造影剂肾损害ppt课件

造影剂肾损害 学习目标 1 了解RCIN的发病机制和病理表现 2 熟悉引起RCIN发病的危险因素 3 掌握RCIN的临床表现和防治对策 2 Diagram 3 CycleDiagram 4 Diagram 5 Diagram 6 造影剂肾病现状及新认识 随着现代医学的进展 影像诊断和介入治疗取得了长足发展 造影剂肾病 Radiocontrast inducednephropathy RCIN 的发病率呈上升趋势 所谓CIN是指排除其他肾脏损害因素后 使用造影剂后2 3天发生的急性肾功能损害 目前本病诊断标准尚不统一 通常认为血清肌酐 Scr 水平比造影前升高25 50 或Scr升高0 5 1mg dl 44 2 88 4umol L 便可诊断RCIN RCIN的发病率报告不一 从0 58 不等 目前为住院病人急性肾衰竭的第三位致病因素 7 造影剂肾病定义及其发病率 根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会 ESUR 对比剂指南 造影剂肾病指应用造影剂后新发生的 未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重 血肌酐 SCr 升高I 25 或者绝对值升高I 0 5mg dL 一般在用造影剂后24 48小时发生 5 7天后SCr达到高峰 7 1O天内可恢复正常 其发生率在普通人群中不足1 但在进行CT检查的肾功能损害患者中造影剂肾病的发生率可高达2I 在肾功能不全行PCI治疗的患者中 造影剂肾病的发生率约11 37 既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影剂肾病的发生率高达50 8 发病机制 造影剂肾损害与有机碘的直接肾毒性 过敏体质及造影时失水状态和肾功能状况均有关 碘过敏者可发生血管炎 碘引起尿中尿酸增多导致尿酸结晶阻塞 有机碘直接肾细胞毒性引起急性肾小管坏死 肾小管上皮细胞空泡样变 肾间质水肿并有细胞浸润 肾小球细胞变性和毛细血管闭塞 以及肾血管收缩和红细胞沉积 聚集 阻碍血液的顺利流通而引起肾缺血损害 9 一 发病机制 目前认为本病发病机制相当复杂 是多因素共同作用的结果 一 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧与血管收缩因子 包括肾素 血管紧张素 醛固酮系统 内皮素 腺苷 钙离子等 和舒张因子 一氧化氮和前列腺素等 比例失调有关 之初诱发肾血管一过性舒张 而后很快进入强烈持续收缩 肾脏缺血 缺氧 损伤肾小管 肾髓质对缺氧最敏感 所以损伤最重 10 二 肾小管因素1 造影剂毒性作用包括氧自由基的损伤 2 肾小管阻塞主要为造影剂引起尿酸盐或Tamm Horsfall蛋白分泌增多引起 3 肾小管上皮细胞凋亡 凋亡细胞通常不引起周围组织的炎症反应 并使再生时所需的组织构架得以保存 这与造影剂所致急性肾衰竭的可逆性相关 4 小管液粘滞度增加 造影剂可显著增加小管液的粘滞度 进而增加其流动阻力 相应肾间质压力显著增加 进一步引起肾髓质血流量减少和肾小球滤过率 GFR 下降 11 二 危险因素 肾功能不全 糖尿病 造影剂用量以及年龄 合并其他疾病等因素是造成RCIN发病的危险因素 已知RCIN发病的危险因素如下 一 肾功能不全肾功能不全是发生RCIN的最危险因素 肾功能不全时肾脏代偿能力下降 易致成RCIN 其发病率随Scr水平上升而上升 Scr水平为106 1 256 4umol L时 RCIN的发病率为4 20 有研究表明当患者GFR计算小于60ml min 1 73m2时 RCIN发病率显著上升 二 糖尿病糖尿病伴肾功能不全患者RCIN发病率有显著上升 可能与糖尿病患者容易合并血管病变有关 糖尿病患者Scr处于132 6 601 1umol L时 RCIN发病率为8 92 糖尿病不伴肾功能异常是否为RCIN危险因素 认识并未统一 12 三 造影剂用量尽管当前已常选用毒性较小的造影剂 但很多研究表明造影剂用量仍是引起RCIN的独立危险因素 目前认为造影剂的用量小于70ml可以有效降低RCIN发病风险 四 其他因素其它危险因素还包括 高龄 大于75岁 低血压 血容量不足 充血性心力衰竭 心功能 级 急性心肌梗死 肝硬化 应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗炎药 使用主动脉内球囊反搏 IABP 及贫血等 但并没有明确证据说明它们是RCIN的独立危险因素 有研究表明 不伴危险因素时RCIN的发病率仅为3 而伴随危险因素达4个时 其发病率即可达100 13 1 危险因素 1 原有肾功能不全 2 伴有肾功能不全的糖尿病 有糖尿病病史10年以上 年龄超过50岁 有心血管并发症及肾功能不全者危险性大 3 充血性心力衰竭 心功能 级的充血性心力衰竭者为明显危险因素 由于造影剂可使肾血管收缩 肾血流量减少 增加了充血性心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性 4 肾病综合征 14 5 肝硬化伴肾功能损害 6 血容量减少或脱水 狗的实验研究中发现 在脱水状态下 造影剂可引起肾内血管显著收缩 7 多发性骨髓瘤 静脉内注射造影剂可引起急性肾衰 曾一度认为多发性骨髓瘤者静脉内注射造影剂为反指征 但在一组回顾性多发性骨髓瘤接受造影剂后的观察中发现CAN发生率仅为0 6 1 25 因此临床若需要 仔细监测 补充容量后仍可进行 8 同时应用其他的肾毒性药物 15 9 短期内接受多种放射性造影剂者 10 造影剂的剂量 剂量越大 肾损害增加 当剂量 30ml时 造影时平均血压小于13 3kPa 100mmHg 则危险性增加 11 高血钙 16 2 可能的危险因素 1 年龄 由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低 GFR随年龄而下降 CAN发生率高 2 无肾功能损害的糖尿病患者 3 贫血 4 蛋白尿 不伴有肾病综合征 5 肝功能异常 6 高尿酸血症 7 男性患者 8 高血压 9 接受肾移植者 17 三 临床表现 RCIN多表现为非少尿型急性肾衰竭 Scr通常于造影后24 48h升高 其峰值出现在3 5d 7 10d后恢复到原水平 部分病人可在造影后呈现一过性尿检异常 轻度蛋白尿 颗粒及肾小管上皮细胞管型等 尿酶升高 尿钠排泄增加 出现肾性尿糖 尿渗透压下降等 故在造影后2 5d忽略检查尿及肾功能时 则易造成本病漏诊 多数患者肾损害可逐渐自行恢复 部分患者需短暂维持透析 其中约25 30 患者可留有肾功能损害后遗症 约10 的患者需长期透析治疗 18 临床分类 19 四 病理表现 RCIN的基本病理变化是急性肾小管坏死 肾小管上皮细胞严重颗粒和空泡变性 进而崩解脱落 细胞碎屑淤积肾小管腔 位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重 肾间质弥漫水肿 肾小球常无明显病变 20 五 防治对策 一 水化 水化是使用最早 目前被广泛接受的有效减少RCIN发生率的方法 目前普遍采用的是在造影前后给予氯化钠注射液滴注 并各维持12h 水化是使用最早 目前被广泛接受的有效减少RCIN发生率的方法 水化可以增加尿量 防止肾小管内结晶形成 而造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用 但在高危病人 此方法并不能完全避免RCIN的发生 有研究表明约11 的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病 目前普遍采用的补液方法是 使用0 45 氯化钠注射液分别于造影前后以1 0 1 5ml kg 1 h 1的滴速各维持12h 并保持尿量75 125ml h 1 对左心功能不全的患者 尤其要注意补液量及尿量 以防加重心衰 有人给患者术前口服补液 术前30 60min 饮用1000ml水 造影后予6h静脉补液 0 45 氯化钠 300ml h 取得与上述方案一样良好效果 并减少了输液时间 此方案可用于非住院病人 近来 有证据表明 使用等渗盐水 0 9 氯化钠 的水化效果优于使用半渗盐水 0 45 氯化钠 一项包括1620名患者的研究发现等渗盐水组RCIN发生率显著下降 等渗 21 0 7 半渗2 P 0 04 且等渗盐水对糖尿病患者 等渗0 半渗5 5 P 0 01 和造影剂用量超过250ml的患者 等渗0 半渗3 P 0 01 明确有效 其可能与增强了扩容和更能抑制肾素 血管紧张素系统有关 尚有研究发现 与使用氯化钠水化相比 使用碳酸氢钠可以使RCIN的发病率由13 6 降至1 7 其配方为 150mEq碳酸氢钠加入5 葡萄糖注射液1L中 碳酸氢钠浓度为130mEq L 1 于造影前1小时予此液体3 5ml kg 1 术后予1 2ml kg 1 h 1维持6小时 作者对存在心功能不全或其它容量负荷过重情况的患者采用另一方案 浓度50mEq 50ml的碳酸氢钠以0 6ml kg 1计算 于术前10 20分钟输注完毕 术后方案不变 目前关于碳酸氢钠的研究较少 有待进一步深入观察 22 二 撤除肾毒性药物 部分药物可使发生RCIN的危险性增加 建议造影前停用此类药物 1 非甾体类消炎药 NSAIDs 包括COX 2受体抑制剂 可引起急性肾衰竭和慢性肾损伤 镇痛剂肾病 其抑制舒血管物质前列腺素的产生 2 双嘧达莫 其可以提高腺苷水平进而增强CM对肾脏血流动力学影响 3 他克莫司和环孢素A 可通过氧自由基引起肾髓质损伤 但本类药物通常难以停药 可考虑调整药物剂及造影剂用量 4 氨基糖甙类 可引起肾间质及髓质损伤 5 万古霉素 因G 菌感染而使用广泛 本身有肾毒性 和多种药物同时使用毒性加剧 6 两性霉素B 几乎使用本药物的患者均出现不同程度肾损害 其毒性表现肾缩血管作用及远端小管上皮细胞损伤 7 二甲双胍 据报道可引起2型糖尿病患者乳酸酸中毒和急性肾衰竭 使用应小心 23 三 造影剂的选择 不同类型的造影剂其肾毒性也不同 理论上认为非离子型 低渗及等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性 另外 减少造影剂的用量可以降低RCIN的发生率 不同的给药方式RCIN发病率也不同 静脉给药发病率较低 减少造影剂的用量可以降低RCIN的发生率 有作者认为造影剂用量与RCIN发病率之间并不存在线性关系 而是一种阈值关系 提出造影剂用量的计算公式 5ml 体重 kg Scr mg dl 最大用量不得超过300ml 另外尚需避免短时间内反复造影 24 四 预防性透析和血液滤过 血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂 然而相关试验并没有发现预防性透析可以减少RCIN的发生 因而 除非存在容量负荷过重 并不推荐预防透析治疗 最新试验提供了令人鼓舞的结论 一项包括114名进行冠状动脉造影术的严重肾功能不全患者 平均Ccr26ml min 1 的研究 治疗组给予血液滤过 置换速度1000ml kg 1 无脱水 对照组予0 9 氯化钠 1ml kg 1h 1 水化 发现血液滤过组RCIN发生率显著降低 治疗组5 对照组50 P 0 01 院内死亡率分别为2 和14 p 0 015 一年死亡率为10 和30 P 0 01 其效果推测与其加速造影剂的清除 变相的大容量水化 稳定的血流动力学以及置换液中碳酸氢钠低的碱化作用有关 25 五 药物干预 大量药物对RCIN的预防作用被研究 但结果令人失望 部分药物甚至可能加重RCIN 目前可能有效的药物包括 N 乙酰半胱氨酸和抗坏血酸 1 N 乙酰半胱氨酸 N acetylcysteine NAC NAC预防RCIN的作用近年来受到重视 机制可能如下 1 NAC有直接抗氧化作用 其含巯基 SH 可灭活ROS 2 NAC可促进谷光甘肽的合成 通过后者间接发挥抗氧化作用 3 NAC通过NO和S 亚硝基硫醇引起的血管舒张作用 有研究对83名慢性肾功能不全患者 Scr 2 4 1 3mg dl 给予NAC 600mgP O Q12H术前一天及术日 加0 45 氯化钠 1ml kg 1 h 1 对照组单独给予0 45 氯化钠 用碘普罗胺75ml行造影术 RCIN发病率为2 对照组为21 但应考虑到本试验所使用造影剂量小于一般冠状动脉造影术用量 还有研究对80名冠状动脉造影患者则采用了NAC静脉给药方式 NAC150mg kg 1 0 9 氯化钠500ml 术后30分钟给药完毕 RCIN发病率为5 对照组为21 但也有相当多试验得出相反结论 近3年来 共有13项相关研究 其中5项支持NAC的肾脏保护作用 而另8项得出相反结论 但是 最新研究似乎提示NAC的预防效果与剂量相关 RAPPID试验中 NAC冠脉造影术前静脉予150mg kg 1 术后50mg kg 1维持4小时 70kg患者NAC累计量14000mg 而原方案为2400mg 与水化对照组相比 RCIN发病率分别为5 和21 P 0 045 另一试验 比较了NAC1200mg和600mg分别每日2次口服给药的预防效果 RCIN的发病率为3 5 和11 P 0 038 26 陈年大蒜提取物中含S 烯丙半胱氨酸 结构与NAC相似 有作者发现在非糖尿病患 治疗组予收割不少于12个月大蒜 冠造术前1周和术后3天每日口服15g 对照组予0 9 氯化钠水化 大蒜组Scr基线80 2 16umol L 术后2 5天Scr水平分别为80 3 16 5和81 6 16 3umol L 对照组中相应值分别为 84 2 17 6umol L 96 8 16 4和105 1 15 4umol L 治疗组Scr上升水平明显下降P 0 001 2 抗坏血酸抗坏血酸具有抗氧化作用 最新一项试验包括231名进行冠状动脉造影术的患者 Scr 106 1umol L 治疗组于术前至少2小时给予3g抗坏血酸 并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸 包括对照组在内的所有病人均于入组开始以50 125ml h 1静脉予0 9 氯化钠直至术后6小时 RCIN的发生率在抗坏血酸组为9 而对照组 水化 为20 3 其他药物相关研究表明多巴胺 利尿剂 甘露醇 呋塞米 钙离子拮抗剂对RCIN无明确预防作用 甚至会加重肾损害 非诺多泮 Fenoldopam 是高度选择性的多巴胺受体DA 1激动剂 理论上改善肾脏血流动力学 但大量研究未发现其对RCIN预防作用加之其代价较高 故不推荐使用 腺苷受体抑制剂 8 cyclopentyl 1 3 dipropylxanthine DPCPX KW 3902 内皮素受体抑制剂 BMS 182874 于体外试验发现RCIN预防作用 但缺乏进一步体内试验 前列腺素E1 PGE1 L 精氨酸 心钠素 ANP 等缺乏更完善的循证医学研究 27 学习 病例摘要男性 77岁 主因 活动后胸闷 伴左肩背部不适6小时 入院 既往 2型糖尿病12年 血糖控制不佳 目前使用胰岛素治疗 慢性肾功能不全 糖尿病肾病1年 高血压病5年 血压控制于130 145 80 90mmHg 平时服用福辛普利100mgQD 入院查体 BP110 70mmHg 半卧位 神清语利 双肺呼吸音粗 双肺底可闻及湿啰音 HR104次 分 律不齐 可闻及早搏 心音低钝 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音4次 分 双下肢中度可凹性浮肿 28 辅助检查 Hb92g L 尿常规尿蛋白3 0g L Alb30g L BUN9mmol L SCr171umol L AST46u L CK378u L CK MB51u L TNI0 5ng ml 心电图V1 V6 ST段弓背向上抬高 患者入院后紧急行PTCA 支架术 术后3天 发现患者肾功能 Urea13 3mmol L SCr259 2umol L 禁水12小时尿渗透压456mOsm kgH2O 29 1 从患者术后的表现可初步判断患者为 A 造影剂肾病B 急性肾小球肾炎 30 A 造影剂肾病造影剂肾病为住院病人发生急性肾衰竭的第三位致病因素 增加了败血症 出血 呼吸衰竭等严重并发症的发生率 延长了住院时间和医疗费用 增加了患者的死亡率 造影剂肾病一旦发生 目前缺乏有效手段治疗 故目前本领域的重点在于如何预防其发生 31 B 急性肾小球肾炎患者入院后紧急行PTCA 支架术 术后3天 发现患者肾功能 Urea13 3mmol L SCr259 2umol L 禁水12小时尿渗透压456mOsm kgH2O 可初步判断患者肾损害与使用造影剂有关 32 2 本患者诊断造影剂肾病的依据是 A 尿蛋白3 0g LB Scr由术前171umol L上升至术后259 2umol L 34 A 尿蛋白3 0g L造影剂肾病的临床表现不以蛋白尿为主 且通常为轻度蛋白尿 蛋白尿不是造影剂肾病的诊断依据 35 3 本患者造影剂肾病的易患因素是 A 高血压病B 糖尿病肾病 36 B 糖尿病肾病糖尿病伴肾功能不全患者CIN发病率有显著上升 可能与糖尿病患者容易合并血管病变有关 糖尿病患者Scr处于132 6 601 1umol L时 CIN发病率为8 92 糖尿病不伴肾功能异常是否为CIN危险因素 目前认识并未统一 37 A 高血压病高血压病非造影剂肾病的易患因素 造影剂肾病的危险因素包括肾功能不全 糖尿病 造影剂用量 高龄 大于75岁 低血压 血容量不足 充血性心力衰竭 心功能 级 急性心肌梗死 肝硬化 应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗炎药 使用主动脉内球囊反搏 IABP 及贫血等 38 4 为预防本患者发生造影剂肾病可以采取何种措施 A 水化B 减少造影剂用量 39 A 水化水化是使用最早 目前被广泛接受的能有效减少CIN发病的方法 水化可以增加尿量 防止造影剂诱发的肾小管阻塞 且造影后补液可预防造影剂渗透性利尿引起脱水 但在高危病人 此方法并不能完全避免CIN发生 有研究表明约11 的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病 40 B 减少造影剂用量减少造影剂的用量可以降低CIN的发生率 有作者认为造影剂用量与CIN发病率之间并不存在线性关系 而是一种阈值关系 造影剂用量的计算公式如下 5ml 体重 kg Scr mg dl 最大用量不得超过300ml 另外尚需避免短时间内反复使用造影剂 41 5 对预防CIN水化的认识正确的是 A 水化可以完全预防造影剂肾病的发生B 目前的水化方案中包括半渗盐水 等渗盐水 碳酸氢钠 42 B 目前的水化方案中包括半渗盐水 等渗盐水 碳酸氢钠目前普遍采用的补液方法是 使用0 45 氯化钠注射液分别于造影前后以1 0 1 5ml kg 1 h 1的滴速各维持12h 并保持尿量75 125ml h 1 对左心功能不全的患者 需要注意补液量及尿量 以防加重心力衰竭 有人给患者术前口服补液 术前30 60min 饮用1000ml水 造影后予6h静脉补液 0 45 氯化钠 300ml h 1 取得与上述方案一样良好效果 并减少了输液时间 此方案可用于非住院病人 近来 有证据表明 使用等渗盐水 0 9 氯化钠 的水化效果优于使用半渗盐水 0 45 氯化钠 一项包括1620名患者的研究发现使用等渗盐水CIN发病率显著下降 等渗盐水组0 7 半渗盐水组2 P 0 04 而且 等渗盐水对糖尿病患者和造影剂用量超过250ml的患者效果更明显 前者CIN发病率等渗盐水组0 半渗盐水组5 5 P 0 01 后者等渗盐水组0 半渗盐水组3 P 0 01 43 尚有研究发现 与使用氯化钠水化相比 使用碳酸氢钠可以使CIN的发病率由13 6 降至1 7 其配方为 150mEq碳酸氢钠加入5 葡萄糖注射液1L中 碳酸氢钠浓度为130mEq L 1 静脉滴注 造影前1h开始滴注 滴速3 5ml kg 1 术后继续滴注6h 滴速1 2ml kg 1 h 1 对存在心功能不全或容量负荷过重的患者采用修改方案 浓度50mEq 50ml的碳酸氢钠以0 6ml kg 1计算 于术前10 20min滴注完毕 术后滴注方案不变 44 A 水化可以完全预防造影剂肾病的发生水化并不能完全避免CIN发生 有研究表明约11 的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病 45 6 为预防CIN 造影剂可选择 A 离子型 高渗造影剂B 非离子型 等渗造影剂 46 B 非离子型 等渗造影剂非离子型造影剂为水溶性非盐类造影剂 不会解离为离子状态 渗透压较低 肾毒性小 低渗造影剂和等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性 47 A 离子型 高渗造影剂离子型造影剂含碘原子 起显影作用 而电离出的阳离子有肾毒性 成像质量与肾毒性之间的关系取决于碘原子与阳离子之间的比率 一半而言阳离子越少 肾毒性越低 成像质量越好 同时研究发现 高危人群使用低渗造影剂时 CIN发病率明显低于使用高渗造影剂者 48 7 为预防CIN 可选择的药物是 A 非甾体类消炎药B NAC和抗坏血酸 49 B NAC和抗坏血酸目前认为可能有效的药物主要为N 乙酰半胱氨酸和抗坏血酸 一 N 乙酰半胱氨酸 N acetylcysteine NAC NAC含巯基 SH 可灭活活性氧 ROS 直接发挥抗氧化作用 NAC可促进谷光甘肽合成 通过后者间接发挥抗氧化作用 NAC可通过一氧化氮和S 亚硝基硫醇发挥血管舒张作用 二 抗坏血酸 此药具有抗氧化作用 最新一项试验对231名行冠状动脉造影术的患者 Scr 106 1umol L 进行了研究 治疗组于术前2h给予抗坏血酸3g 术后当晚及次日晨再各2g 口服 并按50 125ml h 1速度静脉滴注0 9 氯化钠 直至术后6h 对照组仅静脉滴注0 9 氯化钠 CIN发生率在抗坏血酸治疗组为9 而对照组为20 P 0 02 50 A 非甾体类消炎药非甾体类消炎药 包括COX 2受体抑制剂 可抑制舒血管物质前列腺素的产生 引起急性肾衰竭和慢性肾损伤 镇痛剂肾病 51 8 为预防CIN进行血液净化治疗 可选择的方法是 A 腹膜透析B 血液滤过 52 B 血液滤过血液滤过可预防CIN的机理是血液滤过起到变相大容量水化作用 加速造影剂清除 稳定肾脏血流动力学 并且置换液中碳酸氢钠有碱化作用 53 A 腹膜透析血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂 然而相关试验并没有发现预防性透析可以减少CIN的发生 因而 除非存在容量负荷过重 并不推荐预防透析治疗 54 点评 随着影像学和介入技术的发展 造影剂肾病作为住院患者急性肾衰竭的第三位致病因素值得注意 所谓造影剂肾病是指排除其他肾脏损害因素后 使用造影剂后2 3d发生的急性肾损害 血清肌酐水平比造影前升高25 50 或Scr升高44 2 88 4umol L便可诊断 已有肾功能不全 糖尿病等因素的患者易患本病 造影术前应充分评价患者发病的危险因素 术后2 5天应密切监测患者肾功能变化 选择非离子型等渗造影剂相对安全 并尽量减少造影剂的用量 本病一旦发生缺乏有效治疗手段 故应注意预防 目前广泛接受的预防方式是水化 可能有效的方式是血液滤过 使用N 乙酰半胱氨酸和抗坏血酸 55 总结和建议肾功能正常 没有公认的造影剂诱发肾病危险因素的病人 在血管造影前不需要进行常规检查或预防性干预治疗 对肾功能有可能降低的病人 我们推荐测量血清肌酐水平 评估肾小球滤过率 如果肾小球滤过率 50ml min 1 73m2 特别是同时有其他危险因素时 应当考虑使用备选的影像学方法 如果认为必须输注造影剂 则应当使用最小必需量的低渗性造影剂 并且在使用造影剂后24 48小时重复测量血清肌酸酐水平 56 如何减少造影剂引起的肾损害 识别高危人群 有以下情况的患者应重视 已有肾功能不全 糖尿病 血管疾病 高龄 70岁以上患者 射血分数降低 有效血容量不足 脱水 充血性心衰 肾病综合征 肝硬化 同时使用肾毒性药物 例如非甾体抗炎药物 57 造影剂肾病 预后预防 预后停用造影剂后多数患者病变是可逆的 若能及时对症治疗 预后尚好 部分临床综合征可自发缓解 但如未能及时确定并停药 治疗不及时则肾功能可持续恶化 可产生急性肾小管坏死 58 综上所述 RCIN主要以预防为主 其措施 1 应全面评价患者发病的危险因素 2 术前停用潜在肾损害药物 3 以适当方案充分水化 4 选用非离子低渗或等渗造影剂 尤其RCIN高危病人 并尽量减少造影剂用量 5 术后对高危病人如条件许可可行血液滤过 6 药物干预上尽管还不成熟 但可考虑选用抗坏血酸或大剂量NAC与水化同时进行 7 并于造影后2 5天动态观察肾功能以免漏诊 现阶段尽管采取相应措施 但RCIN的发生并不能完全杜绝 随着相关研究的深入 我们相信一定会有更行之有效的方法产生 59 ThankYou