腰椎间盘突出症ppt课件

腰椎间盘突出症 1 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 2 概况 1 概念 腰椎间盘突出症又称 腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 是指腰椎间盘发生退行性变后 因外力作用 使纤维环部分或完全破裂 髓核向外膨出或突出 刺激或压迫脊神经根或马尾神经 而引起的一组以腰腿痛为主的症候群 本病是腰腿痛疾病中的常见病证 多见于青壮年 好发于20 40岁之间 男性多于女性 以L4 L5和L5 S1椎间盘病变发生率最高 本病属中医 腰痛病 范畴 3 概况 2 发病率 诊中大约10 15 的患者被诊断为腰突症 因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25 40 而且 随着人们生活节奏的加快 腰突症的发病率正在逐年增高 多发于青壮年体力劳动者 农村基层地区发病率较高 发病年龄20 40岁 男性多于女性 约6 8 1 在我国腰腿痛门 4 概况 3 腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症属于中医 腰痛症 痹症 痿证 的范畴 素问 逆调论 曰 营气虚则不仁 卫气虚则不用 营卫俱虚 则不仁而不用 肝肾不足 气血两虚 邪气深伏 治当搜风祛湿 以止痹痛 益肝肾 补气血 扶正祛邪 5 概况 巢元方 诸病源候论 对此病的论述比较全面 曰 凡腰痛病有五 一曰少阴 少阴肾也 十月万物阳气伤 是以腰痛 二曰风痹 风寒著腰 是以痛 三曰肾虚 役用伤肾 是以痛 四曰臂腰 坠堕伤腰 是以痛 五曰寝卧湿地 是以痛 劳损于肾 动伤经络 又为风冷所侵 血气击搏 故腰痛也 阳者不能俯 阴者不能仰 阴阳俱受邪气者 故令腰痛不能俯仰 这些论述较全面地概括了腰腿痛的病因病机 具体论述了肾脏功能和外邪侵入 劳损外伤在腰腿痛发病中的关系 以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾不足 风寒湿邪侵入 反复过劳或跌仆损伤 6 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 7 解剖结构 腰椎解剖结构 8 解剖结构 1 腰椎的结构 1 椎体肥厚 棘突呈方板状 水平向后伸 9 从上而下为卵圆形 三角形 三叶形 L1 L3 L5 2 腰段椎管的形状 解剖结构 10 解剖结构 3 腰椎上下关节突关节面呈矢状位 内 外关系 11 解剖结构 髓核 纤维环 2 腰椎间盘的结构1 椎间盘椎间盘由纤维环 髓核和软骨终板三部分构成 纤维环是由大量平行排列 整齐紧密的 型胶原纤维和少量蛋白多糖构成 其外2 3层呈典型的同心圆致密排列分层结构 并紧紧地锚靠在椎体上 而在内1 3层 斜行排列的纤丝板层与软骨终板交织在一起 纤维环胶原纤维上附有蛋白多糖或糖蛋白颗粒 主要在胶原纤维间起润滑作用 增加椎间盘的稳定性 型胶原溶解度小 纤维较粗 排列整齐致密 使纤维环具有可靠的抗张强度和抗剪切能力 12 解剖结构 髓核 纤维环 腰椎间盘的结构2 髓核髓核由不规则网状结构的 型胶原和大量的蛋白多糖构成 型胶原含有羟赖氨酸和糖链 亲水性强 加之纤维较细 易分散 其上附有蛋白聚糖微颗粒 构成髓核胶冻状结构 使髓核具有形变 轴承 吸收应力和均匀传递应力的作用 13 解剖结构 髓核 软骨终板 纤维环 棘突 14 解剖结构 3 韧带 a 前纵韧带 限制脊柱过伸b 后纵韧带 限制脊柱过屈c 黄韧带 协助围成椎管 限过屈d 棘间韧带e 棘上韧带f 横突间韧带 15 解剖结构 4 腰部肌肉 16 解剖结构 5 椎间盘与神经根 17 3 腰丛 lumberplexus 一 组成 腰丛由第12胸神经前支的一部分 第1 3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成 主要分支有 T12前支一部分L1 3前支L4前支一部分 T12 L1 L2 L3 L4 腰大肌深面腰椎横突前方 二 位置 18 三 分支 直接发出肌支 支配髂腰肌 腰方肌 主要分支 1 髂腹下神经 在腹股沟浅环上方3cm处达皮下 2 髂腹股沟神经 经腹股沟管 自腹股沟浅环穿出 髂腹下神经 髂腹股沟神经 3 股外侧皮神经 股外侧皮神经 在髂前上棘下方5 6cm处穿出深筋膜 19 4 股神经 L2 L4 股神经较粗 穿越腹股沟韧带深面下行至股部 支配股前群肌和大腿前部 小腿内侧部和足内侧缘的皮肤 行程 在腹股沟韧带中点稍外侧经其深面至股三角 分支及分布 皮支 股中间皮神经 股内侧皮神经 隐神经肌支 支配髂肌 耻骨肌 股四头肌 缝匠肌 20 5 闭孔神经 L2 L4 闭孔神经较细 经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部 支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤 行程 分支及分布 穿闭膜管至股部 肌支 支配闭孔外肌 耻骨肌 长收肌 股薄肌 短收肌 大收肌皮支 21 6 生殖股神经 生殖支 股支 22 4 骶丛 sacralplexus L4前支余部 L5前支 腰骶干全部的骶神经和尾神经 腰骶干 盆腔内 骶骨和梨状肌前面左侧前方有乙状结肠右侧前方有回肠襻 骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶 尾神经的前支吻合而成 位于骶骨和梨状肌前面 分支分布于会阴部 臀部 股后部 小腿和足的肌肉与皮肤 其主要分支有坐骨神经 二 位置 23 1 臀上神经 2 臀下神经 3 股后皮神经 4 阴部神经 支配臀中肌 臀小肌 阔筋膜张肌 支配臀大肌 臀上神经 臀下神经 股后皮神经 阴部神经 梨状肌 三 分支 与阴部内血管伴行 24 5 坐骨神经 L4L5S1 S3 行程坐骨神经坐骨神经自梨状肌下孔穿出 经臀大肌深面沿股后侧下行 在腘窝上约10cm处分为胫神经和腓总神经 胫神经经腘窝下行 其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间 支配小腿后侧屈肌群 其皮支分布于小腿及足底皮肤 腓总神经在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓深神经 腓浅神经肌支支配腓骨长 短肌 皮支分布于足背及趾背的大部分皮肤 腓深神经沿途发出肌支支配小腿前肌群及足背肌 其皮支分布于第1 2趾相邻的皮肤 分支及分布 肌支 支配股二头肌 半腱肌 半膜肌关节支 髋关节 25 1 胫神经 L4L5S1 S3 行程 经内踝后方分为两终支至足底 分支及分布 小腿 皮支 腓肠内侧皮神经肌支 支配小腿后群肌肉足底内侧神经足底外侧神经 26 2 腓总神经 L4L5S1S2 行程 绕腓骨颈向前 穿过腓骨长肌分为腓浅神经 腓深神经 分支及分布 腓浅神经 肌支 支配腓骨长 短肌皮支 小腿外侧 足背 第2 5趾背皮肤腓深神经 肌支 支配小腿前群肌 足背肌皮支 第1 2趾相对缘皮肤皮神经 腓肠外侧皮神经 27 解剖结构 28 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 29 病因病机 1 病因 1 内因内因主要是腰椎间盘自身退变和解剖学上的薄弱点 1 椎间盘退变椎间盘位于相邻两个椎体之间 为脊椎活动的枢纽 连接构成脊柱的负重关节 一般情况下椎间盘在20 30岁之间开始退变 纤维环弹性逐渐减弱 脆性增加 而髓核的退变比纤维环退变迟 仍保持较好的胶质状态和膨胀能力 在外力作用下 髓核容易被挤入退变的纤维环而形成裂隙 随着年龄的增长和椎间盘不断遭受挤压 牵拉和扭转等外力作用 使椎间盘加速退变 髓核含水量减少而失去弹性 继之使椎间隙变窄 周围韧带松弛 纤维环裂隙加大 是形成腰椎间盘突出症的内在原因 30 解剖结构薄弱 有学者认为 从解剖学上看 后纵韧带包绕着椎间盘后缘 到L4 L5 S1平面时 后纵韧带只有上部的一半宽度 而L4 L5 L5 S1关节是承受力最集中 损伤和劳损机会最多的部位 由于后纵韧带的变窄 造成了解剖结构中的薄弱点 构成髓核容易从其两侧向后突出的特点 31 2 外因 外因主要有损伤 劳损以及风寒湿侵袭等 1 损伤腰部急 慢性损伤是引起纤维环破裂 椎间盘突出的主要原因 腰部闪挫 强力举重 弯腰搬抬重物等易发生本病 因腰椎曲线呈生理前凸 椎间盘后薄前厚 当人体弯腰向前时 髓核由中央向后方移动 由于受到体重 肌肉和韧带等强力影响 髓核产生强大的反抗性弹力 负重越大 这种反抗性弹力就越大 此时 当这种力量超过椎间盘承受能力时 髓核就会突破纤维环并向椎体侧方突出 引起脊神经压迫症状 32 2 外因 2 劳损人们在日常的工作和劳动中 由于长期弯腰活动或久站 久坐 使椎间盘受到压力的挤压而变形 同时减低其吸水能力 髓核长时间得不到正常的充盈 椎间隙变窄 纤维环被过度挤压而膨出 形成纤维环裂隙甚至破裂 造成髓核向破裂处突出 刺激或压迫脊神经及马尾神经 33 2 外因 3 风寒湿侵袭基于腰椎间盘本身先天性缺陷 或椎间盘已有退变的基础上 遇到风寒湿邪侵袭 腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高 血管收缩引起血液循环障碍 发生充血 水肿 日久变性 与周围组织及突出的椎间盘发生粘连 脊神经根或马尾神经受刺激 压迫 引起神经痛症状 素问 刺腰痛 曰 衡络之脉令人腰痛 不可以俯仰 仰则恐仆 得之举重伤腰 又曰 肉里之脉令人腰痛 不可以咳 咳则筋缩急 腰为脊之下枢 藏髓之骨节 督脉之要道 连络诸筋 汇聚诸脉 腰部扭挫 闪失 腰节受损 致使脊窍错移 气血瘀滞 筋肌挛急而痛 窍骸受损 突出于窍 碍于脊髓 诸脉络受阻 气血凝滞于经络 则经气不通 不通则痛 沿经筋所循而发为太阳 阳明 少阳经筋的疼痛 麻木 34 负重时间盘受力不均纤维环破裂 扭 挫 闪 盘内压力过大 髓核突出 刺激 压迫脊神经或脊髓 神经痛症状 病因病机 急性损伤 35 久坐 缺少运动 加重间盘及周围韧带退变 间盘突出 充血水肿 神经根受刺激或压迫 神经痛症状 病因病机 慢性劳损 36 病因病机 37 病因病机 38 病因病机 39 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 40 临床分型 一 根据髓核突出方向分型 1 向椎体内突出 多发于青年期 髓核向椎体软骨板内突出 椎体形成环状缺口 缺口边缘呈钙化 无明显临床意义 41 临床分型 2 向前突出 不引起症状髓核向椎体前缘突出 一般无临床症状 3 向前下方突出 42 临床分型 4 向后方突出 多见髓核向椎管内突出 可压迫或刺激神经根而产生临床症状 5 向后侧方突出 与神经根关系密切 可引起放射痛 43 临床分型 二 根据向后突出的部位不同分型 1 单侧型髓核突出仅限于一侧 引起一侧神经根刺激或受压 此型临床最为多见 2 双侧型髓核向后纵韧带两侧突出 双侧神经根均受刺激或压近 此类型临床较少见 3 中央型髓核自椎间盘后中部突出 压迫的是下行的马尾神经 突出的髓核可忽左忽右 临床可见交替性神经根受压症状 44 临床分型 三 根据突出物与神经根的关系分型 1 肩上型根肩型髄核突出位于神经根的前外侧 肩上型 将神经根压向后内方 引起神经根放射痛 腰椎多向健侧侧弯 2 腋下型根腋型髄核突出位于神经根的前内方 腋下型 将神经根压向后外方 引起神经根放射痛 腰椎多向患侧侧弯 3 肩前型根前型髄核突出位于神经根的前方 将神经根压向向方 引起神经根放射痛 腰椎生理前凸消失 前屈后伸活动受限 腰椎多无侧弯 少数情况下 神经根可左右滑动 引起交替性侧弯 45 临床分型 46 临床分型 4 根据髓核突出程度可分为以下3种类型 1 膨出型 椎间盘纤维环不全破裂 其外层保持完整 受髓核挤压 可从裂隙向外膨出 超过椎体后缘 膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化 2 突出型 纤维环接近破裂 其外层裂隙较大 髓核从破裂的纤维突出 硬脊膜囊受压 此型可转变为成熟型 47 临床分型 3 脱出型 纤维环完全破裂 髓核从破裂的纤维环向椎管内脱出下垂 神经根受压 髓核大块突出压迫马尾神经 表现为中央型突出症状 4 游离型 脱出的髓核在椎管内游走 脱出髓核与相应椎间盘不连接 可游离到椎管内病变的上或下节段 椎间孔等 其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状 少数可出现马尾神经综合征 此型常需手术治疗 48 临床分型 49 5 根据突出间隙的多少分型 1 单发型仅1个腰椎间盘突出者占85 仅压迫相应的一个神经根 临床分型 50 临床分型 2 多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15 可压迫多个神经根 51 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 52 诊断 1 有腰部扭 挫或闪腰史 或慢性劳损 感受风寒湿邪病史 2 有数周或数月的腰痛史 可反复发作 咳嗽 喷嚏等腹压增高时疼痛加剧 3 多数为一侧下肢放射痛 呈针刺样 触电样 沿坐骨神经放射到大腿后侧 小腿外侧 足外侧及足跟等部位 4 腰部各方向运动均可受限 尤以屈伸障碍明显 5 受累神经根支配区域早期有感觉过敏 患肢怕冷 肤温降低 久病者可见感觉迟钝 麻木等 中央型突出可有鞍区麻痹 重者出现大小便失禁 53 临床表现 一 体征 1 弧度改变腰部僵硬 腰椎生理前凸减小或消失 部分患者脊柱呈后凸畸形 2 脊柱侧弯多数有不同程度的脊柱侧弯 突出物位于神经根的前外侧 肩上型 脊柱则向患侧侧凸 突出物位于神经根的前内方 腋下型 脊柱向健侧侧凸 髄核突出位于神经根的前方 脊柱无侧弯 3 功能障碍前屈受限明显 后伸受限较少 髄核突出位于神经根的前方 前屈 后伸活动受限 54 临床表现 4 压痛点椎间盘突出相应节段的同侧椎间旁深压痛 用力按压则下肢放射性痛 麻症状加剧 5 肌力改变趾背伸 跖屈肌力改变 L4 L5椎间盘突出 趾背伸肌力减弱或消失 L5 S1椎间盘突出 趾跖屈肌力减弱或消失 6 腱反射改变L3 L4椎间盘突出 膝腱反射减弱或消失 L5 S1椎间盘突出 跟腱反射减弱或消失 7 皮肤感觉改变L4 L5椎间盘突出 小腿前外侧 足内侧皮肤感觉减退或消失 L5 S1椎间盘突出 外踝部 足外侧皮肤感觉减退或消失 马尾神经受压 则鞍区感觉减退或消失 55 临床表现 8 特殊检查屈颈试验阳性 挺腹试验阳性 直腿抬高试验及加强试验阳性 辅助检查X线检查可见椎间隙变窄 生理弧度消失 腰椎侧弯等改变 CT MRI可显示椎间盘突出的节段 大小 形态和神经根 硬脊膜囊受压程度 56 临床表现 二 体征 1 腰部畸形 由于髓核向后突出 腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫 腰椎侧屈发生较晚 57 临床表现 2 活动受限急性期因保护性腰肌紧张 腰椎各方向活动受限 慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显 强制弯曲时加重放射痛 3 椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛 压痛点对诊断定位有重要意义 58 临床表现 4 直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性 40 50度为中等阳性 60度以上为弱阳性 59 临床表现 5 健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛 表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出 肩上型突出常呈阳性 6 股神经牵拉试验阳性 为上腰部椎间盘突出症的阳性体征 患者俯卧 膝关节完全屈曲 足跟触及臀部 后伸髋关节 则L2 L4神经根张力增加 股神经受牵拉 患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性 60 临床表现 7 屈颈试验阳性头颈部被动前屈 使硬膜囊向头侧移动 牵张作用使神经根受压加剧 而引起受累的神经痛者为阳性 61 临床表现 8 腱反射异常腱反射减弱说明L5 S1神经根受压 膝反射 跟腱反射 62 临床表现 9 皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木 10 肌力减弱L3 L4椎间盘突出 股神经受累时 股四头肌肌力减弱 肌肉萎缩 L4 L5椎间盘突出 坐骨神经受累时 腓肠肌肌力减弱 趾 伸肌肌力减弱 L5 S1椎间盘突 出 骶神经受累时 足跖屈力减弱 病程久者常有足背伸肌群萎缩 63 临床表现 根据体征推算椎间盘突出的部位 64 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 65 诊断及鉴别诊断 一 辅助检查 1 X线片表现 正位片可显示腰椎侧弯 椎间隙变窄或左右不等 患侧间隙较宽 侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失 发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方 后期椎体边缘有骨赘形成 关节突关节退变 上 下关节突交错 下关节突变尖插入椎间孔 使椎间孔变小 66 诊断及鉴别诊断 67 诊断及鉴别诊断 2 CT MRI检查可清晰显示椎间盘的影响 CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度 正中稍偏左 压迫硬膜囊 68 诊断及鉴别诊断 椎间盘突出 中央型 69 诊断及鉴别诊断 椎间盘膨出 较严重 向后有突出 70 诊断及鉴别诊断 椎间盘突出症在MRI上的表现 71 诊断及鉴别诊断 72 诊断及鉴别诊断 73 诊断及鉴别诊断 3 肌电图检查 根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度 L4 5椎间盘突出 主要累及腓骨长肌和胫前肌 L5 S1椎间盘突出 主要累及腓肠肌内侧头和外侧头 L4 5椎间盘突出累及的肌肉比较多 股四头肌 可出现异常电位 74 诊断及鉴别诊断 二 诊断要点 1 有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程 咳嗽 打喷嚏时加重 2 有典型的直腿抬高试验加重的体征 足腿麻木区 膝与跟腱反射减弱及伸踝 伸足拇趾无力等体征 3 影响学检查支持诊断 实验室检查无特殊发现 排除腰椎结核 强直性脊柱炎 脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛 75 诊断及鉴别诊断 三 鉴别诊断 1 急性腰扭伤有明显扭伤史 腰痛剧烈 无坐骨神经放射痛 无趾背伸 跖屈肌力改变 无皮肤感觉异常 直腿抬高及加强试验阴性 有明显外伤史 病程短 局部压痛明显 痛点进行封闭后 疼痛明显减轻或消失 无放射性坐骨神经痛 CT检查无腰椎间盘突出 2 腰椎结核可有腰腿疼征象 病程长 常伴有全身症状 如低热 盗汗 消瘦 乏力 血沉加快 下腹部有时可触及冷性脓肿 X线片可显示椎间隙模糊 变窄 椎体相对边缘有骨质破坏 76 诊断及鉴别诊断 3 马尾神经瘤腰腿疼呈持续性 无间歇缓解 白天稍活动可减轻 夜间卧床时感疼痛加剧 脊柱无侧屈 腰部功能尚好 脑脊液检查示总蛋白量增高 脊髓造影有站位性病变 4 腰椎椎管狭窄以间歇性跛行 主诉症状多而体征少为主要特征 腰腿部症状不明显 一般步行200 300米 下肢酸困 麻木 无力 必须蹲下休息 休息3 5分钟后又能继续行走 多见于中老年人 以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现 卧床休息时症状可明显减轻或消失 CT 椎管造影可明确诊断 77 诊断及鉴别诊断 5 强直性脊柱炎病变为进行性 早期腰痛伴坐骨神经痛 病变逐渐向上 血沉加快 晚期脊柱呈竹节样变 关节融合 6 梨状肌综合腰部症状不明显 无腰痛和脊柱侧弯 压痛限于梨状肌体表投影区 直腿抬高 60 疼痛 60 反而减轻 梨状肌紧张试验为阳性 78 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 79 治疗 中药内治 中药外治 牵引推拿治疗 针灸理疗治疗 其他疗法 80 治疗 一 中药内治 辩证治疗 1 气滞血瘀型腰腿痛如刺 痛有定处 痛处拒按 日轻夜重 腰部僵硬 活动受限 舌暗紫或有瘀斑 脉弦紧 治则 行气活血 舒筋止痛方药 血府逐瘀汤加减药组 柴胡9g枳壳6g桃仁6g红花6g当归9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川断12g狗脊12g炙甘草6g 81 治疗 2 寒湿闭阻型腰腿痛重着 转侧不利 静卧痛不减 受寒及阴雨加重 肢体发凉 畏寒喜温 舌质淡 苔白腻治则 祛寒除湿 宣痹止痛方药 独活寄生汤加减组方 独活9g川芎9g秦艽12g桑寄生15g杜仲12g桂枝9g细辛3g防风9g当归9g赤芍9g熟地18g党参9g茯苓9g炙甘草9g 82 治疗 3 湿热型腰腿疼痛 痛处伴有热感 遇热或雨天痛减 活动后痛减 肢体困重 萎软无力 恶热口渴 小便短赤 舌苔黄腻 脉濡数 治则 清热除湿 通痹止痛治法 当归拈痛汤加减组方 茵陈15g当归12g黄柏9g知母10g薏苡仁24g木瓜12g防己9g赤芍9g丹皮9g银花15g姜黄9g杜仲12g怀牛膝12g 83 治疗 4 肝肾亏虚腰膝酸痛 发凉乏力 劳累更甚 卧则减轻 面色恍白 少气懒言 痛处喜按 得温则舒 舌质淡 脉沉细 治则 益肝补肾 除痹止痛方药 右归丸加减组方 熟地24g山药12g山萸肉12g枸杞12g杜仲12g附子6g桂枝9g鹿角胶12g当归9g川芎9g狗脊12g川断12g桑寄生12g牛膝12g菟丝子9g甘草6g 84 治疗 5 肝肾阴虚腰腿酸痛 头晕目眩 耳鸣耳聋 咽干口渴 面色潮红 心烦失眠 多梦盗汗 手足心热 舌红少苔 脉弦细数 治则 滋阴补肾方药 鹿角胶丸加减组方 鹿角胶9g 烊化 鹿角霜12g熟地24g川牛膝12g菟丝子12g人参6g白术9g茯苓9g当归9g杜仲12g虎胫骨3g 研末冲服 龟板12g 85 治疗 二 中药外治 方法 将中药用醋浸湿 用布包好 放入锅中蒸透 拿出待温度身体可以承受 放在腰部上热敷 每日2次 1次30 40分钟 药物常用热敷散 刘寄奴15克 独活20克 秦艽20克 川断20克 川乌10克 草乌10克 大黄20克 花椒20克 白附子20克 干姜20克 红花20克 艾叶30克 当归20克 1 中药热敷 86 2 中药熏蒸 治疗 将熏蒸药物分置于两个熏蒸锅内 加水浸泡 然后打开加热开关 药液煮沸后 调节加热开关处方1温度42度 时间40min取掉腰背部皮垫 患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上 上盖床单 加热的 药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于 腰背部 每日1次 每次30 40min 治疗5次 休息2天 10次为1个疗程 87 治疗 荆芥10g防风10g苏叶10g麻黄6g羌活10g独活10g秦艽10g苍耳子9g干姜12g伸筋草9g菖蒲根15g葱白15g细辛3g苍术10g川芎9g白芷9g 常用药物 88 三 牵引推拿治疗 1 牵引治疗 治疗 牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理 对腰椎施加牵引力 达到制动 缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的 同时还能恢复腰椎正常生理曲度 调节椎间隙和椎间孔 减轻椎间盘压力 使神经根所受刺激和压迫得以解除 89 治疗 患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定 牵引力量视患者体重而定 一般先以1 3患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加 最大牵引力一般不超过患者的体重 每次牵引20min 1次 1d次 10次为1疗程 疗程间休息3d 可治疗2个疗程 方法 90 2 推拿治疗 治疗 1 治疗原则舒筋通络 解痉止痛 松解粘连 理筋整复 2 手法 法 按法 揉法 点法 拨法 扳法 擦法等 3 取穴与部位椎间盘突出相应节段 腰阳关 肾俞 大肠俞 环跳 居髎 承扶 殷门 委中 承山 阳陵泉 绝骨 丘墟及腰臀部及下肢后外侧 91 治疗 1 患者取俯卧位 医者在患者腰脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧用法 按揉法操作 以患侧腰部为重点 然后医者用双手掌重叠用力 沿脊柱由上至下按压至骶部 手法宜深沉缓和 时间约5分钟 以舒筋活血 缓解肌痉挛 2 继上势 医者先用拇指或肘尖点 按 揉腰阳关 肾俞 大肠俞 环跳 居髎 承扶 殷门 委中 承山 阳陵泉 绝骨 丘墟及阿是穴 以酸胀为度 时间约5分钟 以舒筋通络 活血止痛 92 治疗 3 继上势 在两助手配合做拔伸牵引状态下 医者用拇指重叠或肘尖用力 在椎间盘突出相应节段与脊柱成45 角向椎间孔方向顶推按揉 然后患者改侧卧位 医者以一手按于病变节段 另一手握其上侧下肢踝部做侧卧后伸扳法 手法宜稳实深透 时间约3分钟 以舒筋活血 松解粘连 4 患者侧卧位 医者用腰部斜扳法左 右各操作1次 然后患者仰卧位 医者做屈髋屈膝抱臀卷腰法 根据需要做向左 向右的操作 再强制行直腿抬高扳法 以患者能忍受为度 以整复关节 松解粘连 改变突出物与神经根的位置 减轻突出物对神经根的刺激和压迫 93 治疗 5 医者可根据自我擅长 采用踩法 背晃法 坐位腰椎旋转复位法 屈膝屈髋旋转扳法等操作 以调整后关节 松解粘连 改变突出物与神经根的位置 6 患者俯卧位 医者在腰骶部 小腿后外侧涂上介质 用擦法操作 腰部沿骶棘肌用直擦法 腰骶部用横擦法 小腿后外侧顺肌纤维方向用直擦法 以透热为度 94 治疗 四 针灸疗法 对症针刺治疗主穴 患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴 配穴 腰痛明显配患侧腰眼 臀部肌肉紧张配环跳 秩边 股后肌紧张配承扶 殷门 委中 股外侧麻木配风市 小腿麻痛配委阳 承山 阳陵泉 足三里 悬钟 足 部麻木乏力配太溪 解溪 侠溪 95 治疗 1 卧床休息法平卧硬板床休息2 3周 减轻腰椎负担 避免久坐 2 小针刀疗法 五 其他疗法 松解突出椎体附近软组织 解除脊神经和脊髓的刺激与压迫 达到椎体内外平衡 96 治疗 3 椎间盘内封闭与骶管封闭 可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗 对慢性疗效尚可 97 治疗 4 椎间盘靶点射频治疗 98 氧化作用 氧化髓核内的蛋白多糖 使突出的髓核回缩 达到机械性减压的目的 抗炎作用 通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放 扩张血管 改善静脉回流 减轻神经根水肿及粘连 从而达到缓解疼痛的目的 治疗 5 臭氧治疗 臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面 99 治疗 抑制免疫反应 纤维环断裂后释放的糖蛋白和 蛋白等作为抗原物质 使机体产生免疫反应 臭氧具有抑制免疫的作用 镇痛作用 臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面 邻近韧带 小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢 这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质 如P物质或磷酸酶A2等 激活而产生疼痛 100 治疗 101 治疗 6 手术治疗 非手术治疗无效或复发 症状较重影响工作和生活者 神经损伤症状明显 广泛 甚至继续恶化 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者 适应症 102 治疗 椎间盘切除 椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一 常规腰椎间盘摘除术 腰椎间盘切除椎间融合内固定术 椎间盘假体的运用 常见方法 103 概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预防与调摄 104 注意事项 1 本病的诊断宜采用三步定位诊断法 即症状 体征定位 神经分布定位 影像学定位 明确椎间盘突出节段 为治疗奠定基础 2 急性期手法刺激不宜过重 以消除炎症水肿 缓解疼痛为主 缓解期以松解神经根粘连 改变突出物与神经根受压关系 促进髓核回纳吸收为主 推拿治疗的重点在椎间盘突出的相应节段 3 中央型突出下肢痛麻症状明显者 不宜做重手法和后伸扳法 对出现鞍区麻痹 保守治疗症状改善不明显者 建议手术治疗 105 疗效评定 1 治愈腰腿痛消失 直腿抬高70 以上 能恢复原工作 2 好转腰腿痛减轻 腰部活动功能改善 3 未愈症状 体征无改善 106 预防与调摄 对于已确诊和未确诊的腰椎间盘突出症患者 自我的预防和治疗也是行之有效的 1 保持正确的坐姿 要坐直 切勿斜靠和久坐 注意腰部保暖 防止受凉 2 加强腰背肌锻炼 107 预防与调摄 3 保持正确的生活姿势 108 4 卧床要卧硬床 可在腰部另加一薄垫 或令膝 髋保持一定的屈曲 这样可以使肌肉充分的放松 预防与调摄 109 5 在医生指导下佩戴腰围腰围是骨科常用的支具之一 其主要作用是制动和保护腰部的作用 它能够使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制 以巩固前期治疗效果 预防与调摄 110 预防与调摄 对于已经患有腰椎间盘突出症的患者 一定要在正规的医疗机构进行合理的治疗 选择适合自己的治疗方案 症状较轻者可以先保守治疗 如若保守治疗无效 已经出现严重的神经 病理症状 则需要及时的手术治疗 以免延误病情 注意 111 思考题 1 腰椎间盘突出症的病因病机是什么 2 根据髓核突出的程度 腰椎间盘突出症分几型 3 腰椎间盘突出症的临床表现是什么 4 腰椎间盘突出症如何进行推拿治疗 112 谢谢 113