用放血疗法。,分析,这是一个由腔隙性梗死引起纯运动性卒中的典型病例。急性期CT扫描可以正常；弥散MRI有时可发现腔隙，但也可以为阴性。为了排除基底动脉或大脑中动脉发出的桥脑或内囊穿支动脉闭塞，可选用超声或CTA筛查。,本例患者不具备溶栓或抗凝治疗的指征。相反，需设法降低其自身所特有的危险因素，患者血液黏稠度过高，可阻碍脑循环终末动脉分支的血液流动。为此，许多医生也采用抗血小板聚集药，如氯吡格雷、阿司匹林或替罗非班（tirofiban），但目前还没有在这种情况下使用这些药物的有效证据,通过5个病例分析，清晰地阐明了对可疑脑血管病患者进行详细病史询问的价值。正如Caplan所说，对病史资料进行认真分析有助于对病变定位和发病机制的理解。闭塞性卒中既可由颈部或颅内血管原位性病变引起，也可由心源性栓塞引起。以前者为基础的复发，通常表现为脑内同一部位病变；而表现为多个血管分布区的病变，则以心源性栓塞更为常见。,病例1因右手麻木而得出了固定血管病变的诊断。病例2的心脏和周围血管病史提示颈动脉受累。病例3的眩晕连同血管危险因素则指出小脑供血动脉的闭塞性疾病，对类似患者需进行详细的脑神经检查：若检查结果正常则有助于排除酷似小脑病变的脑干血管病变。病例4为缺乏血管危险因素的年轻人，其脱水和长时间下肢固定史加上脑血管病发作是在性交时（可引起胸内压升高和一过性右向左分流）发生的，提示为反常性栓子引起。我也曾经遇到过类似的情况，其卒中在排便时发生，后者同样可引起胸内压升高。病例5有2次类似发作史，也提示可能为固定血管病变，这个病例为小血管病变。鉴于其有严重的右侧肢体无力而缺乏感觉障碍和语言困难，详细的临床检查对明确诊断起了重要作用，提示为单纯运动性轻偏瘫，常常与腔隙性梗死有关。,在每一个病例的诊断过程中，通过对病史的详细思考都能帮助检查者明确可能的发病机制。这也有助于指导检查，然后证实病变的解剖部位。在这些病例中，作为一种决定性危险因素，心血管病的存在与否（如病例4）对于诊断非常重要。,最后，Caplan谈到对于怀疑患有脑血管病的患者，医生倾向于最先行CT扫描检查，其原因是CT扫描比MRI更易得到且花费较少。对那些缺乏足够病史而住入急诊科的患者，进行CT扫描的好处是肯定的，不仅可以快速完成，而且能够判断有无脑实质出血、蛛网膜下腔出血和颅底损伤。但如果当速度不是一个问题时，MRI结合MRA扫描的益处远超过CT扫描花费低的优点。MRI可提供更高分辨率的病变解剖学特征，有助于将脑血管病与肿瘤或酷似脑血管病的其他病变区别开来。,另外，由于分辨率更高，MRI可显示出脑内其他部位较小的亚临床病变，后者通常提示栓塞的可能性。在检查后颅窝和颞叶病变方面，MRI也明显优于CT扫描。最后，MRA在提供颈部血管、颅内脑底血管和其脑实质分支以及脑静脉结构的详细影像学细节的能力方面，都远远超过常规CT扫描。,