血液科溶血性贫血

第六篇血液系统疾病 第六章 溶血性贫血 HemolyticAnemia HA 学时数 3学时 1 讲授目的和要求 1 掌握本病的诊断步骤 血管内溶血与血管外溶血的临床表现 实验室检查特点 2 熟悉溶血性贫血按发病机制分类法 治疗原则 熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫 阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点 2 HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿 讲授主要内容 3 溶血性贫血 hemolyticanemia 是指由于红细胞寿命缩短 破坏增加 骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病 发生溶血 骨髓能够代偿 6 8倍能力 不出现贫血 溶血性贫血的定义 4 循环血液红细胞 正常红细胞代谢 5 溶血性黄疸发生机理示意图 循环血液红细胞 血红蛋白间接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 网状内皮系统 粪胆原 粪胆素 尿胆原 尿胆素 门静脉 6 临床分类 按发病机制分 一 红细胞自身异常性溶血性贫血 一 红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷 球形 椭圆形 口形等 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂 GPI 锚连膜蛋白异常 PNH 二 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷 G PD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 三 珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病 地中海贫血 血红蛋白病 血红素异常 先天性红细卟啉代谢异常 铅中毒 7 二 红细胞外在因素 一 免疫性 自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等 二 血管性 血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎 微血管病性溶血性贫血TTP HUSDIC败血症 血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿 三 生物因素蛇毒疟疾黑热病 四 理化因素大面积烧伤药物 8 血管内溶血 PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿特点 血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞血管外溶血 遗传性球形红细胞增多症 免疫性溶血特点 脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高原位溶血 巨幼贫MDS特点 特殊类型血管外 无脾大 黄疸不明显 网织红细胞不高混合部位溶血 原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症 按溶血发生部位分类 9 临床表现 急性溶血慢性溶血异型输血 PNH AIHAAIHA 海洋性贫血腰背痛 寒颤 高热 血红蛋白尿面色苍白 黄疸贫血 黄疸 脾大可有周围循环衰竭无周围循环衰竭可有肾功能衰竭多无肾功能衰竭 10 溶血的依据 一 提示红细胞破坏的实验室检查 二 提示骨髓代偿性增生的实验室检查 三 提示红细胞有缺陷 寿命缩短的检查 11 一 确定是否为溶血性贫血 1 红细胞破坏增多 血管内破坏 游离血红蛋白 40mg L 正常1 10mg L 血清结合珠蛋白 正常 0 5g L 溶血时消耗下降 血红蛋白尿 游离血红蛋白过多 1300mg L 出现血红蛋白尿 含铁血黄素尿 见于慢性溶血 过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞 随尿排出 血管外破坏 血清间接胆红素增高 直胆 总胆 15 尿胆原排泄增加 尿胆红素阴性 24小时尿 粪胆原排除增加 实验室检查 12 2 红细胞代偿性增生 网织红细胞增多 绝对值升高 正常 0 5 1 5 绝对值 20 85 109 LHA 5 25 甚至75 以上 红细胞形态异常 多染性 豪 焦小体 红细胞碎片 外周血中出现幼红细胞 类白血病反应 骨髓幼红细胞增生3 红细胞寿命缩短 51 r标记红细胞 13 破碎红细胞 盔形红细胞 多色性红细胞 豪 焦小体 幼红细胞 14 2 进一步确定溶血的病因 1 Coombs试验 AIHA 2 Ham试验阳性 PNH 3 血红蛋白电泳和碱变性试验 海洋性贫血 4 异丙醇试验 不稳定血红蛋白病 5 高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 Heinz小体 生成试验 G6PD缺乏症 6 红细胞特殊形态 靶形红细胞 盔形细胞 破碎细胞 7 红细胞渗透脆性 增加 球形细胞 减低 海洋性贫血 15 抗人球蛋白试验 Coombstest 为检查温抗体 不完全抗体 敏感的试验主要用于诊断AIHA autoimmunehemolyticanemia 16 酸溶血试验 Hamtest acidserumhemolysistest 特异性高是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活 并攻击RBC膜 致溶血 说明受检者RBC对补体敏感性很高 17 正常血红蛋白的种类 类型肽链所占比例HbA 2 2正常成人 95 HbF 2 2正常成人 2 为胎儿期Hb主要成分HbA2 2 2正常成人2 3 血红蛋白电泳分析 18 酶活性测定G6PD活性测定 紫外分光光度法 敏感性高 准确性高 确诊试验正常值 2 8 7 3U gHb min意义 G6PD缺陷 干细胞病时活性降低 19 RBC渗透脆性试验 erythrocyteosmoticfragilitytest 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力即检测红细胞渗透脆性RBC表面积 RBC容积比值与RBC脆性成反比 20 棘形红细胞 椭圆形红细胞 球形红细胞 口形红细胞 21 靶形红细胞 镰形红细胞 22 1 病史2 症状和体征 二 实验室检查 诊断标准 一 临床表现 23 1 去除病因和诱因2 糖皮质激素 AIHA3 免疫抑制剂 AIHA4 脾切除 遗传性球形细胞增多症5 成分输血 AIHA及PNH 输注同型血洗涤红细胞 治疗 24 自身免疫性溶血性贫血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 温抗体型AIHA 冷抗体型AIHA 临床分型 免疫功能紊乱 自身抗体 吸附RBC表面 溶血 25 温抗体型AIHA 自身抗体37 最活跃 IgG为主 少数C3 抗体吸附红细胞表面 被肝脾巨噬细胞破坏分为原发性 占45 和继发性继发性AIHA 1 造血系统肿瘤CLL 淋巴瘤 骨髓瘤2 结缔组织病SLE 溃疡性结肠炎3 感染性疾病Virus4 药物青霉素 氟达拉滨4 免疫缺陷病免疫缺陷综合征5 良性肿瘤卵巢皮样囊肿 26 诊断要点 一 临床表现1 起病较缓慢 渐出现贫血 可反复发作 2 贫血 主要表现 慢性轻至中度贫血 稳定期可无贫血 3 黄疸 4 肝脾可呈轻至中度肿大 继发性 有原发病的表现 易忽视本病 急性发病 多见于儿童 偶见成人 呈急性溶血表现 特殊类型 AIHA伴血小板减少性紫癜 称为Evans综合征 27 二 实验室检查1 血红蛋白减少 网织红细胞增多 血涂片 见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞 2 骨髓象以红系增生为主 3 血清胆红素 42 75 85 50 mol L 间接胆红素为主 4 抗人球蛋白试验 Coombs试验 直接阳性 少数Coombs试验阴性 但激素治疗有效 28 抗人球蛋白试验 Coombstest 为检查温抗体 不完全抗体 敏感的试验主要用于诊断AIHA autoimmunehemolyticanemia 29 直接抗人球蛋白试验 DAGT 测RBC表面结合的抗体 更重要 价值高 受检者RBC悬液 等量抗人球蛋白试剂低速离心后观察是否凝集37 15min 30 31 间接法 IAGT 测定游离特异的抗体 先使RBC致敏 再与抗人球蛋白血清结合 32 将病人血清和正常RBC混合 再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG 33 诊断1 获得性溶贫 直接Coombs试验阳性 IgG或C3型 近4月内无输血或可疑药物 奎尼丁 PG 服用史 冷凝集素效价正常2 Coombs试验阴性 但临床较符合 脾切或激素有效 除外其他溶贫 特别是遗传性球形红细胞增多症 34 1 病因治疗2 糖皮质激素治疗1 1 5mg kg d 3周无效换治疗 RBC恢复后维持1月缓慢减量 小剂量 5 10mg 维持至少6个月 仅15 能长期缓解作用机制1 抑制Ab产生 2 改变Ab与RBC亲和力3 减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3 脾切除 疗效60 4 免疫抑制剂 常规治疗无效 脾切除禁忌和激素维持量 15mg d常用 达那唑 环孢菌素 CD20单抗 硫唑嘌呤 甲氨喋呤5 其它 大剂量丙种球蛋白静脉注射 血浆置换术 疗效短暂6 支持治疗 严重贫血输注同型洗涤红细胞 需严密观察 治疗 35 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突变所致的疾病 表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血 临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征 36 发病机制 PIG A基因位于X染色体上 是糖基磷脂酰肌醇 glycosyl phosphatidyl inositol GPI 生物合成基因GPI功能 将补体调节蛋白 衰变加速因子CD55 和膜攻击复合物的抑制因子 CD59 固定在细胞膜上 保护RBC免受补体攻击PIG A基因突变造血干细胞膜上GPI缺乏GPI锚连膜蛋白 CD55 CD59 或丧失RBC对补体敏感溶血 红 粒 单核 淋巴细胞 37 诊断要点 一 临床表现慢性血管内溶血 间断Hb尿 酱油色小便 以贫血为主 血栓栓塞症状 感染再障 PNH综合征 38 20 40岁多发 男性 女性1 血红蛋白尿以此首发者占1 4 酱油 葡萄酒样 乏力 胸骨后及腰腹部疼痛 发热 晨间重 下午轻 睡眠有关 睡眠 呼吸中枢敏感性 酸性物 细胞溶血 2 贫血 感染 出血3 血栓形成 肝 肠系膜 肢体末梢血管RBC破坏 促凝物 Plt膜 聚集补体 Plt膜 聚集 39 二 实验室检查 1 血象 血红蛋白减低 全血细胞减少2 骨髓象 红系增生3 酸化血清溶血试验 Ham试验 4 蔗糖溶血试验 5 蛇毒因子 CoF 溶血试验 6 含铁血黄素尿 Rous试验 7 血细胞膜蛋白异常的检测 CD55和CD59缺乏 40 诊断临床表现符合PNH酸溶血 蔗糖溶血 蛇毒因子溶血 含铁血黄素试验任何的二项阳性或一项阳性但有确切的溶血试验证据CD55或CD59缺失 41 治疗 一 预防急性溶血发作的诱因 如感染 劳累 二 急性溶血的处理 1 去除诱因2 糖皮质激素3 低分子右旋糖酐500 1000ml静脉滴注4 预防急性肾衰竭 碱化尿液5 血管栓塞 三 贫血的治疗 雄激素 叶酸 补充铁剂 输注洗涤红细胞 四 骨髓移植 42 复习思考题 1 面对1名贫血患者 如何确定是否患溶血性贫血 2 溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何 3 溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗 43 谢谢 44