原发性肝癌ppt课件

原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver 1 原发性肝癌 Primarycarcinomaoftheliver 是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 可以发生在何年龄 40 49岁为最多 男女之比2 5 1 全世界每年新发肝癌约45 在我国大陆 2 流行病学 世界 东南亚及非洲撒哈拉地区为高欧美 大洋洲为低发区 中国 沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其它地区 广西扶绥 江苏启东等为高发区 肝癌年死亡率可达40 100000以上男女比 高发区3 4 1 低发区1 2 1 年龄 高发区 40 49岁最高 低发区 多见于老年 3 值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势 每年约有25万人死于此病 其中约45 发生在中国 这可能与肝炎病毒感染有关 近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展 亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多 上海医科大学中山医院资料 小肝癌手术切除后5年生存率达69 4 在世界上处于领先地位 亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变 也促进了治疗上的重大进展 4 病因及发病机理 原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定 多认为与多种因素综合作用有关 近年来研究着重于乙型 丙型肝炎病毒 黄曲霉毒素及其它化学致癌物质 5 病因与发病机制 一 病毒性肝炎1 1 3有慢性肝炎史 2 流行病学调查 肝癌高发区人群的HbsAg高于低发区 3 肝癌患者血清HbsAg及其他乙肝标志物阳性率达90 4 免疫组化法显示 HBV DNA可整合到宿主肝细胞DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达 5 丙肝 肝癌中5 8 患者抗HCV阳性 6 HBV和HCV与PHC的关系 HBVPHC病人 肝炎病毒标志阳性 90 对照5 30 有慢性肝炎肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高6 50倍我国肝癌病人中单纯整合型HBV DNA占51 1 HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关 HCV我国 HCC中5 8 HCV阳性 0 2 日本 HCV与HCC的关系更为密切HCC中很多病人为HCV HBV感染 7 二 肝硬化肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50 90 合并有肝硬化 多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49 9 特别是大结节型肝硬化占73 3 国际上公认的公式HBV0rHCV 肝硬化 肝癌 病因与发病机制 8 三 黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠 鸭 豚鼠等动物有强烈的致癌作用 动物实验证明 黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物 流行病学调查发现在一些肝癌高发地区 粮油 食品 如玉米 麦 大豆花生等 受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重 而在低发区较少见 这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素 病因与发病机制 9 四 饮用水污染池溏中生长的蓝绿藻类毒素污染水源地面水被有机致癌物污染 如六氯苯 苯并芘 多氯联苯 氯仿等 病因与发病机制 10 五 其他 化学致癌物 1 化学物质 如亚硝胺类 氮芥类 有机氯农药等 在某些肝癌高发区的土壤及水源中 发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高 而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺 这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究 2 寄生虫 华支睾吸虫感染 刺激胆管上皮增生 导致原发性胆管细胞癌 但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染 故可能还有其它原因 血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生 因此很少引起肝癌 病因与发病机制 11 病理 一 分型 12 一 大体形态分型 1 块状型 D 5cm 巨块 10cm 可呈单个 多个或融合成块 圆形 质硬 呈膨胀性生长 癌块周围的肝组织常被挤压 形成假包膜 此型易液化 坏死及出血 故常出现肝破裂 腹腔内出血等并发症 13 2 结节型 较多见 D 5cm 有大小和数目不等的癌结节 结节多在肝右叶 与周围肝组织的分界不如巨块型清楚 常伴有肝硬化 当癌结节的直径或两个癌结节直径之和 3厘米时称小肝癌 其特点为癌块体积小 边界清楚 呈膨胀性生长 有包膜 切面呈分叶状结构 生长相对缓慢 14 孤立的癌结节D 3cm 15 3 弥漫性 最少见有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝 肝脏肿大不显著 甚至反可缩小 患者往往因肝功能衰竭而死亡 16 巨块型肝癌 小肝癌 17 18 二 细胞分型 1 肝细胞型 HCC 由肝细胞发展而来 约占90 细胞呈多角型或圆形 排列成巢 有丰富的血窦而无间质 2 胆管细胞型 CCC 由胆管细胞发展而来 癌细胞呈立方型或柱状 纤维组织多血窦少 3 混合型 呈过度形态 既不像肝细胞又不完全像胆管细胞 19 肝细胞癌 20 一 转移途径 一 血行转移 肝内 经门静脉转移 引起多发性转移灶和门静脉高压 肝外 占50 肺 肾上腺 骨 肾 脑 二 淋巴结转移 肝门淋巴结转移最多见 三 种植转移 血性胸腹水 21 临床表现 肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿 但一旦出现症状 则发展很快 过去认为其自然病程约为2 6月 故有 癌王 之称 现认为其自然病程约为24个月 近年来经甲胎蛋白普查 早期发现的病例可无任何临床症状和体征 称为亚临床肝癌 22 起病隐匿 一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌 无任何症状和体征 经AFP普查发现 自然病程 过去认为3 6月现在认为至少24个月AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡10月8月4月2月 23 临床表现 按肝癌的发展可分为 亚临床前期 指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前 患者无症状与体征 临床难以发现 平均约10个月左右 从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期 患者仍无症状与体征 瘤体约3 5厘米 诊断仍较困难 多属AFP普查发现 此期平均为8个月左右 一旦出现肝癌临床表现 已至中期 此时 病情发展很快 不久可出现黄疸 腹水 肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现 中 晚期共约6个月左右 肝癌发展至晚期时 瘤体直径已达10厘米左右 难以治愈 24 临床表现 中晚期的临床表现一 肝区疼痛 多呈持续性胀痛或钝痛 肝痛 肿瘤快速生长 或肝包膜被牵拉侵犯膈肌 牵涉右肩痛向后生长 右腰痛肝结节破裂坏死 剧痛和腹膜刺激征 大出血 昏厥休克 25 二 肝肿大 肝呈进行性增大 质地坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节或巨块 边缘钝而不整齐 有压痛 上腹部呈局部隆起或饱满 膈抬高 三 黄疸 晚期出现1 肝细胞损坏2 癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管3 癌组织和血块脱落引起胆道梗阻 26 四 肝硬化征象 门脉高压 脾大 腹水 侧支循环形成腹水很快增多 漏出性或血性腹水五 恶性肿瘤全身表现进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力六 伴癌综合征自发性低血糖红细胞增多症七 转移灶症状 肺 骨 胸腔 脑 27 临床分期 I期 无症状和体征 亚临床期 II期 介于I期与III期之间III期 有黄疸 腹水 远处转移或恶病质之一者 28 并发症 1 肝性脑病 占死因1 3 2 上消化道出血 占死因15 原因有血管破裂 食道 胃底静脉曲张破裂 小肠静脉曲张破裂 胃肠道黏膜糜烂 凝血功能障碍 3 继发感染 如肺炎 败血症 肠道感染等4 肝癌结节破裂 占死因10 29 实验室及其它检查Laboratorytestsandinvestigations 30 实验室检查和其他检查一 肿瘤标志物的检测 一 一 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 广泛用于普查 早于症状出现8 11月 诊断 疗效判断 预测复发 阳性率70 90 检测方法 放射免疫法 单克隆抗体酶免疫快速法 正常值 500 g L持续四周AFP由低浓度逐渐升高不降AFP在200 g L以上 持续8周 31 肿瘤标志物的检测 二 二 谷氨酰转移酶同工酶 GGT2 在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90 特异性达97 1 三 异常凝血酶原 APT 肝癌细胞自身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶的功能 250 g L为阳性 阳性率67 对亚临床性肝癌有早期诊断价值 四 血清岩藻糖苷酶AFU 110nKat L考虑为肝癌 对AFP阴性或小肝癌有诊断价值 阳性率70 五 其他 酸性同工铁蛋白 AIF 醛缩酶或5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶V 32 二 超声显像 显示直径为2cm以上的肿瘤 对早期定位诊断三 CT 阳性率90 以上 直径2cm以上 结合肝动脉造影 CTA 可检出直径1cm以下的肿瘤 四 X线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影DSA五 放射性核素肝显像六 磁共振显像 MRI 七 肝穿刺活检八 剖腹探查 33 肝内多个结节 34 肝内多个结节 35 弥漫性肝癌 36 小肝癌 箭头 37 肝细胞癌 38 磁共振成像 MRI 示冠状 左 及轴位 右 显示肝右叶后下段直径1 5cm大小的局限性病变 经病理证实为原发性肝癌 39 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影 显示肝门水平肝动脉狭窄 箭头 40 41 诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis 42 诊断 依据 1 有肝病史的中年 男性2 不明原因的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大3 AFP测定加上述检查高危人群 肝炎史五年以上 HBV或HCV阳性 35岁以上AFP 500 g L持续4周AFP 200 g L 持续8周亚临床肝癌 AFP普查检出的早期病例 无任何症状或体征 43 鉴别诊断 一 继发性肝癌 肝外有原发肿瘤 AFP阴性 少数阳性 确诊关键是找到肝外原发癌的证据 44 二 肝硬化 两者可同时存在 反复检测AFP 密切观察病情 可以正确诊断 三 活动性肝炎 急 慢性肝炎 肝硬化活动期 动态观察AFP和ALT 如果AFP和ALT平行或同步升高 或ALT高出正常数倍 提示活动性肝病 如果二者曲线分离 即AFP升高而ALT正常或降低 则多考虑原发性肝癌 四 临近肝区的肝外肿瘤胃 肾 肾上腺 胰腺等 AFP阴性 45 五 肝脓肿明显炎症表现 肝大而表面光滑 触痛 右上腹肌紧张 白细胞上升 46 肝非癌性占位性病变肝血管瘤 多囊肝 包虫病 47 治疗Treatment 48 治疗 一 手术治疗适应症 1 诊断明确2 肝功能代偿良好3 心肺功能良好巨大无法切除肝癌经综合缩小切除 称为肝癌的二期切除二 局部治疗 经导管肝动脉栓塞术 局部化疗栓塞术 C 肝血流阻断术 肝动脉结扎或门静脉分支结扎 49 2 经皮穿刺乙醇注射疗法 PEI 3 射频 高温物理方法4 微波 热凝固效应液氮冷冻 196 氩氦刀冷冻技术 是一种只在刀尖冷冻而刀柄保持常温 唯一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器 刀尖温度可在数秒钟内降到 180 借助氦气又可使温度升至 20 45 激光治疗高功率激光 50 二 放射治疗60Co 直线加速器40Gy 4000rad 肝动脉内注射Y 90微球 131I 碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗三 化学抗肿瘤药物治疗CDDP方案 环磷酰胺 顺铂 阿霉素 地米 肝动脉栓塞化疗 TAE 4 6周重复一次2 5次 51 四 中医治疗五 生物免疫治疗肝癌克隆起源 复发和转移的癌基因 肝癌的分化诱导 特异主动和被动免疫等 靶向治疗药物 单克隆抗体 络氨酸激酶抑制剂 六 综合治疗七 并发症治疗 52 预后 预后评估 较好1 瘤体小于5cm2 肿瘤包膜完整 无癌栓形成3 机体免疫状态良好较差1 合并肝硬化或肝外转移2 发生消化道出血 肝癌破裂3 ALT显著升高 53 预防 积极防治 病毒性肝炎 肝硬化 戒酒等 54 谢谢 55