血液科细菌感染

血液科细菌感染 1 ZhaoYS etal IntJLabMed 2013 34 16 2176 2077 血液病患者是感染的特殊人群 2 粒缺伴发热是血液科的常见病情 患者在 1个疗程化疗后 发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1 FreifeldAG etal ClinInfectDis 2011 52 4 e56 93胡龙华 中华医院感染学杂志 2002年 12 3 191 192deNauroisJ etal AnnalsofOncology 2010 21 Supplement5 v252 v256 在国内医疗条件下 当外周血WBC 0 5 109 L时 感染发生率可能达到95 3 98 1 2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11 3 3 当发生细菌感染时 进行病区病原菌及耐药情况分析规范血培养的流程CRP PCT的应用结合指南规范经验治疗 提高针对性治疗患者的比例提高经验性治疗有效率 4 权威指南 1 2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 中华血液学杂志2012 33 8 693 6972 FreifeldAG etal ClinicalInfectiousDiseases2011 52 4 e56 e93 3 PreventionandTreatmentofCancer RelatedInfections V 2 2009 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM 4 HuangXJ etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2005 26S S128 S132 5 中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略 预防 先发制人 目标治疗 6 一 关于预防性治疗 慎重使用 以使耐药性降至最低 适当预防性治疗的获益高于风险 适用人群如下 高危中性粒细胞减少症重度中性粒细胞减少症危险长期中性粒细胞减少症危险出现明显的潜在并发症 7 二 抗菌药物在治疗中性粒细胞减少伴发热中的作用 早期治疗可提供最佳的照料 减少死亡率 有效预防中性粒细胞减少并发症 8 三 治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准 1 对可能的病原菌 抗菌药物必须具有活性 应涵盖 革兰阳性菌 葡萄球菌 链球菌 肠球菌 草绿色链球菌革兰阴性菌 假单胞菌 肠杆菌科 9 IDSA指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌 包括甲氧西林耐药菌株肠球菌属 包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌柠檬酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌 我国指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌 含MRSA 肠球菌 含VRE 链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 常见革兰阳性菌 常见革兰阴性菌 10 G 菌是血液科患者感染的主要致病菌 一项来自天津第一中心医院 纳入2005年 2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究 7年间共分离病原菌1453株 邓琦 等 中华血液杂志 2012 33 12 994 999 N 1453 血液科患者感染的主要致病菌为G 菌 占所有感染的60 2 11 2007 2013CARES 血液内科病原谱 N 586株 12 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBL株检出率高 常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 产ESBL株的检出率在我国分别高达54 0 与31 8 胡付品 等 中国感染与化疗杂志 2014 14 5 365 374 13 中国2005 2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率 耐药率 以美罗培南为例 2005 2013年4种常见G 菌碳青霉烯耐药趋势 14 粒缺发热患者经验性药物选择思考 15 需要评价个体宿主危险因素 兼顾感染部位 肺炎软组织感染尿路感染 三 治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准 2 16 每位患者在所有危险下进行分层 高危 重度 低血压 肺病 曾患有真菌感染 脱水 年龄 60高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物 三 治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准 3 17 粒缺指南 要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在治疗开始前进行风险评估 有客观指标包括严重中性粒细胞缺乏 ANC 0 1 109 L 或预计期中性粒细胞缺乏持续 7天也有主观判断指标 如血流动力学改变 神经系统 消化系统 呼吸系统等异常 18 2010年IDSA指南 粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估 根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗 FreifeldAGetal ClinicalInfectiousDiseases2011 52 4 e56 e93 高风险患者 MASCC评分 21分 应入院给予经验性治疗低风险患者 MASCC评分 21分 应口服给药和 或门诊经验性治疗 临床评分 MASCC评分 19 高危患者静脉应用广谱抗菌药物如果没有明显MRSA危险 应用抗假单胞菌的 内酰胺类如果有MRSA危险 或伴有严重的共患病 加用万古霉素 四 中性粒细胞减少伴发热的治疗指南推荐 1 20 低危患者如果病情不严重 中性粒细胞绝对计数适宜 则可在门诊采用氟喹诺酮 阿莫西林 克拉维酸钾治疗如果需要住院 则采用氟喹诺酮 内酰胺 内酰胺酶抑制剂治疗 四 中性粒细胞减少伴发热的治疗指南推荐 2 21 初始经验性治疗 发热 38 3 和中性粒细胞减少 0 5 109 L 低危预期中性粒细胞减少 7天且病情稳定无内科合并症 高危预期中性粒细胞减少 7天病情不稳定或有临床合并症 门诊应用抗菌药物如能耐受和吸收 口服药物有看护 电话 交通工具患者和医师共同决定 口服环丙沙星联合阿莫西林 克拉维酸左氧氟沙星 门诊观察4 24小时 以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗 住院静脉应用抗菌药物确诊感染需要静脉应用抗菌药物胃肠道不耐受患者和医师共同决定 如有效且满足出院治疗标准 住院静脉应用抗菌药物经验性抗菌药物单药治疗 以下任一种 哌拉西林 他唑巴坦头孢哌酮 舒巴坦碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶 根据特定的病情 X线摄片和 或培养结果调整抗菌药物 例如 万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 中华血液学杂志 2012 33 693 696 22 五 尽早经验性使用抗菌药物治疗 已经成为共识 权威指南一致推荐 因为在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者常常感染部位不明确细菌培养阳性率较低感染可能进展很快 甚至威胁生命 23 对粒细胞缺乏的感染患者建议诊断后1h内开始抗菌治疗 起始经验性治疗的最佳时间通常分为紧急 迫切和延迟三大类 紧急 1小时内需要开始进行抗生素治疗迫切 6 8小时内需要抗生素治疗延迟 24小时内需要抗生素治疗浅蓝色部分表示起始使用抗生素治疗的最迟时间 TextorisJetal AntiInfect Ther 2011 9 1 97 109 24 未及时使用有效抗生素治疗显著增加粒缺患者死亡率 未及时使用有效抗生素vs及时使用有效抗生素 死亡率增加18倍 未及时进行有效抗生素治疗指未同时满足以下3个条件 抽取血液样本后24小时内经静脉途径给药血液标本分离菌株在体外对抗生素敏感依据桑福德抗生素治疗指南定义 抗生素对分离菌株的临床疗效应为有效或中度有效 LinMY etal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2008 52 9 3188 3194 一项在1523例血流感染患者中进行的回顾性研究 未及时使用有效抗生素治疗对重度中性粒细胞缺乏患者死亡率的影响 25 六 经验性选择什么抗菌药物 所有血液肿瘤患者化疗后发热或中性粒细胞缺乏伴发热患者的初始治疗都要选用高级别抗菌药物或联合用药 回答是否定的因为不是所有患者都存在严重粒缺 或长时间粒缺 或有严重的临床合并症 这样做会导致过度治疗或增加医疗成本 甚至会筛选出耐药菌株 粒缺指南 要求在经验性治疗前要对患者进行风险评估 尤其是要甄别出高风险患者 及时住院接受静脉抗菌药物治疗 26 初始经验性治疗的选择 27 病原菌判断为革兰氏 碳青霉烯耐药率 28 七 需要重视的问题 既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南 碳青霉烯暴露 29 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据 X线影像学确诊的肺炎 在最终鉴定结果及药敏结果报告前 血培养为G 菌 临床疑有严重导管相关感染 任一部位的皮肤或软组织感染 MRSA VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎 粒缺伴发热患者应用抗G 菌药物的指征 30 金葡菌对万古霉素MIC值稳定 采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的 Prof Reynolds ReynoldsR HopeR WarnerM etal LackofupwardcreepofglycopeptideMICsformethicillin resistantStaphylococcusaureus MRSA isolatedintheUKandIreland2001 07 JAntimicrobChemother2012 67 12 2912 2918 31 八 提高细菌耐药监测数据的价值 血液科医生开始重视从血液病病人分离出的细菌及其耐药情况 单中心的报道多 但样本量较少 分离出的菌株更少 需要做更加细致的工作 需要多中心 大数据 才能更好地反映流行病学趋势 为经验性治疗提供依据 32 仅仅依靠抗菌药物的体外药敏试验的结果是不够的 最终的临床抗感染疗效和不良反应观察才是合理使用抗菌药物的最好依据 期待着更多的设计良好的抗菌药物临床试验的开展 33 谢谢 34