有关精神药物急性中毒的特点ppt课件

精神类药物急性中毒 1 病史询问 应掌握中毒药物的类别 剂量 进入途径 中毒时间 中毒后出现的症状 治疗经过 既往健康情况以及伴发躯体疾病等 如果患者处于意识模糊或昏迷状态 陪送人员也了解不清 那么 第一个发现病人的人了解现场情 同时应询问患者最近的服药情况或查阅近期病历资料 2 体格检查 轻症患者做系统检查 重症患者先做重点检查 要点如下 1 意识障碍的分级 瞳孔大小 对光反射 2 体温 血压 脉搏 呼吸 3 肺部有无啰音及了解心脏情况 3 4 呕吐物 呼气有无特殊气味 唾液分泌情况 5 皮肤及口唇颜色 皮肤温度 湿度及弹性 6 有无肌肉颤动 痉挛 肌张力障碍 腱反射 病理反射 全面体格检查和神经系统检查有助于鉴别诊断及发现伴发疾病 4 实验室检查 1 尽量收集血 尿 粪 胃内容物标本以及遗留的药品 对药物 毒物鉴定或筛查 2 三大常规 生化 血气分析 心电图 胸部X光检查 以及其他必要的检查 3 如有必要 治疗中可进行血药浓度监测 碳酸锂 丙戊酸纳 卡马西平 苯妥英钠已能监测 利培酮 氯氮平 奥氮平 阿立哌唑 氯丙嗪 奋乃静等正在准备开展 实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗 5 精神类药物急性中毒特点 多表现有不同程度的意识障碍 中毒诊断困难 药物种类 剂量难以确定 药理作用广泛 中毒所产生的多种并发症 增加了抢救工作的复杂性 对于大多数精神药物 目前尚无特异性且安全的拮抗解毒药 所以抢救处理多为对症治疗及支持治疗 新品种不断增加 联合用药十分普遍 药物混合中毒比例增多 给诊疗带来困难 抗精神病药急性中毒机率很高 但其致死率远较巴比妥类低 很少引起深而持久的昏迷及呼吸抑制 因为该类药物的半数致死量约为治疗量的10 100倍 6 急性中毒的一般表现 轻度中毒 呈嗜睡状态 定向障碍 视力模糊或复视 软弱无力 步态不稳 眩晕 恶心呕吐 心悸心慌 血压轻度下降或体位性低血压 震颤 肌张力增高 丁酰苯类中毒初期可见烦躁 兴奋 焦虑不安 静坐不能 扭转痉挛 腱反射亢进 谵妄 7 中度中毒浅昏迷 用强刺激可唤醒 不能言语 呼吸正常或略慢 血压仍正常 眼球震颤 瞳孔略小 对光反射迟钝 腱反射消失 角膜反射 咽反射仍存在 8 重度中毒 呈昏迷状态 瞳孔刚开始是缩小的 随着昏迷程度加深 后瞳孔出现扩大 有的有痉挛发作 昏迷过深可发生呼吸抑制 最常见的危险症状是明显的低血压 严重时呈低血容量性休克 如持续时间过长 可发生水电解质紊乱 酸碱失衡 肾衰 DIC 可引起脏器充血 水肿 尤其以肺及脑水肿较常见 甚至死亡 体温一般是下降的 可低至31oC 尤以氯丙嗪为显著 其它中毒症状有 肝功能损害 心动过速 心肌损害等 重度中毒以进行性意识障碍 昏迷为显著特点 如合并感染可出现低热 9 诊断时应注意的问题 1 对于重症患者 在诊断同时需争分夺秒地进行抢救治疗 2 注意混合药物中毒 3 要注意动态变化 有的病人来院时无中毒表现 但随着药物的吸收 症状可能逐渐加重 精神药物往往与血浆蛋白的结合率很高 10 4 要注意与心 脑 血管疾病相鉴别 特别是昏迷的病人 有的家属以为是药物中毒 实际上却是躯体疾病所致昏迷 必须注意鉴别 5 要对病情进行分析 有时在病史 临床表现和实验室检查之间会相互矛盾 此时必须综合分析 从坏处着想 11 精神科药物中毒的抢救原则 虽然各种精神药物的中毒症状各有其特点 但是抢救治疗的原则大致相同一 清除消化道尚未吸收的药物应尽快排出胃肠道中药物 包括催吐 洗胃 导泻 洗胃应尽早实行 务求彻底 抗胆碱能作用 深度意识障碍患者胃蠕动下降 一般不受胃的生理排空时间限制而一律进行洗胃 对于洗胃的评价不一 欧美学者认为洗胃仅能排出吞服药物的10 这些国家洗胃呈明显下降趋势 12 药物中毒处理方法 催吐 用于神志清醒合作者 让患者饮温水300 500ml后 用压舌板或手指刺激咽后壁引起呕吐 禁忌症有昏迷 抽搐 胃溃疡近期出血 心脏病 强酸强碱中毒者 13 洗胃 令患者头稍低并偏向一侧 经口或鼻腔插入胃管 成人经鼻孔入胃的长度为55 60cm 尽量将胃内容物抽出后再行灌 每次灌洗300 500ml 快入快出 禁忌症 抽搐未控制 胃溃疡近期出血 食管静脉曲张 昏迷患者要防止误吸 洗胃的并发症有吸入性肺炎及食管破裂 食管破裂不合作病人用过镇静剂后再操作 用柔软的橡胶管 14 导泻 催吐或洗胃后口服或从胃管注入硫酸钠溶液导泻 镁离子能加强中枢抑制作用 故硫酸镁不用 精神药物多有脂溶性 故禁用油类泻剂 对导泻的评价尚有异议 有人认为导泻有可能促进药物吸收而不主张使用 一般认为 对于具有抗胆碱能作用的药物中毒 导泻的治疗作用甚微 15 四 药用炭 药用炭是北美及欧洲国家广泛使用的肠道清除剂 具有简单 实用 副作用小的优点 成为治疗急性中毒的一线药物 越早越好 用法 催吐或洗胃后将药用炭浆 药用炭50g溶于水 吞服或从胃管内注入 以后24小时内每4 6小时重复一次 药用炭可用于大部分精神药物中毒 但对锂中毒无效 16 促进已吸收药物的排泄 一 输液及强力利尿利尿可促使药物及其活性代谢产物由尿中排泄 可用于苯巴比妥中毒及锂中毒 对其他药物中毒的治疗作用较小 甘露醇250ml 每日2次 注意电解质变化并及时补充 17 二 碱化尿液 用于苯巴比妥中毒 增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化 有利于排泄 苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍 对短效 中效巴比妥类药物 吩噻嗪类 三环类抗抑郁药无效 5 碳酸氢钠60kg体重约100 200ml静滴 可完成碱化利尿 然后根据血 尿钾 利尿时间过长如超过12小时应补钙 18 三 血液净化治疗 1 血液透析 透析的效果与药物的分子量 血浆蛋白结合程度相关 即与药物血浆浓度有关 例如 氟哌啶醇的血浆浓度仅为体内总量的0 25 血液透析很难见效 主张透析治疗不应作为药物中毒的常规治疗 血液透析适用于锂中毒 苯巴比妥中毒及合并肾功能衰竭和严重肝 心 肺疾病的危重患者 19 2 血液灌流 是将血液引入拥有固态吸附剂的溶器中 通过吸附清除中毒药物的方法 适用于多种精神药物中毒 20 常见的精神类药物 巴比妥类苯二氮卓类抗癫痫药物抗躁狂药物抗精神病药物抗抑郁药物 21 苯巴比妥 长效作用的镇静 催眠药物一般而言 给药剂量大于催眠剂量 30mg 90mg 的5 10倍时 中毒就有可能发生 10 15倍时可发生中毒中毒 口服致死量为6 10g 致死血浓度8 15mg 100ml在血液中最低的中毒浓度大于3mg 100ml 在血液中浓度大于6 8mg 100ml 通常可发生昏迷 大于15 20mg 100ml常伴有严重的低血压 甚至休克 当患者应用苯巴比妥量大于5g或血苯巴比妥达到80mg L 应给予血液净化治疗 可选用血液透析或血液灌流 22 异戊巴比妥 中效作用的镇静 催眠药物口服15 30分钟起效用于催眠的口服剂量50mg 200mg 极量每次200mg 每天600mg 用于抗惊厥的剂量位300 400mg 极量为每天1g 致死量约为2 5g 体内血液中最低的中毒水平是大于10mg L 最小的致死血浓度为30mg L 23 碱化尿液不能促使异戊巴比妥从尿中加快排出 24 可可巴比妥 是短效作用的镇静 催眠药物 15分钟起效 半衰期15 40小时 一次服药后作用维持时间大于3 4小时致死量约为1 5g 体内血液中最低的中毒水平大于7mg L 最小的致死血浓度大于10mg L 成人常用的催眠剂量为每次100 200mg中毒的处理同异戊巴比妥 25 地西泮 在体内经肝脏代谢为奥沙西泮口服吸收 起效快 血浆半衰期20 50小时 血浆蛋白结合率98 99 本药的中毒剂量与治疗剂量比非常高 曾有报道口服量大于15 20倍的治疗量未见严重抑制 致死量为100 500mg Kg 最小致死的血浓度为20mg L 26 如同时服用乙醇 巴比妥类 阿片类等可能起到追加作用 氟马西尼是特异性的苯二氮受体拮抗剂 能迅速逆转昏迷 血液透析和血液灌流的效果不明显 27 阿普唑仑 艾司唑仑同地西泮相似 中毒处理同地西泮 28 苯妥英钠 口服吸收慢 蛋白结合率90 唾液中的浓度约为血浓度的1 10 因此从唾液中的浓度可推算出血液中的药物浓度 血浓度大于20ug L时易产生毒性反应 如眼球震颤 大于30ug L时出现共济失调 大于40ug L时易产生严重毒性 如语言障碍和震颤 大于35 55ug L 可诱发眼外肌麻痹 29 中毒表现 恶心 呕吐 眼球震颤 共济失调和构音困难 严重中毒时出现昏睡 昏迷和呼吸停止 本药中毒无特效解毒药 以对症支持治疗为主 30 卡马西平 口服吸收慢而不完全 蛋白结合率76 存在肝肠循环 成人有效血浓度是4 12ug ml 口服400mg后4 5小时血浓度峰值可达到8 10ug ml 血清水平大于10ug ml可出现共济失调 眼球震颤 临床推荐最大治疗量成人为每天1600mg 中毒的个体差异很大 有报告成人摄入5 8 10g和一名23个月的儿童服用148mg kg后死亡 31 但也有摄入80g存活的报道 如发生嗜睡 眩晕 头昏 肌肉共济失调应警惕中毒的可能急性中毒者在过量摄入后1 3小时发病 以神经 肌肉的表现为主本药中毒无特效治疗 血液灌流对清除体内的卡马西平有效 32 丙戊酸钠 通常成人的治疗量0 2 0 4g 血清丙戊酸钠大于500ug ml在临床上会出现嗜睡 迟钝等 大于1000ug ml可能会出现代谢紊乱 酸中毒 低钙血症和高钠血症 推荐每天最大剂量是60mg kg 最低致死量是15g 但也有成人摄入75g存活的报道 每天服药1g以上者可出现嗜睡 语言不利 口吃等 也可以出现不随意运动 33 面部和四肢抽搐 生理性震颤 严重中毒可有视神经萎缩 脑水肿 非心源性肺水肿 无尿等 丙戊酸钠中毒无特效的解毒药 血液透析和灌流可使体内药物的半衰期缩短4 5倍 积极治疗昏迷 低血压 低血钙和高血钠等 34 苯海索 一般每天5 10mg 分3 4次服用 1 应用治疗量时可能发生不良反应 如瞳孔扩大 视力模糊 便秘 出汗减少等 2 药物过量时的表现 步态不稳 蹒跚 口干 呼吸困难 皮肤干燥 甚至嗜睡等 3 尽量小剂量应用 4 中毒患者除有昏迷 惊厥或精神症状外 均予以催吐或洗胃 并补液 利尿 35 氯丙嗪 口服吸收好 血浆蛋白结合率大于95 一次剂量大2 4g 40片 80片 可发生急性中毒反应主要毒性在心血管系统和中枢神经系统大剂量服用出现口干 便秘 鼻塞 视力模糊 心动过速及Q T间期 后者是产生致死性心律失常的先兆急性中毒主要表现为昏迷 血压下降甚至休克 36 心电图的异常率达70 80 以QT间期延长最为常见 个别患者在服药过程中突然因心脏意外 低血压 休克或肺栓塞而死亡 慢性精神病用氯丙嗪治疗的患者可能发展到高热 强直 昏迷等表现 往往是致死性的 37 过量服用时 立即给予吞服活性炭 不宜引吐氯丙嗪中毒无特效解毒药 以对症支持治疗为主 禁用肾上腺素 38 氟奋乃静 药理作用与氯丙嗪相似 抗精神病作用强 快而持久 血浆蛋白结合率高不良反应与氯丙嗪相似 锥体外系反应比氯丙嗪严重 停药后 加大抗胆碱药剂量 锥体外系反应可缓解 与氯丙嗪相似 过量或中毒时 以对症支持治疗为主 39 奋乃静 与氯丙嗪相似 过量或中毒时 以对症支持治疗为主 40 氟哌啶醇 口服吸收良好 2 6小时血浓度达到峰值 肌注后10 20分钟血浓度达峰 分布在全身脂肪组织内 然后缓慢释放 在体内有一定的蓄积作用 治疗安全范围较小摄入的中毒剂量有高度的个体差异中毒后出现严重的中枢神经系统抑制和低血压 41 氟哌啶醇中毒无特效解毒药 以对症支持治疗为主锥体外系反应可加用苯海索片 血液透析和血液灌流不能有效地清除体内的氟哌啶醇 42 五氟利多 化学结果近似氟哌啶醇 是一个作用强大而持续时间很长的药物 其特点是进出脑组织均缓慢 口服吸收后 主要分布在脂肪组织内 半衰期65 70小时 开始剂量为每周10 40mg 渐渐增至60 120mg 一次服药过多或耐受性差者 可在服药次日出现急性肌张力障碍 43 舒必利 有较强的止吐作用 比氯丙嗪强100倍本药口服过量无特效的解毒药 以对症支持治疗为主 如处理低血压 锥体外系反应等 44 氯氮平 一般为300mg 600mg 指南上是400mg 600mg 治疗量以每天不超过400mg较为安全 用药早期容易发生体位性低血压剂量大于400mg 日 白细胞减少的发生率明显增加 大于500mg 日 可引起癫痫发作 可能发生谵妄状态 45 口服大于2g 25mg 80片 的患者 死亡量高达12 主要死亡原因为肺部感染 心肺衰竭 过量的氯氮平可以造成心肌炎或心肌病而猝死 有的出现横纹肌溶解或糜烂性出血性肠炎血液透析和血液灌流不能有效地去除体内的氯氮平 46 利培酮 尽管报道利培酮过量时相对安全 已有报道一名45岁男性精神分裂症患者服用几百片1mg利培酮致死 尸体解剖发现利培酮血浆浓度是正常范围的500倍 另外一名29岁的患者 吞服245片利培酮被送到急诊室 检查发现有传导异常 经支持治疗完全康复 47 奥氮平 奥氮平过量时 最常见的症状 发生率 10 包括心动过速 激越 攻击行为 构音障碍 各种椎体外系症状以及觉醒水平的降低 由镇静直至昏迷 奥氮平过量的其它重要表现还包括谵妄 痉挛 昏迷 可疑的NMS 呼吸急促 高血压或低血压 心律不齐 过量时发生小于2 和心肺功能抑制等 迄今报告的奥氮平最低致死剂量为450mg 5mg 90片 但是也有报告服用奥氮平剂量超过2g而仍存活的报告 使用奥氮平过量时的处理方法 目前 还没有特异的奥氮平解毒剂 根据临床表现对重要器官功能进行监测和治疗包括处理低血压 循环衰竭和维持呼吸功能 需要监测心血管功能以观察可能出现的心律失常 应对患者进行密切连续地监测直至恢复正常 心电监护 48 奥氮平无特殊解毒剂 因此中毒时应予支持疗法 注意混合中毒 不要使用肾上腺素用药过量的处理 急性用药过量者 应建立并维持呼吸通道 保证充足供氧通气 给予活性炭 可减少奥氮平的生物利用度50 60 49 喹硫平 几乎没有抗毒蕈胆碱能作用 过量报道非常有限 喹硫平急性中毒表现为心动过速 低血压 QT间期延长 嗜睡和快速进行性昏迷 建议过量者心电监护12 18小时 经过对症治疗 患者精神状态可在几小时迅速改善 QT间期延长和心动过速可在2 3天恢复 在临床试验中 有急性过量服用富马酸喹硫平片13 6g 100mg 136片 后死亡的报告 在上市后的使用经验中 有单独服用本品6g后死亡的报告 但是 也有急性过量服用本品30g后仍然存活的报告 在临床使用中 非常罕见有单独使用喹硫平过量导致死亡或昏迷或QT延长的报告 51 碳酸锂 药理机制治疗量与中毒量 维持治疗期血药浓度一般保持在0 4 0 8mmol L 治疗血锂浓度0 8 1 2mmol L 大于1 5mmol L 出现轻度毒性反应 大于2mmol L 有严重毒性反应 凡高龄患者或肾功能不全者应视为禁忌症 每天不超过2g 52 中毒早期症状为恶心 呕吐 腹泻 厌食等 轻至中度中毒引起嗜睡 肌肉无力 讲话含糊不清 运动失调和肌阵挛性抽搐 强直和锥体外系症状可能看到 严重中毒可见谵妄 昏迷 癫痫样发作或激动的精神性木僵治疗范围内可出现甲状腺肿大 甲状腺功能减退和水肿 53 急性摄入在摄入几分钟内用催吐治疗是有效的洗胃和灌肠可使碳酸锂排出 活性炭不能吸附锂碳酸锂中毒无特效解毒药 以对症支持治疗为主血液透析能有效去除体内的锂 血液透析的指证 血锂大于2 5 3 5mmol L 54 出现慢性中毒症状时 应立即停用 可用碳酸氢钠或茶碱类促进体内的锂排泄 55 三环类抗抑郁药物中毒 其危险性比抗精神病药物中毒要严重多一次吞服1 2g 2g 25mg 一片 即会出现中毒或可危及生命 服药后中毒2 3小时即会出现中毒后对心肝造成严重损害 也是本类药物常见的致死原因主要是意识障碍 轻者意识模糊 嗜睡 同时伴有眩晕 共济失调或激越兴奋 56 重者出现谵妄状态或昏迷三环类有较强的抗胆碱能作用 可出现口干 瞳孔散大 肠鸣音减弱或麻痹 尿潴留等 心血管系统症状 心动过速 低血压 各种传导阻滞 心律失常如房颤 室性心律失常 三环类对心脏的毒性是引起死亡的原因 57 阻断a受体可引起低血压和休克 休克可引起代谢性酸中毒 起初可表现为激越不安 谵妄状态和癫痫发作 之后进入昏迷和呼吸抑制 对中毒引起的引起的心律失常 忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁 因为和三环类有一样 延长心内传导阻滞和心律紊乱 58 新型抗抑郁药物中毒 一 氟西汀半衰期2 3天 其活性代谢产物去甲氟西汀 氟西汀经肝脏代谢 通过肾脏排泄 氟西汀单独过量一般罕见致死 一例患者服用氟西汀3000mg 相当于20mg 150片 仅出现两次一过性癫痫发作 随后康复 59 二 帕罗西汀半衰期24小时 经肝脏代谢 肾脏排泄 帕罗西汀的血药浓度老年人比年轻人高78 帕罗西汀无活性代谢产物 过量时一般较安全 但抗胆碱能效应较强 从理论上说 其过量毒性应比其他SSRIs大 60 临床资料表明 盐酸帕罗西汀片一般有较大的安全范围 曾有单次服用盐酸帕罗西汀片1500mg或与其它药物合用 包括酒精 的治疗成功报道 过量服用盐酸帕罗西汀片后可能出现恶心 呕吐 震颤 瞳孔散大 口干 烦躁 出汗 嗜睡 发热 血压变化 头痛 不自主肌肉收缩 激越和心动过速 但无惊厥 偶有昏迷或心电图变化 但极少危及生命 多发生在合用其它精神科药物时 无特殊的解毒药 可按其它抗抑郁药物过量的常规方法处理 早期服用活性碳能延缓盐酸帕罗西汀片的吸收 61 三 西酞普兰经肝脏代谢 20 的西酞普兰经肾脏排泄 血液药浓度老年人比年轻人高达400 服用西酞普兰600mg 30片 可致意识丧失 2000mg 100片 可因严重锥体外系反应而致木僵及呼吸困难 3900mg可致死 当联用酒精或镇静剂时 有追加作用 极有可能致死 62 但也有服用西酞普兰最高剂量是治疗量的50 100倍时 治疗后完全康复的报道 63 四 米氮平已有很多此类过量中毒的患者 如果是单独过量 即使达1500mg 50片 也仅出现轻微症状 如嗜睡和头晕 且能完全康复 64 五 舍曲林像氟西汀一样 过量时也较安全 65 六 氟伏沙明一般较安全 过量 50mg 60片 时无一例死亡或出现并发症 66 总结注意混合药物中毒 一般苯二氮卓类 新型抗精神病药物及新型抗抑郁药物 如果过量剂量不是太大 绝大部分是能抢救成功 心电监护 特别是已有明显心律失常者 中毒症状缓解后一般仍需密切观察48 72小时 以防 反跳 67 谢谢 68 69