小儿慢性咳嗽的诊治ppt课件

小儿慢性咳嗽的诊治 1 前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一 临床上引起咳嗽的原因复杂 尤其是儿童的慢性咳嗽 其诊断有一定的难度 久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活 并给家长和社会带来额外的经济负担 定义 咳嗽症状持续 4周称为慢性咳嗽 2 咳嗽发生的机制 咳嗽是一种强烈的呼气性冲击动作 可分为四个步骤 先是短而深的吸气 接着膈肌下降及声门关闭 随后呼吸机和腹肌收缩 使肺内压增高 最后声门突然开放 将肺内高压空气喷射而出 即成为咳嗽 咳嗽是一种神经反射过程 其中枢位于延脑呼吸中枢近旁 大部分咳嗽刺激来自呼吸道粘膜表面的感受器 部分来自呼吸道以外的器官和组织 鼻窦 胸膜 胃 心包 膈肌 一般由迷走神经传递信息到呼吸中枢 3 咳嗽发生的机制 迷走神经广泛分布于耳 咽 喉 支气管 胸膜 肺及内脏各处 这些部位的刺激作用于迷走神经的感受器而传递到咳嗽中枢 然后由传出纤维通过喉下神经 膈神经及脊神经 分别将反应传到声门 膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽 图1 4 图1咳嗽反射示意图 5 咳嗽发生的机制 咳嗽作为一种防御机制 主要有两种功能 防止异物进入下呼吸道和清除呼吸道的异物和过多的分泌物 当咳嗽减弱达不到上述作用时 可能出现肺不张 肺炎 换气功能障碍 支气管扩张等 6 慢性咳嗽的病因 一 年龄特征 不同年龄儿童常见病因 7 二 特异性咳嗽 specificcough 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征 即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一 例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难 听诊有呼气相延长或哮鸣音者 往往提示胸内气道病变如气管支气管炎 哮喘 先天性气道发育异常 如气管支气管软化 等 伴随呼吸急促 缺氧或紫绀者提示肺部炎症 伴随生长发育障碍 杵状指 趾 者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等 伴随有脓痰者提示肺部炎症 支气管扩张等 伴随咯血者提示严重肺部感染 肺部血管性疾病 肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等 8 三 非特异性咳嗽 non specificcough 指咳嗽为主要或唯一表现 持续或反复发作 胸x线片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称 狭义的慢性咳嗽 儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点 需要仔细的系统评估 详尽的病史询问和体格检查 对这类患儿需要作胸x线片检查 年龄适宜者应作肺通气功能检查 9 常见原因 1 呼吸道感染与感染后咳嗽 respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough 常见病原如百日咳杆菌 结核杆菌 病毒 特别是呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒 巨细胞包涵体病毒 肺炎支原体 衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因 使气道黏膜水肿 黏液分泌增加 气道变窄 通气不畅 多见于 5岁的儿童 有急性呼吸道感染病史 于上呼吸道其他症状消退后干咳持续数周至数月 其发病机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和 或 纤毛柱状上皮细胞的鳞状化 出现暂时性的气道高反应性 10 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有 1 近期有明确的呼吸道感染史 2 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 3 胸x线片检查无异常 4 肺通气功能正常 5 咳嗽通常具有自限性 6 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 11 注意与闭塞性毛细支气管 Brochiolitisobliterans 相鉴别 是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征 腺病毒 3 7 21型 是最常见与BO发生有关的病毒 呼吸道合胞病毒 副流感染病毒2和3型 流感病毒A和B型及麻疹病毒 支原体 B族链球菌可引起 临床诊断 1 急性感染或急性损伤后出现持续性咳嗽或喘鸣 2 胸部X线 肺间质浸润 肺过度充气 3 高分辩CT 支气管壁厚 肺膨胀不全 支气管扩张和高通气与低通气区混合 称镶嵌形式 是小气道损伤最重要的征象 马塞克充填现象 4 肺功能 阻塞性或限制性障碍 高分辩CT和肺功能实验是临床诊断依据 支气管造影是金标准 12 13 14 2 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一 国外报道在非吸烟者中有8 30 的人有不同程度的持续咳嗽 约40 慢性咳嗽的患儿被诊断为CVA 目前认为是哮喘的一种潜在形式 是以咳嗽为支气管哮喘的唯一症状 无喘鸣和气流受限等现象 有气道高反应性表现 即气道易受刺激而引起咳嗽 如烟雾 冷空气 气候变化 或变应原等 有些病儿因上感诱发而加重 有些继发于病毒或MP等感染以后 40 的有家族或个人过敏史 皮肤过敏原试验阳性 肺听诊 胸部X线片及肺功能一般均正常 15 CVA的临床特征和诊断线索有 1 持续咳嗽 4周 常在夜间和 或 清晨发作 运动 遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效 2 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 3 肺通气功能正常 支气管激发试验提示气道高反应性 4 有过敏性疾病史包括药物过敏史 以及过敏性疾病阳性家族史 过敏原检测阳性可辅助诊断 5 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 16 3 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACS 各种鼻炎 过敏性及非过敏性 鼻窦炎 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 既往诊断为鼻后滴漏 流 综合征 postnasaldrainagesyndrome PNDs 意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽 ACPP建议采用上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACS 这一名称取代PNDs 除了咳嗽 最常见的主诉喉咙有痰 需不停地清嗓子 有的患者主诉咳痰 声嘶 鼻堵 流涕 痰多 不能用其他原因解释 而既往有经常患上呼吸道感染和喘息史 17 UACS的临床特点和诊断线索有 1 慢性咳嗽伴或不伴咳痰 咳嗽以清晨或体位改变时为甚 常伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感 反复清咽 有咽后壁黏液附着感 少数患儿诉有头痛 头晕 低热等 2 检查鼻窦区可有压痛 鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出 咽后壁滤泡明显增生 呈鹅卵石样 有时可见咽后壁黏液样物附着 3 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂 鼻用糖皮质激素等有效 4 鼻窦炎所致者 鼻窦x线平片或CT片可见相应改变 冠状位CT扫描是目前诊断该病的最佳手段 提示鼻粘膜增厚 窦腔内存在气液面或粘膜不清改变 18 治疗 首先要针对病因治疗 特别要注意对变应性鼻炎 鼻窦炎的治疗 由已知细菌引起慢性鼻窦炎 酌情有针对地应用抗生素进行抗生素治疗 对变应性鼻炎引起的可采用鼻吸入糖皮质激素 如丙酸倍氯松或布地奈德 主张症状消失后抗炎治疗至少维持3 4个月 可联合应用抗组胺药物 或联合应用鼻减充血剂 如麻黄碱等 19 治疗 白三烯受体拮抗剂 LTRA 如孟鲁司特 顺尔宁 能选择性的抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性 并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加 气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛 能减少气道因各种变应原引起的炎症物质 能抑制气道高反应性 对运动 冷空气等刺激及各种变应原如花粉等引起的速发型及迟发型炎症反应均有抑制作用 经临床研究证实 LTRA单药治疗 如LTRA加抗组胺药或LTRA加吸入性皮质类固醇的联合治疗可以改善哮喘和过敏性鼻炎 LTRA可以长期应用 20 4 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB EB于1989年首先报告 最近一项前瞻性研究揭示 EB在成人慢性咳嗽病人中占13 5 EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一 但在儿童中的发病情况尚不明确 EB的临床特征和诊断线索有 1 慢性刺激性咳嗽 2 胸X线片正常 3 肺通气功能正常 无气道高反应性 4 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3 5 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 21 表2 哮喘相关性咳嗽 支气管舒张testPEF波动率痰液EOS支气管激发诊断 FEV1 15 FEV1 200ml 昼夜波动 20 3 test支气管哮喘 CVA EB 感染后咳嗽 22 上述3种情况采用联合吸入糖皮质激素和 2受体激动剂治疗试验 症状得到缓解或消失 可为临床诊断提供进一步依据 支气管舒张试验 最大呼气流速 PEF 昼夜波动率和痰液EOS检查有助于诊断与鉴别 表2 支气管激发试验可以判断气道高反应性 亦有诊断价值 但要慎用 23 5 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽 gastroesophagealrefluxcough GERC 胃食管反流 GER 在婴幼儿期是一种生理现象 健康婴儿GER发生率为40 65 1 4个月达高峰 1岁时多自然缓解 当引起症状和 或 伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病 GERD 最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER 8 2 而赵顺英等研究结果显示 50例慢性咳嗽中只有1例为GER 因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 24 胃食管反流性咳嗽 系由于食管下括约肌松弛 胃内容物经食管返流吸入气管所引起的疾病 大量吸入可造成肺吸入综合征 吸入性肺炎 肺脓肿等 长期反复吸入可造成复发性吸入性肺炎 肺纤维化和阻塞性细支气管炎 而微量吸入则可造成慢性咽炎或气管 支气管炎 或仅表现为慢性持续性咳嗽 典型的GERD除引起慢性咳嗽外 在成人 年长儿常伴有剑突下或胸骨后烧灼感 咽喉不适 胃酸返流 口苦 甚至咯出食物 而在婴幼儿则缺乏这种主诉 25 发病机制 1 食管远端的酸刺激引起食管 气管 支气管咳嗽反射 2 食管内容物吸入喉或气管 支气管 Irwin利用双通道24h食管PH导管 分别把电极置于食管近端及远端 研究发现咳嗽与食管返流同时发生于远端食管为28 近端食管为6 并观察到咳嗽与远端食管酸返流有关 食管镜检查可见有远端食管炎损害的证据 因此推断酸刺激损伤远端食管粘膜感受器导致迷走神经介导的反射性咳嗽 26 发病机制 亦有一些研究 即食管内滴入利多卡因 可通过作用下端食管感受器而抑制咳嗽通道 当向食管内滴入抗胆碱能药 如羟异丙阿托品 时对咳嗽没有影响 但吸入羟异丙阿托品时 作用于气管支气管传出支 则抑制了咳嗽 以上均证明迷走神经介导了食管 气管咳嗽反射 此外 微量胃食管返流物吸入呼吸道 亦可刺激呼吸道迷走神经引起支气管痉挛 可能也是食管返流诱发慢性咳嗽的一种机制 微量吸入常引致咽喉炎 无或伴有支气管炎症 有时以咳嗽 声嘶为主诉 27 诊断 24小时食道PH值检测 OPHM 是最敏感的诊断方法 监测指标 食管远端PH值 4的检出次数 返流持续时间 5min的检出次数 最长返流持续时间 总PH值 4的时间占总监测时间的百分比 综合评分 11 9诊断为病理性食道返流 28 GERC的临床特征和诊断线索有 1 阵发性咳嗽 大多出现在饮食后 有时剧咳 夜间多 2 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适 胸骨后烧灼感 胸痛 咽痛等 3 婴儿除引起咳嗽外 拒食 易激惹 烦躁 喂养困难 还可致窒息 喉痉挛引起的呼吸道梗阻 临床表现为青紫及苍白 心动过缓和背部呈弓形 腹内压偏高 4 可导致患儿生长发育停滞或延迟 29 治疗长期目标是减低返流发生频率和持续时间 降低胃液酸度 缓解和消除咳嗽 一般措施 保持适合的体位 卧位抬高枕位 以减少返流 调整饮食结构 稠厚的婴儿饮食 忌食增加胃酸分泌的食物 酸性饮料 高脂肪食物 甜食 巧克力等 睡前2小时避免进食 为减少胃内容物 可采用少量多餐 60 90分钟 饮食液量适少 药物治疗 首选质子泵抑制剂 如奥美拉唑或兰索拉唑 Lansoprozol 作用于胃壁细胞质子泵 阻断胃酸分泌 有极强的抑制酸作用和提高咳嗽阈值 H2受体拮抗剂 H2RAS 如雷尼替丁 ranitidine 法莫替丁 famotidine 抑制基础胃酸分泌 可加用胃肠动力药 如多潘立酮 吗叮啉 domperidone 以增加食道下括约肌张力 促进蠕动 加速胃排空 胃粘膜保护剂 如氢氧化铝等 药物治疗应维持8周以上或更长 30 6 先天性呼吸道疾病 congenitalrespiratorydisorders 主要见于婴幼儿 尤其是1岁以内 包括有先天性气管食管瘘 始于生后 伴奶后呛咳 呼吸困难 甚至窒息 先天性血管畸形压迫气道 喉气管支气管软化和 或 狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤等 Gormley研究报道 75 的气管软化儿童 仅次于先天性血管畸形 表现为持续性咳嗽 其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关 本症常被误诊为哮喘 31 7 心因性咳嗽 psychogeniccough ACCP建议 儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病 并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有 1 年长儿多见 2 日间咳嗽为主 专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 3 常伴有焦虑症状 4 不伴有器质性疾病 并除外引起慢性咳嗽的其他原因 32 8 其他病因 1 异物吸入 foreignbodyaspiration 咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状 1 3岁儿童是异物吸入的高发年龄 一般有异物吸入史 以急性起病 咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳 其他症状尚有呼吸音降低 喘息 窒息史等 也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张 异物一旦进入小支气管以下部位 可以无咳嗽 即所谓进入 沉默区 异物长期滞留者 多伴有并发症 如反复发作肺炎 肺不张 肺脓肿 抗生素治疗效果不佳 应作详细的检查包括胸部X线摄影 CT检查 必要时行气管 支气管镜检查 以确定诊断 33 其他病因 2 药物诱发性咳嗽 drug inducedcough 儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEl 有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽 其机制可能与缓激肽 前列腺素 P物质分泌等有关 ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳 夜间或卧位时加重 停药3 7d可使咳嗽明显减轻乃至消失 B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性 故也可能导致药物性咳嗽 34 其他病因 3 耳源性咳嗽 otogeniccough 2 4 的人群具有迷走神经耳支 arnold神经 这部分人群 当中耳发生病变时 迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因 35 儿童慢性咳嗽的诊断及其流程 一 诊断手段1 病史与体格检查 详细询问病史 尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理 化学 生物的原因等 这对病因诊断具有重要作用 例如呼吸道感染史 异物吸入史 过敏症状等 能帮助我们进一步检查诊断的思路 病史应包括某些流行病学史 如流感 支原体等 病人接触史 特别某些传染病接触史 如百日咳 结核接触史等 以及特应性疾病症状史及家族发病史 咳嗽的起病急缓与有关疾病有关 起病较急的慢性咳嗽 常为呼吸道感染疾病或气道异物 反复呼吸道感染等引起 起病较缓治疗效果不佳的慢性咳嗽 应考虑为哮喘相关疾病的咳嗽 如CVA 或结核等 36 注意咳嗽的性质 如犬吠样 断续性或阵发性等 阵发性咳嗽为支气管淋巴结核 百日咳 异物吸入或支气管肺炎 MP感染 注意咳嗽的加重因素及其伴随症状 慢性咳嗽伴痰者 应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等 咳嗽伴声嘶哑见于纵膈肿瘤 先天性心脏病 喉反神经受压等 晨醒来咳嗽 应考虑鼻窦炎 UACS 慢性支气管炎 CVA等 咳伴痰中带血 或咯血者应疑为肺结核 支气管扩张 肺含铁血黄素沉着症 干咳多见于异物刺激 肺结核支气管受压 抗生素治疗无效 多为变态反应性疾病 对红霉素等大环类酯类有效者多为MP或CP感染引起 体格检查应全面 除详细检查呼吸系统的体征外 呼吸困难性质 呼吸频率 胸廓有无畸形等 检查肺部及心脏 有无甲床紫绀 杵状指等 亦应注意全身情况 注意评估患儿发育情况如消瘦 贫血 耳 鼻 咽及相关部位的检查 37 3 辅助检查 1 放射学检查 儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查 依据胸X线片正常与否 决定下一步的诊断性治疗或检查 怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治 胸部CT有助于发现纵隔 肺门淋巴结及肺野内的中小病变 高分辨CT则有助于非典型支气管扩张 肺间质性疾病等诊断 CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚 4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变 鼻窦部CT MRI检查是不可或缺的诊断手段之一 但不宜列为常规检查 可视病情由医生决定实施 结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重 因为小儿鼻窦发育不完善 上颌窦 筛窦出生时已存在但很小 额窦 蝶窦5 6岁才出现 结构不清楚 单凭影像学容易造成 鼻窦炎 过多诊断 38 辅助检查 2 肺功能 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查 必要时可根据一秒用力呼气容积 FEVl 进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验 以辅助哮喘 包括CVA 的诊断以及与EB的鉴别 3 支气管镜 纤维支气管镜 硬质气管镜等 对于怀疑气道发育畸形 异物 包括气道内生异物 痰栓 等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查 39 辅助检查 4 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 可以明确或提示呼吸道感染病原 若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标 5 其他 PPD皮试 血清总IgE和特异性IgE测定 皮肤点刺试验 SPT 24小时食道pH值监测 食道腔内阻抗检测等 而呼出气一氧化氮测定 气管支气管活检 咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定 40 二 诊断程序 儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状 临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因 诊断程序应从简单到复杂 从常见病到少见病 根据病史及体检提供资料合理检查和经验治疗相结合方法 是最好的策略 经验性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断 其原则是在无明确病因提示时 按UACS CVA GERC顺序进行诊断性治疗 诊断流程详见图1 41 42 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因 针对病因进行治疗 如病因不明 可进行经验性对症治疗以期达到有效控制 如对细菌性感染采取有针对性的抗生素治疗 对GERD采取抗返流治疗 对哮喘相关性咳嗽联合采用吸入糖皮质激素和 2受体激动剂或合并应用白三烯受体拮抗剂 亦可单用LTRA 如果治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估 镇咳药物不宜应用于婴儿 ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中 患儿父母的期望应该得到关注与重视 强调治疗后随访和再评估的重要性 即 观察 watch 等待 wait 和随访 review 治疗 43 一 药物治疗 1 祛痰药物 慢性咳嗽如伴有痰 应以祛痰为原则 不能单纯止咳 以免加重或导致气道阻塞 可以选用N 乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索 愈创木酚甘油醚 桃金娘油和中药祛痰剂等 2 抗组胺药物 H1受体拮抗剂如氯苯那敏 氯雷他定 西替利嗪等可用于治疗UACS 44 药物治疗 3 抗菌药物 明确为细菌或肺炎支原体 衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物 肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素 包括红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等 其他病原菌感染在初始经验治疗后 如需调整抗生素 应按药敏试验结果选用 4 平喘抗炎药物 包括糖皮质激素 2受体激动剂 M受体阻断剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱等药物 主要用于CVA EB 过敏性鼻炎等的针对性治疗 糖皮质激素治疗2 4周后要再评估 感染后咳嗽一般可自行缓解 对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂 45 药物治疗 5 消化系统药物 主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等 儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验 6 镇咳药物 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关 美国儿科学会警示 可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 异丙嗪 非那根 的镇静作用有可能误导家长 应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应 包括烦躁 幻觉 肌张力异常 甚至呼吸暂停 婴儿猝死 不良反应在婴儿中表现明显 WHO提出警告 异丙嗪禁用于2岁以下儿童 禁止作为镇咳药物 46 二 非药物治疗 注意去除或避免诱发 加重咳嗽的因素 1 避免接触过敏原 受凉 烟雾的环境 2 对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗 选用减充血药 3 体位变化 改变食物性状 少量多餐等对GERC有效 4 对气道异物者则应及时取出异物 5 药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药 6 对心因性咳嗽则可给予心理疗法 7 及时接种疫苗 预防呼吸道传染病和呼吸道感染 47 慢性咳嗽治疗 总之 慢性咳嗽是最常见的临床问题 如排除呼吸道感染 胸部X线 CT检查正常 咳嗽最常见的三个原因即是UACS CVA GERC按顺序进行诊断性治疗 能使大多数慢性咳嗽患者明确诊断和得到正确治疗 48 谢谢 49