幽门螺杆菌的治疗现状与进展ppt课件

幽门螺杆菌的治疗现状与进展 XXXXXX消化内科XXXXXX教授 让员工随着胃三联飞起来赚钱的课件 1 本课件内容来自于湘雅医院消化科主任郭教授 其知识要点均来自于国内外最前沿的期刊杂志 主要内容 1 杀灭HP的重要性HP是在人胃中生存的惟一微生物种类 世界多半人口受到过幽门螺杆菌的感染 引起慢性胃炎 并导致胃溃疡和胃萎缩 严重者则发展为胃癌 慢性炎症 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴肠化 异型增生 胃癌 2 国际标准化HP检测技术 2007年庐山共识推荐 3 京都共识应当对所有感染HP的患者进行根除治疗 H pyloriinfectedindividualsshouldbeofferederadicationtherapy 4 国际共识及指南推荐三联疗法杀灭HP老胃三联 OST 枸橼酸铋钾 克拉霉素 替硝唑 B C T 新胃三联 NST 枸橼酸铋钾 雷贝拉唑 克拉霉素 B R C 金胃三联 GST 枸橼酸铋雷尼替丁 克拉霉素 阿莫 RBC C A 护胃三联 CST 枸橼酸铋雷尼替丁 田参氨基酸 维生素C RBC T C 本课件可用于员工培训让其系统学习HP的相关知识 明白胃三联的市场容量及具体用药 用于圆桌会议或上市推广会让客户接受最前沿最权威的检测方法和胃三联诊疗方案 用于客户答谢会及专家讲座通过系统讲解让客户成为胃三联的忠实用户 让员工随着胃三联飞起来赚钱的课件 幽门螺杆菌的治疗现状与进展 2 2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里 马歇尔和罗宾 沃伦 以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 幽门螺杆菌 H pylori的发现不仅使人们认识了许多与其相关的疾病 而且对这些疾病的治疗发生了划时代的变化 根除HP的治疗已广泛应用于许多疾病的治疗 3 内容 HP的耐药原因和现状 2 HP相关性疾病诊治前景和展望 4 HP感染流行病学及致病情况 根除HP共识意见及治疗策略 3 4 HP定植在世界一半人口的胃内 引起了一个广泛的疾病谱 无症状胃炎上消化道溃疡胃癌 5 1994年JARC 国际癌症研究机构 正式将HP感染列为 类 即肯定的 人类致癌因子 是目前唯一被列为致癌因子的原核生物性病原微生物 6 很多严重疾病与存在致病岛的HP菌株有关 空泡细胞毒素Cag致病岛尿素酶运动性铁的摄入应激反应 7 H pylori感染的全球情况 8 随着根除HP治疗的广泛开展 抗菌素耐药率逐年上升 以致HP根除率越来越低 流行病学特点 传染源 人 动物 Stages 4 Megraud报道 HP对甲硝唑耐药率是全球性的 发展中国家耐药率达50 80 发达国家9 12 口 口途径粪 口途径密切接触 传播方式 9 同一国家内部 不同民族有不同幽门螺杆菌感染率 流行病学特点 苏秉忠 HP根除治疗 10 年龄与性别分布 流行病学特点 Hp感染率随年龄分布的两种类型 年龄每增长一周岁 感染率平均增加1 2 苏秉忠 HP根除治疗 11 致病因子 TFSS Cag相关致病岛 VacA CagA及CagC CagD CagE CagL CagM等细胞毒素相关蛋白构成 型分泌系统酶类 尿素酶 粘蛋白酶 磷脂酶A2 C和脂肪酶其他毒素 内毒素 A毒素炎性介质 IL 8 PAF LTB4 IL 1 TNF ROS iNOS其它毒力因子 IceA RibA等胃酸和胃蛋白酶 KevinM Bourzac K G Helicobacterpylori hostcellinteractionsmediatedbytypeIVsecretion CellMicrobiol 2005 7 7 p 911 919 12 间接和其它致病因素 免疫损伤 易化定植 抗原模拟和诱导凋亡自由基相关损伤胃酸和胃蛋白酶胆汁 酒精协同作用遗传因素 BlandDA S G BeswickEJ SierraJC ReyesVE H pylorireceptorMHCclassIIcontributestothedynamicgastricepithelialapoptoticresponse WorldJGastroenterol 2006 12 33 p 5306 5310 ReadS H T ZwarTD GleesonPA VanDrielIR Preventionofautoimmunegastritisinmicerequiresextra thymicT celldeletionandsuppressionbyregulatoryTcells Gastroenterology 2007 133 2 p 547 558 13 尿素酶和VacA是H pylori主要致病因子 萧树东主编 江绍基胃肠病学 P358 尿素酶产氨引起细胞损伤1空泡细胞毒素 VacA 引起细胞空泡变性细胞毒素相关基因 cagA 诱导IL 8释放 产生中性粒细胞性炎症菌体细胞壁LewisX LewxisY抗原引起自身免疫反应1 14 Warren Marshall1983年 NoHP noulcer 无幽门螺杆菌无溃疡 2005年 NoHP NoGastricancer 无幽门螺杆菌无胃癌 15 至少两种基因型存在于某个人群中的单基因性状 基因多态性 单个核苷酸多态性 SNP 主要表现在染色体DNA中单个核苷酸的排列顺序的差异性 基因多态性决定了种族 个体之间的差异 来源于不同宿主的菌株基因组之间的变异 来源于同一宿主不同菌株基因组之间的变异 幽门螺杆菌遗传学多态性 16 不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异尿素酶毒素相关基因蛋白cagA 移行能力cag致病岛黏附因素IS605脂多糖 LPS 期相性易变基因iceA基因Hsp60 热休克蛋白60 空泡毒素 vacA 反应调节子 幽门螺杆菌相关基因的多态性 17 内容 HP的耐药原因和现状 2 HP相关性疾病诊治前景和展望 4 HP感染流行病学及致病情况 根除HP共识意见及治疗策略 3 18 什么是理想的HP根除率 理想的Hp根除率应 95 按感染性疾病的治疗要求 HP根除率 ITT 80 按Maastricht1 accordingtoMaastricht1 19 Graham等提出的评分表 GrahamDY Helicobacter2007 12 4 275 278 20 影响HP根除率的因素 遗传因素 药物代谢吸烟依从性 方案组合的复杂性 服药方便性药物副作用菌种耐药性 NimishVakil etal Gastroenterology2007 133 985 1001 21 幽门螺杆菌根除失败原因 依从性差胃内pH机体免疫 H pylori菌株 宿主因素 环境因素 耐药定植部位球形变 再感染 22 一 HP菌株因素 HP耐药性HP球形变HP基因型及毒力因子 S1 M1和S1 M2型菌株 多为cagA 较S2 M2型 多为cagA 对抗生素更敏感HP定植部位 定植于细胞内 胃底部 及胃窦与胃体交界区的Hp不容易被根除HP定植密度 形成对其有保护作用的生物被膜不同基因型HP菌株的混合感染 23 二 宿主因素 宿主基因型细胞色素P450 CYP 2C19基因多态性胃内pH阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH临床疾病DU患者Hp根除失败率非吸烟者不同菌株混合感染存在交叉耐药性口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱患者依从性性别及年龄 24 三 环境因素 生活环境和生活习惯家庭的聚集性经济状况卫生条件文化程度低居住拥挤水源不洁 25 HP根除治疗失败原因 滥用抗菌素 是根除失败最重要的因素 26 口腔中的HP 1989年Krajden成功地从胃炎病人牙菌斑中分离培养出Hp 流行病学的显示 Hp的传播途径是口 口和粪 口途径 口腔中HP是HP根除失败和复发的重要原因之一 1 KrajdenS etal JClinMicrobial 1989 31 1397 1398 2 CaveDR Gastroenterology 1997 113 S9 S14 27 HP根除失败原因防治策略 避免HP耐药菌株的产生寻找或探索根治HP的新药和新方法治疗规范化 提高临床医生对HP诊治水平 28 中国HP耐药相关的因素 抗菌素饲料添加抗菌素应用谱 畜间与人间 家庭抗菌素滥用临床抗菌素滥用临床其他抗菌治疗用抗幽门螺杆菌不规范用药规范的根除幽门螺杆菌治疗 张建中 2008 29 全国性HP耐药流行病学调查 这个研究涉及中国16个省市 20个中心由中华医学会全国Hp学组完成时间 2005 3 2007 12甲硝唑 73 3 50 100 克拉霉素 23 9 0 40 阿莫西林 2 7 ChineseH pyloristudygroupChineseJofGastroenterology 2007 12 525 530 average 30 全国HP耐流调研究其结果表明 HP根除方案以PPI AC组合疗效较好PU患者HP根除率高于慢性胃炎患者中国人HP菌株以CasA阳性菌株为主HP菌株 HP感染率存在明显地区差异HP根除失败主要原因为HP对抗菌素耐药 31 如何避免耐药 1 严格掌握HP根除的适应症治疗规范化 按照正规方案治疗强调联合用药 因单药治疗易增加其耐药性提高首次根除率 避免重复治疗而增加继发耐药 四联疗法 作为一线治疗实际上就是最好的 补救治疗 金胃三联 32 如何避免耐药 2 治疗之前先作药敏试验甲硝唑耐药率 40 改用对HP有效的新抗生素及新治疗方案 以提高对HP的根除率如呋喃唑酮及中成药 33 国内外共识意见 2005年欧洲Maastricht3和2007年庐山HP共识意见 四联疗法可以作为一线治疗 金胃三联 序贯疗法 PPI A x5d PPI C M x5d复合疗法不含铋剂的四联疗法 PPI 三种抗生素 X3 7d 没有经验 不推荐 高剂量二联疗法 PPI A 没有经验 不推荐 GrahamDY NatClinPractGastroenterolHepatol 2008 5 34 铋制剂在HP耐药株中的作用中医中药在HP感染治疗中的作用个体化治疗其他抗菌素 四环素 呋喃唑酮及喹诺酮类药物 35 HP根除治疗失败的原因小结 中国社区人群HP感染率依然很高 50 HP抗菌素耐药率逐年上升耐药是根除治疗失败的最重要原因其他社会因素也影响HP根除的成功率 36 内容 HP的耐药原因和现状 2 HP相关性疾病诊治前景和展望 4 HP感染流行病学及致病情况 根除HP共识意见及治疗策略 3 37 国外幽门螺杆菌感染处理共识意见 Masstricht III共识意见 2005 ACG幽门螺杆菌感染处理指南 2007 亚太地区关于幽门螺杆菌处理共识其他 38 美国胃肠病学会关于幽门螺杆菌感染处理的指南 AmJGastroenterol2007 102 1808 1825 39 MasstrichtIII共识中推荐 单一药物治疗 单一药物治疗 Singledrugtherapy RegularPPItripletherapy Levofloxacin basedPPItripletherapy 40 2007年庐山共识H pylori感染诊断标准 诊断标准中 不再推出2003年桐城共识中的 临床标准 和科研标准 按以下标准 快速尿素酶试验阳性 国际标准化HP检测技术 尿素呼气试验 13C或14C UBT 任一项阳性者单抗法检测粪便H pylori抗原阳性血清H pylori抗体阳性提示曾经感染 根除H pylori后 抗体滴度在5 6个月后降至正常 血清学H pylori抗体阳性提示曾经感染 从未治疗者可视为现症感染 41 国际标准化HP检测技术 1 患者用无菌牙签或牙垢勺刮取部分牙垢 放入检测溶液中并编号 2 检测溶液置4 环境避光放置10分钟 3 取晨垢或用餐2小时后牙垢所得检测结果最佳 42 2007年庐山共识H pylori根除适应证 43 如何治疗 H pylori治疗方案 2007年庐山共识H pylori治疗方案 首次治疗 补救治疗或再次治疗 个体化治疗 44 PPI 铋剂 三联7d首选PPI M C APPI C A MRBC三联四联疗法含有呋喃唑酮 四环素 喹诺酮的方案 2次 天7d 10d 14d 首次治疗 金胃三联 45 HP治疗方案1 老胃三联彻底杀灭HP 根治老胃病 丽珠特色传统三联疗法 此三联疗法源自于临床 获得医生高度认可与大力推荐 并有着二十多年临床运用历史 可称为 杀灭HP的鼻祖 其中枸橼酸铋钾具备隔离 修护 杀菌三效合一 标本兼治的作用 辅以克拉霉素 替硝唑协助杀灭HP 有着杀菌作用强 杀菌更彻底的特点 适应症 胃 十二指肠溃疡 特别是复发性和难治性溃疡以及各型慢性胃炎 一般药治疗效果不佳者 46 HP治疗方案2 新胃三联杀灭HP 根治胃病 丽珠新胃三联方案 中华医学会消化病学分会在2012年发布了 第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 鉴于我国是抗生素耐药高发地区 甲硝唑的耐药率达到60 70 阿莫西林达20 38 共识推荐使用标准剂量PPI 标准剂量铋剂 2种抗生素的四联疗法 全国多中心研究表明 加入铋剂的四联疗法HP根除率比三联疗法高 且14天疗程优于7天 PPI在治疗中也很重要 第四届全国幽门螺杆菌 Hp 共识强调 选择作用稳定 疗效高 受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI可提高根除率 其中 雷贝拉唑经过非酶途径代谢 较少依赖CYP2C19 因此不易受CYP2C19基因多态性的影响 因此在经典铋剂三联方案上进行改进 选用枸橼酸铋钾片 雷贝拉唑肠溶胶囊 克拉霉素胶囊 优点 1 Hp根除率高 2 耐药率低 3 不良反应发生率低 适应症 轻中度的慢性胃炎 中度胃 十二指肠溃疡 胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤等相关症状 阿莫西林胶囊呋喃唑酮四环素 47 HP治疗方案3 金胃三联杀灭HP 根治胃病 丽珠金胃三联方案 枸橼酸铋雷尼替丁胶囊 RBC 由胃黏膜保护剂枸橼酸铋和抑酸剂雷尼替丁在特定条件下生成的新化合物 丽珠独有专利技术 专利号 ZL200610103786 5 全面发挥隔离 修护 杀菌 抑酸四效合一的作用 两种抗生素 克拉霉素胶囊和阿莫西林胶囊 协助其杀灭HP RBC能增加铋剂的抗菌效果 与克拉霉素合用具有协同作用 同时还能降低抗生素的耐药性 具有快速止痛 修复胃黏膜 幽门螺杆菌根除率高的特点 优点 1 HP根除率高 2 耐药率低 3 药效温和 患者依从性高 4 修复胃粘膜适应症 轻中度的慢性胃炎 十二指肠溃疡 其他三联疗法失败患者的治疗 48 HP治疗方案4 护胃三联胃肠同治 保卫健康 丽珠护胃三联方案 枸橼酸铋雷尼替丁胶囊 RBC 由胃黏膜保护剂枸橼酸铋和抑酸剂雷尼替丁在特定条件下生成的新化合物 丽珠独有专利技术 专利号 ZL200610103786 5 全面发挥隔离 修护 杀菌 抑酸四效合一的作用 搭配田参氨基酸胶囊 补气活血 加快胃黏膜的修复 补充人体必须氨基酸 维生素C增强毛细血管弹性 促进溃疡面愈合 发挥护胃功能 优点 1 快速修复胃黏膜 2 补充元气 缩短病程适应症 慢性胃炎 消化性溃疡的巩固治疗 维生素C 护胃三联 49 PPI 铋剂 两种抗菌素 RBC 两种抗菌素 大剂量甲硝唑 四环素呋喃唑酮左氧氟沙星 莫西沙星 2次 天7d 10d 14d 补救治疗或再次治疗 50 了解患者既往治疗时用药的依从性 判断治疗失败的原因有条件者根据药敏试验结果选择抗生素序贯治疗喹诺酮类 呋喃唑酮 四环素 个体化治疗 51 根除HP治疗的疗程问题 美国胃肠病学会推荐的疗程 10 14天Maastricht 2005推荐方案 14d 10d 7d 注意 疗程14天较7天更为有效 根除率增加12 95 CI7 17 52 PPI三联治疗 根除失败 易感性靶向疗法 抗生素敏感性测试 Tailoredtherapy个体化治疗 四联疗法铋剂 tidPPI RBC bid克拉霉素 500mg tid阿莫西林 1000mg tid7 14d 序贯疗法PPIbid阿莫西林 1gbid5d PPIbid克拉霉素 0 5gbid替硝唑 0 5gbid5d 补救治疗PPI Bid 阿莫西林 1g Bid 左氧氟沙星 500mg d或利福布丁300mg d或呋喃唑酮200 400mg d10d 一线根除治疗失败后的策略 NimishVakil etal EradicationTherapyforHelicobacterpylori Gastroenterology2007 133 985 1001 53 四联疗法可作为一线治疗 为什么 HP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迂而降低体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗菌活性反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药与其多次给药不如一次性给予一个有效方案 以免继发耐药 54 治疗小结 55 内容 HP的耐药原因和现状 2 HP相关性疾病诊治前景和展望 4 HP感染流行病学及致病情况 根除HP共识意见及治疗策略 3 56 H pylori相关胃十二指肠疾病 根除幽门螺杆菌 个性化根除治疗 57 HP感染与胃疾病 所有的HP感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 58 HP感染治疗 新方法探讨 益生菌 Probiotics 治疗依卡倍特钠 Ecabetsodium 中药松树提取物 体外杀灭HP 降低HP定植力阿司匹林可提高Hp对抗生素的敏感性 且存在剂量依赖性牛乳铁蛋白对感染Hp的Wistar大鼠有治疗作用壳聚糖具有抗HP作用大蒜中医中药 Shibata Koai pubmedcentral gov 162730FurukawaDigestion2000 62 116 125KusumotoAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2004 30 59 HP根除治疗的效应 粘膜炎症的消退DNA氧化损伤的清除细胞更新的正常化低泌酸的改善抗氧化剂的增加改变基因不稳定状态 癌变预防 60 治疗前景 避免HP耐药 寻找新的方法和药物严格掌握适应症 根据共识意见规范化治疗 尽量联合用药 避免使用单一抗菌素 提高首次根除率 61 京都共识 62 为了制订在慢性胃炎和十二指肠炎的分类 由幽门螺杆菌引起的消化不良与功能性消化不良的区别 胃炎的诊断性评估 以及治疗幽门螺杆菌胃炎的时间 人群 方式上的共识 举办了一场京都全球共识会议 组委会选择以上四大议题作为核心问题 相关临床问题起草由日本胃肠病学学会 JSGE 特委会准备 由核心成员 KS PM和EME O 进一步修改 一共有23个问题被选为第一轮投票 第二轮投票 是一个面对面会议 于2014年1月31到2月1日召开 最终产生了关于22个临床问题的24个共识报告 为胃炎国际分类系统和进一步的研究奠定了基础 全球第一个胃炎共识报告 Aglobalconsensusforgastritiswasdevelopedforthefirsttime whichwillbethebasisforaninternationalclassificationsystemandforfurtherresearchonthesubject 63 Hp胃炎 Hp感染是人类最常见的慢性感染之一 感染后一般难以自发清除而导致终身感染 除非进行根除治疗 或胃黏膜发生严重肠化生时细菌难以定植 Hp只能定植于胃型上皮 才会自动消失 64 即使患者没有症状 也不论有无消化性溃疡 胃癌等并发症 Hp胃炎应被定义为一种感染性疾病将Hp胃炎定义为一种感染性疾病是迟到的共识Hp胃炎实际上是一种传染病世界卫生组织 WHO ICD中的胃炎分类应调整 Hp胃炎 65 Hp感染与消化不良 消化不良 dyspepsia 主要指上腹部疼痛或不适 后者包括餐后饱胀 早饱 上腹烧灼感 上腹胀气 嗳气 恶心和呕吐 是一组临床上很常见的症候群消化不良经相关检查后 可分为器质性和功能性两类 后一类消化不良占大多数 传统的消化不良原因归类中 一般不将慢性胃炎 包括Hp相关慢性活动性胃炎 作为器质性消化不良的原因 因为多数慢性胃炎患者无症状 有症状者其症状与慢性胃炎严重程度的相关度亦较低 66 Hp感染与消化不良 Hp胃炎是部分消化不良患者症状的原因Hp相关消化不良是一种独特实体 distinctentity 根除Hp应作为消化不良处理的一线治疗 67 胃炎 胃炎分类的悉尼系统 SydneySystem 1991年 将慢性胃炎分为全胃炎 胃窦炎和胃体炎 事实上 多数胃炎并不仅局限于胃窦或胃体 因此 此后全胃炎衍生出胃窦为主胃炎 antrum predomi nantgastritis 和胃体为主胃炎 corpus predominantgastritis 胃炎分类的新悉尼系统 UpdatedSydneySystem 1994年 强调了胃黏膜活检部位和活检块数 胃窦大 小弯各1块 胃角1块 胃体大 小弯各1块 对炎症 活动性 萎缩 化生和Hp感染的严重程度分级 0 1 2 3 提出了直观模拟评分 visualanaloguescales 便于评估 减少了观察者之间的评分差异 68 胃黏膜萎缩程度和范围评估 胃黏膜萎缩分为单纯性萎缩和化生性萎缩内镜观察OLGA和OLGIM胃癌风险分期方法非侵入性ABC法 69 内镜观察 70 OLGA和OLGIM胃癌风险分期方法 71 非侵入性ABC法 72 Hp胃炎的处理 Hp感染者应给予根除治疗 除非有抗衡方面考虑根除Hp可降低胃癌发生风险根除Hp方案应根据各地不同情况选择Hp是否根除成功需要评估胃癌高风险患者根除Hp后仍需随访 73 Hp胃炎的处理 抗衡因素包括患者伴存疾病 社区中高再感染率 卫生资源优先度安排等 74 Hp胃炎的处理 高危因素是指根除Hp时已有胃黏膜萎缩 肠化生 尤其是程度较重 范围较广的患者 根除Hp后仍属胃癌高风险患者 需要定期内镜检查随访 这些患者包括胃癌风险评估指标OLGAIII或IV期 或PG 70ng mL和PGI PGII 3 参见上文 胃黏膜萎缩程度和范围评估 此外 早期胃癌内镜下切除术后或有异型增生 上皮内瘤变 者亦需密切随访 ABC法与0LGA法结合筛查和随访的相关流程见图3 75 76 搜寻 search 和筛查 screen Hp胃炎何时合适 搜寻可能仅指发现Hp胃炎患者 筛查包含了发现胃癌高风险患者 搜寻和筛查Hp胃炎的合适时间为萎缩和肠化生发生前 人群中Hp胃炎患者发生胃黏膜萎缩 肠化生的年龄需要通过流行病学调查确定 Hp感染多数发生在儿童时期 12岁以后较少发生感染 多数感染通过家庭内传播 日本是世界上胃癌发病率最高的国家 流行病学调查显示 Hp感染者20岁以后就有部分患者发生萎缩 肠化生 因此他们提出 出于预防胃癌目的 合适的搜寻Hp胃炎年龄为12 20岁 我国胃癌发病率存在显著的地区差异 Hp感染率总体上仍很高 感染后发生胃黏膜萎缩 肠化生的年龄尚不清楚 根除后再感染率也可能较高 因此合适的搜寻和筛查Hp胃炎年龄有待确定 77 谢谢聆听 78