心血管药物在麻醉中的应用ppt课件

心血管药物在麻醉中的应用 1 心血管药物 到目前为止 医学界没有明确定义 临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药 2 背景 各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学 也是一门艺术 3 心血管功能的调节 4 心血管功能调节 神经调节 压力感受器反射 主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器容量感受器反射 感受器位于心室 心房与肺血管的神经末梢有容量感受器 大脑皮层 延髓心血管中枢 交感神经 副交感神经 心脏兴奋血管收缩或舒张 与交感神经协同调节心率与心肌收缩力 5 6 心血管功能调节 体液调节 全身性体液调节 来自激素与神经递质进入血液循环 到达全身器官组织 调节心血管功能 局部体液调节 分为自分泌与旁分泌 如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌 作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩 则为旁分泌 7 8 9 心血管功能调节 心血管受体 10 心血管功能调节 心血管受体 11 12 13 拟肾上腺素药 受体激动药 14 拟肾上腺素药 和 受体激动药 15 抗肾上腺素药 阻滞药 1 2受体阻滞药 酚妥拉明 妥拉唑啉 阻断血管平滑肌 1受体和直接舒张血管 对静脉和小静脉的 受体阻断作用比小动脉强 肺动脉和外周血管阻力降低 血压下降反射性作用 部分阻断神经末梢突触前膜 2受体 从而促进释放去甲肾上腺素 激动 1受体 使心肌收缩力增强 心率加快 用于术中降血压 嗜铬细胞瘤 肺动脉高压 心力衰竭 抗休克等 对抗拟肾上腺素应用过量 缩血管药滴注时外漏 16 抗肾上腺素药 阻滞药 1受体阻滞药 哌唑嗪 乌拉地尔哌唑嗪舒张小动脉和静脉 降低外周阻力 对肾血流无影响 降压时不增加心率 术中很少应用 乌拉地尔主要阻断突触前膜 1受体 其次作用于中枢 激动5 羟色胺受体 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节 从而降低外周阻力 血压下降 术中主要用于降血压 2受体阻滞药 育亨宾 科研工具药 17 抗肾上腺素药 阻滞药 18 受体阻滞产生的效应 19 受体激动剂 肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素去甲肾上腺素 20 21 肾上腺素 Epinephrine 0 3 g kg min 使用时 扩张阻力血管降低心脏后负荷 从而改善心肌作功 小剂量 中等剂量 较大剂量 0 7 g kg min 使用时 仍扩张阻力血管 而使静脉系统容量血管收缩 静脉回心血量增加 提高心排量 兴奋 受体 使阻力血管收缩 收缩压和舒张压均明显升高 改善冠状动脉血流量 兴奋 1 受体 使冠状动脉扩张 心肌供血 供氧改善 从而提高心脏复苏成功率 22 1 心肺复苏2 对有症状的心动过缓 当阿托品和经皮起搏失败后 紧急情况下可考虑应用 肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴3 过敏性休克 肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状 一般0 5 1mg皮下或肌注 紧急情况下可稀释后静脉推注 4 支气管哮喘 肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作 可采用0 5 1mg皮下或肌注 5 粘膜出血 稀释后局部应用可制止气道粘膜 鼻粘膜等出血 23 异丙肾上腺素isoproterenol 药理作用 强烈的 1受体激动剂 2作用临床效应 正性肌力和正性频率 舒张支气管常规剂量 起始剂量为2 g min 可逐渐增至10 g min 24 1 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人 2 可用于迷走反射或阿 斯综合征导致的心搏骤停的抢救 但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 3 房室传导阻滞4 支气管哮喘舌下 喷雾 25 间羟胺 Metaraminat 直接兴奋 受体 主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用 使血管平滑肌收缩 具有较强升血压作用 为外周升压药 其作用与去甲肾上腺素相似 但较弱 26 去氧肾上腺素 纯 肾上腺能受体激动剂 引起外周血管收缩 使收缩压和舒张压升高 心率反射性减慢 对 肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多 临床应用 1 全麻期间的低血压 它能够使血压升高 保证心肌的灌注压 但并不使心率增快 心肌氧耗量增加 2 冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态 3 阵发性室上性心动过速 27 多巴胺 dopamine 28 麻黄碱 麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体 又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素 对 和 肾上腺素能受体均有激动作用 引起血压升高 心肌收缩力增强 心排血量增加 心率改变不甚明显 对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一 反复用药可出现快速耐受性 它对皮肤 粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱 它能透过血脑屏障具有较强的中枢兴奋作用 29 临床应用主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压 每次缓慢静注10 30mg 必要时可重复使用 全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻 借以收缩鼻粘膜血管 减少插管过程中的出血 30 升压药的合理应用 低血压伴心动过速 低血压伴心动过缓 术前已有心动过缓病人 术中发生低血压 31 低血压伴心动过速 32 低血压伴心动过速 首先应了解低血压的原因 尽快对症用药 一般有以下三种情况 1 容量不足时低血压伴心动过速 在用升压药的同时补充容量 血压回升随后心率也逐渐减慢 2 心功能不全可有或无容量不足 监测CVP降低 则在补液同时采用增强心肌收缩药 如持续输注多巴胺 33 3 过敏反应引起低血压 轻 中度低血压 可选择去氧肾上腺素 新福林 单次静注50 300 g 1min内起效 维持5 10min 持续输注为20 50 g min 严重低血压时应用肾上腺素 过敏反应根据轻重程度分级应用肾上腺素 34 通常ASAI级病人不用肾上腺素 ASAII级病人静注肾上腺素10 20 g 次 必要时追加 ASAIII级病人立即给予肾上腺素100 200 g 1 2min后可追加肾上腺素100 200 g 次 并连续输注肾上腺素1 4 g min ASAIV级病人可静注肾上腺素1 3mg 次 3min 心脏按压并选择时机除颤 根据患者的血压变化调整肾上腺素用量 循环严重抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素 去甲肾上腺素 35 低血压伴心动过缓 应根据不同原因处理 1 腰硬联合麻醉剖宫产低血压 发生低血压时 可以选用麻黄素或去氧肾上腺素 有文献报道麻黄素静注 因心率增快 导致新生儿发生酸血症 但也有作者认为小剂量麻黄素连续输注对新生儿Apgar评分及酸碱状态没有影响 尽管麻黄素或去氧肾上腺素对低血压的升压效果相当 但有研究去氧肾上腺素能更有效增加产妇的子宫胎盘血流 增加胎儿氧供 降低酸中毒的发生率 有文献报道去氧肾上腺素以单次小剂量缓慢静注较好 36 腰硬联合麻醉剖宫产低血压 与单纯应用去氧肾上腺素预防低血压相比 去氧肾上腺素和麻黄碱的组合似乎没有优势 37 腰硬联合麻醉剖宫产低血压 2014年Heesen等对应用去氧肾上腺素治疗剖宫产麻醉期间低血压的利弊进行荟萃分析 共计21个医院1504例剖宫产麻醉 结果显示与输注麻黄素相比RR 0 58 0 39 0 88 P 0 004 与麻黄素合用相比RR 0 73 0 55 0 96 P 0 009 分娩后输注去氧肾上腺素与对照组相比 低血压 恶心呕吐发生的RR为0 37 0 19 0 71 P 0 003 和0 39 0 17 0 91 P 0 03 没有任何证据表明去氧肾上腺素与高血压 心动过缓或新生儿相关 布比卡因脊麻用量超过8mg时去氧肾上腺素会降低低血压和恶心呕吐的风险 但没有证据表明会减少产妇或新生儿其他并发症 38 腰硬联合麻醉剖宫产低血压 多数学者根据研究认为剖宫产期间低血压的治疗 去氧肾上腺素的疗效优于麻黄素 而在预防低血压方面两者没有差异 39 2 内脏牵拉引起低血压伴心率减慢 如胆囊手术牵拉胆囊 可发生胆心反射 眼科手术牵拉眼球引起眼心反射 妇科手术时牵拉子宫 阑尾手术时牵拉阑尾及腹部手术探查时 都可能发生低血压和心率减慢 但轻重程度不一 通常先静注麻黄素5 15mg 血压回升后 心率也会增快 如改善不明显 同时静注阿托品0 5mg 也可与苯肾配合使用 如发生严重低血压及心动过缓 尤其是老年和重危病人必须紧急处理 必要时可静注肾上腺素2 10 g 以免发生心跳骤停 40 术前已有心动过缓病人 术中发生低血压 老年或原有心脏病患者较为常见 可在麻醉和手术的不同时期发生 应加强ECG监测 处理方法与上述相同 如果术前存在心动过缓 心率在50次 min左右 则考虑做阿托品试验 采用阿托品0 01 0 02mg kg 在1min内静注完毕 记录II导联心电图5min内最快 2 3 4 5 10 15 20min的窦性心率 阳性标准为用药后窦性心率慢于或等于90次 min 可辅助诊断窦房结功能低下或病态窦房结综合征 争议 41 感染性休克严重低血压可用去甲肾上腺素 从小剂量开始 静脉持续输注0 01 0 02 g kg min 或5 10 g min 一般不超过20 g min 剂量太大不良反应增加 如肾和皮肤血管收缩导致少尿和低灌注 有荟萃分析结论其治疗效果优于多巴胺 42 血管活性药物标准配制 1 肾上腺素 异丙肾上腺素 苯肾 成人kg 0 03 mg 稀释为50ml 使用速度为0 01 N g kg min N为微泵注射速度 Nml hour 2 硝酸甘油 米力农等 kg 0 3 mg 稀释为50ml 使用速度为0 1 N g kg min N为微泵注射速度 Nml hour 3 多巴胺 多巴酚丁胺 氨力农 硝普钠等 kg 3 mg 稀释为50ml 使用速度为1 N g kg min N为微泵注射速度 Nml hour 43