左室射血分数保留的心力衰竭ppt课件

左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题 1 心衰定义的变迁 2 心衰定义为 心室充盈压升高 或静息或运动时 由于心功能不全引起外周供氧不足 心衰的定义 3 心功能不全通常源于心肌功能不全或功能丧失以左心室扩大或肥厚为特征导致神经内分泌 循环异常以及具有特征性的症状 心衰的定义 4 左室射血分数保留的心衰 术语 文献中描述各不相同 左心室射血分数保持的心衰 preservedleftventricularejectionfraction HF PLVEF 1射血分数正常性心衰 NormalEjectionFraction HFNEF 2收缩功能尚存的心衰 PreservedSystolicFunction HF PSF 1舒张性心衰2 1 HFSA JCardFail 2006 12 1 2 OhJKetal JAmCollCard 2006 47 500 506 5 左室射血分数正常的心力衰竭HeartFailurewithNormalleftventricularEjectionFractionHFNEF2007年 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识射血分数保留的心力衰竭HeartFailurewithpreservedejectionfractionHF PEF ESCGuidelineofHeartFailure2008 6 左室射血分数保留的心衰概念 HFNEF常常是指舒张性心衰 diastolicheartfailure DHF 由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起HFNEF不完全是DHF 它同样可见于收缩性心衰 SHF 其与症状的相关性超过LVEF虽然左室整体收缩功能保留 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒 TD 速度降低 TD速度较LVEF更为敏感在缺乏精确区别左室舒张 收缩功能不全的情况下 对于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF PEF 而不称为DHF 7 心衰的患病率 66 103 75 86 70 84 75 50 40 25 55 95 78 76 75 60 68 65 年龄段 平均年龄 美国 CHS 芬兰 Helsinki 英国 Poole 丹麦 Copen 西班牙 Asturias 葡萄牙 EPICA 荷兰 Rotter 瑞典 Vasteras 左心室收缩功能降低的比例 HF PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 1 PetrieM McMurrayJ Lancet 2001 358 423 434 2 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 CHF患病率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 HF PSF患病率的长期趋势 1 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 9 住院率与生存率 10 心衰患者再住院率 1 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 11 HF PSF患者的生存率 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 12 收缩性HF SHF 与HF PSF 症状和体征 GivertzMMetal In BraunwaldE ZipesDP LibbyP eds HeartDisease ATextbookof心血管Medicine 7thedition Philadelphia Pa WBSaunders 2001 534 561 13 收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较 SandersonJE Heart2007 93 155 158 14 左心室舒张和收缩功能不全的机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构 收缩功能不全心梗 心肌病 容量负荷过重高血压离心性重构 调节剂 血管紧张素II 醛固酮 儿茶酚胺 细胞因子 AdaptedfromZileMR BrutsaertDL Circulation 2002 105 1387 1393 15 HF主要危险因素 心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素危险因素包括 高血压糖尿病心绞痛房颤心肌梗死左心室肥厚瓣膜病 DzauV AmHeartJ 1991 121 1244 1263 16 有高血压病史的HF PSF患者比例 报道时 大多数HF PSF患者有高血压大多数既往或目前有LVH 1 SenniMetal Circulation 1998 98 2282 2289 4 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 2592 VasanRSetal JAmCollCard 1999 33 1948 1955 5 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 2693 GottdienerJSetal AnnInternMed 2002 137 631 639 Framingham2 Olmsted1 CHS3 Owan4 Bhatia5 37 36 170 60 59 78 880 1570 2167 2429 n 患者 n CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 17 左室射血分数保留的心衰诊断标准 需满足以下三个条件 1 心衰的体征或症状 由于一些病人仅存在呼吸困难的症状 缺乏体征和液体负荷 故症状可作为存在HFNEF的临床证据 2 正常或轻度异常的LV收缩功能 LVEF 50 45 ESC2008 LV不大 舒张末容积指数LVEDVI 97mL m23 舒张性LV功能不全的证据 18 有创性评价舒张性LV功能不全的指标 是HFNEF的确切证据包括 左室舒张末压 LVend diastolicpressure 16mmHg或平均肺毛细血管楔压 meanpulmonarycapillarywedgepressure 12mmHg 19 无创评价舒张性LV功能不全指标 心肌组织Doppler TD 评估LV舒张功能不全 测量左室基底部 二尖瓣环 的长轴心肌缩短速度或长轴速度E E 比值 15是LV舒张功能不全的诊断根据如E E 8则可除外HFNEF的诊断E E 比值介于8 15提示有LV舒张功能不全 但不能作出肯定诊断 应结合其他无创指标 20 血流Doppler测定的二尖瓣速度E A比值和TD联合应用 21 左室肌重指数LVmassindex 122g m2 女性 149g m2 男性 对HFNEF具有充分的诊断价值左房容积指数 LAvolumeindex 左房容积指数 40mL m2则足以证明有LV舒张功能不全相反 如左房容积指数 29mL m2是排除HFNEF的必须条件心电图证明的房颤 22 BNP和NT proBNP水平增加常见于心衰NT proBNP浓度在正常人随年龄而增加 女性较男性高BNP和NT proBNP水平可受一些并发症的影响 如败血症 肝衰或肾衰当肾小球滤过率低于60ml min时 BNP水平升高独立于LV充盈压BNP和NT proBNP值升高不仅反映左房膨胀 当右房膨胀时 如在慢性阻塞性肺病 肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时 也会升高 23 血浆BNP或NT proBNP 如BNP 200pg mL或NT proBNP 220pg mL 同时要有以下证据 TD E E ratio E AratioandDTcombinedLVmassindexorLAvolumeindexECG确定的AF如BNP 400pg mL或NT proBNP 2000pg mL可能HF 24 排除HFNEF的条件 1 如病人诉呼吸困难 不伴体液负荷 BNP 100pg mL或NT proBNP 120pg mL 可除外任何形式的心衰 2 如LVEF 50 LVEDVI 76mL M2 无AF 无心房扩张 无LVH 无高的TDE E HFNEF的诊断可除外 25 如何诊断左室射血分数保留的心衰 ESC共识 HF的症状或体征 LVEF 50 且左心室舒张末期容积指数 LVEDVI 97ml m 左心室舒张 充盈 舒张期膨胀和僵硬度异常 肺动脉楔压 12mmHg或左心室舒张末压 16mmHg 组织多普勒 NTproBNP 220pg mlBNP 200pg ml E E 15 15 E E 8 超声血流多普勒 E ADT 肺静脉血流 左房扩大 左心室肥厚 房颤 NTproBNP 220pg mlorBNP 200pg ml HFNEF 组织多普勒E E 8 FromPaulusEurHeartJ 2007 26 左室射血分数保留的心衰治疗指南 27 Swedbergetal EurHeartJ 2005 26 1115 1140 ESC关于HF PSF治疗指南 目前无任何药物获正式批准的治疗适应症ESC治疗指南 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者 相关资料有限 证据水平C 因此主要还是推测性 28 ESC关于HF PSF治疗建议 Swedbergetal EurHeartJ 2005 26 1115 1140 29 降压药物预防HF PSF的作用 30 LVH和肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS RAAS在调节LVH方面发挥重要作用血管紧张素II AngII 参与LVH的强有力证据AngII和LVH的相关性不依赖于血压AngII的致心肌肥厚效应已有详细描述AngII诱导心肌细胞合成蛋白 RNA和DNAAngII水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关 SchmiederREetal JHumHypertens 2000 14 597 604 SchlaichMPetal ClinNep危险比ol 1998 49 153 159 SchmiederREetal AmJMed 1988 84 S136 S139 31 原发性高血压LVH逆转的随机 对照研究荟萃分析 16 14 12 10 8 6 4 2 0 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARBs 左心室重量下降 80个随机对照研究 4 113例患者 KlingbeilAUetal AmJMed 2003 115 41 46 32 左室射血分数保留的心衰研究 CHARM 33 左室射血分数保留的心衰研究 Year1 HR0 69 0 47 1 01 p 0 055Year2 HR0 92 0 70 1 21 p 0 545 1Y 46vs65events 2Y 107vs100 HR0 95 0 86 1 06 p 0 60 I PRESERVE PEP CHF 发生死亡及住院患者发生心衰的时间 34 结论 左室射血分数保留的心衰患者的年龄较大 女性比例高相比EF降低的HF患者 EF尚存的患者高血压和房颤发生率较高 而冠心病发生率相对较低年死亡率相对较低因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者相似 35