医务人员宣传CEAppt课件

颈动脉内膜切除术 1 据资料报告约有70 80 的缺血性脑血管病并非是颅内血管本身的问题 而是脑血管以外的栓子脱落进入颅内血管引起的栓塞所致 其中颈内动脉狭窄 粥样硬化斑块脱落栓塞颅内血管约占60 随着社会经济条件的变化 人民生活水平的提高 我国缺血性脑卒中的发病率也逐年提高 2005年权威机构统计 我国每年发生脑中风病人达200万 发病率高达120 10万 关于缺血性脑卒中 2 一 概论 3 据资料报告约有70 80 的缺血性脑血管病并非是颅内血管本身的问题 而是脑血管以外的栓子脱落进入颅内血管引起的栓塞所致 其中颈内动脉狭窄 粥样硬化斑块脱落栓塞颅内血管约占60 北美每年缺血性卒中人群发病率约为0 3 每年约有60万人发病 其中40 导致残废或死亡 为治疗和预防缺血性脑卒中发生 每年约有18万人经历颈动脉内膜切除术 关于缺血性脑卒中 4 颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜及粥样硬化斑块 以预防由于斑块脱落引起的脑卒中 颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法 颈动脉分叉部的粥样硬化斑主要引起两方面的脑损害 第一 脑供血减少 第二 脑栓塞 尤以后者最具危险性 栓子来源于脱落的粥样硬化斑块及其附着的血小板凝块 附壁血栓或胆固醇醉片 手术既解除了颈动脉的狭窄 又消除了脑栓子的来源 颈动脉内膜切除术的概念和意义 5 颈动脉狭窄的分型和表现 临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状 分为有症状性和无症状性两大类 1 有症状性颈动脉狭窄 1 脑部缺血症状 可有耳鸣 眩晕 黑矇 视物模糊 头昏 头痛 失眠 记忆力减退 嗜睡 多梦等症状 眼部缺血表现为视力下降 偏盲 复视等 2 TIA反复发作临床症状 3 缺血性脑卒中 常见临床症状有一侧肢体感觉障碍 偏瘫 失语 脑神经损伤 严重者出现昏迷等 并具有相应的神经系统的体征和影像学特征 2 无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征 有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音 无症状性颈动脉狭窄 尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为 高危病变 越来越受到重视 6 我国缺血性脑卒中的病例很多 尤其是我们北方地区 但颈动脉内膜切除术的病人却很少 这与国人的预防 保健意识及传统的思想观念有关 并且目前我国只有少数的一些大医院可以完成这样的手术 但每年的病例数也不过几百例 所以即使是国家级医院的手术水平比国外也有相当的差距 7 我院是聊城市医疗中心 颈动脉狭窄和缺血性脑卒中的病员很多 所以开展改手术对提高医院的经济效益和社会效益都有帮助 该手术的风险比较大需要的硬件要求也比较高 手术前的检查手段 术中的脑电和TCD监护设备 全钛合金的手术器械 手术后的有创监护设备等均十分昂贵 所以也是周边一些医院无法开展的客观原因 8 颈动脉狭窄的检查手段 9 颈部彩超 TCD CTA DSA MRA 10 CTA对颈动脉狭窄评价 侧支循环轻度狭窄 0 29 和闭塞 敏感性 特异性和准确率接近100 中度 50 69 重度 70 99 狭窄 敏感性 特异性和准确率90 以上狭窄性质判断准确 可优于造影难以充分显示 11 CTAvs DSA 12 二 颈动脉狭窄的治疗方法 13 颈动脉狭窄的治疗方法 1 内科治疗 手术治疗3 血管内介入治疗 14 ABCD A sCEAB sCEA 补片C eCEAD eCEA 人工血管 颈动脉内膜切除术手术方式示意图 15 颈动脉内膜切除术的基本手术方式有两种1 sCEA术式 也叫标准颈动脉内膜切除术 血管切口是沿颈总 颈内动脉的长轴方向 2 eCEA术式 翻转式颈动脉内膜切除术 血管切口是沿颈内动脉基底部 完全横断颈内动脉 然后外翻血管外膜 将内膜斑块剥脱 16 sCEA 优点 技术成熟 操作简便 缺点 纵向缝合血管 容易造成血管狭窄 从而导致了相对较高的再狭窄率 有时因血管周径小 必须要增加补片缝合血管 这样就增加了手术阻断颈动脉窦时间 同时也增加了病人的费用且增加了手术风险 17 sCEA的手术方式现在基本已经废除 但是遇到动脉分叉位置比较高的病人 eCEA术式可能无法解决 可以应用sCEA术式 如果同时合并有动脉管径很小 应同时加用补片 但是加用补片的手术容易在手术后造成颈内动脉严重弯曲 所以对于颈内动脉迂曲的病人应当慎用 18 eCEA是目前国际上比较提倡的一种术式 优点 缝合方式为吻合口环形缝合 故不会造成手术后的再狭窄 可以通过扩大吻合口的方式 在不用补片的情况下来扩大血管周径 从而达到增加血流防止再狭窄的目的 对于颈内动脉严重迂曲的病人 可以通过改变吻合角度和长度来消除迂曲 从而达到改变局部血流动力学 增加脑供血的目的 缺点 无法处理颈动脉分叉过高或者颈内动脉狭窄处过高的病人 所以 我们认为 eCEA与sCEA不能相互替代而是互为补充 19 手术适应征 1 凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄 70 的应及早行CEA 2 对有卒中高危因素的患者 有症状者狭窄 50 无症状者狭窄 60 的应积极行CEA 3 双侧颈动脉狭窄 仅一侧有症状时 该侧先行手术 除非对侧狭窄和血液动力学改变更严重 双侧均有症状时 血液动力学改变明显侧先作手术 7 14天后再行对侧手术 4 一侧颈动脉狭窄 对侧闭塞者 TIA往往与颈动脉狭窄侧有关 手术时机同 1 20 5 颈内动脉颅内 颅外段均狭窄 手术指征同 1 若术后症状持续存在 或颅内段狭窄严重 可考虑颅内 颅外架桥 6 颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统TIA 可试行CEA 7 颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄 原则上应同时手术 21 内膜切除术的疗效颈动脉内膜切除术用于缺血性脑卒中的一级或二级预防 并成为颈动脉狭窄治疗的 金标准 2年卒中发作率从药物治疗的26 降低到9 3年卒中发作率和死亡率从26 5 降低到14 9 5年卒中发作率从11 降低到5 1 22 手术方式 23 手术切口 24 sCEA术式 传统手术方式 25 1 传统的sCEA术式 26 eCEA术中在颈内动脉的基底部斜行切断 27 eCEA术式 目前国际上采用的最流行的术式 eCEA术中在颈内动脉的基底部斜行切断 eCEA术中将外膜外翻 把内膜斑块抽出 28 2 外翻式颈动脉内膜切除术eCEA 29 手术中将内膜斑块与颈内动脉外膜分离 将外膜外翻 把内膜斑块抽出 30 AB C A 手术前DSAB 手术后DSAC 颈内动脉手术吻合口 31 eCEA可以解决颈内动脉严重迂曲的情况 改善局部的血流动力学 从而改善脑供血 术前术后 32 围手术期处理 33 颈动脉狭窄手术的高危因素 造影所见危险因素 同时存在颈内动脉虹吸段狭窄 在第二颈椎水平 远端颈内动脉斑块大于3cm 且病人颈部短而粗 对侧颈内动脉阻塞 溃疡灶内血栓形成 内科危险因素 心纹痛或半年内有新发的心肌梗塞 严重高血压 180 110mmHg 慢性阻塞性肺疾患 年龄大于70岁 重度肥胖 神经功能危险因素 进展性神经功能缺失 单发性24小时内的神经功能缺失 继发于多发性脑梗塞的多发性神经功能缺失 34 术前准备1 保持足够的血容量 术前病人可以由于许多原因引起低血容量 如卧床休息引起的体液再分配 造影剂检查 CT或血管造影 引起的利尿 及术前的限制性饮水等 对低血容量者有必要给予静脉补液 2 了解病人的心肺功能状况 3 给予抗血小板凝集药物 如阿斯匹林0 3g 每日2次 或潘生丁50mg 每日3次 35 围手术期并发症 1 术中脑卒中2 切口张力血肿形成3 颈动脉血栓形成4 夹层动脉瘤5 高灌注综合征6 术后高血压7 术后低血压8 神经损伤 36 典型病例 左 手术前CTA 彩超 37 EEAoftheICA 聊城市脑科医院 38 用环形内膜剥脱器切除的颈总动脉内膜斑块 39 环形内膜剥脱器切除的颈总动脉内膜斑块 剖面 40 我院血管神经外科自开展颈动脉内膜切除术以来共完成142例手术 其中残腔综合征病人1例 逆行性颈总动脉内膜切除术3例 颅内外血管搭桥4例 目前无论是在种类和数量上均已经在山东省居第一位 而且三例逆行性颈动脉内膜切除术填补了国内空白 41 神经外科颈动脉内膜切除术的课题是在张彬院长的领导下 医院各级领导的关怀下才得以开展的 目前已经取得了阶段性的胜利 我们课题小组全体同仁还将继续前进 不辜负院领导和大家对我们的希望 争取使颈动脉内膜切除术成为我们医院一个新的技术亮点和新的经济增长点 更好的造福聊城人民 更好的提高我院的经济效益和社会效益 42 谢谢 43