小儿科讲课心力衰竭ppt课件

小儿心力衰竭的诊治 1 50年代 CHF是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表现 70年代 CHF是指在适量静脉回流的情况下 心脏不能维持足够的排血 以致组织血供减少 体 肺循环淤血的一种病理状态 80年代 CHF是指静脉回流正常情况下 由于心脏收缩或舒张功能障碍 使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征 临床表现动脉系统灌注不足 肺或体循环淤血 目前 CHF 2 从组织水平认为1 超负荷心肌病 2 心脏储备力耗竭 3 心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终表现 从分子水平认为CHF 心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果 3 射血分数 EF E峰 A峰比值 DT左室短轴缩短率 FS 每搏出量 SV 每分输出量 CO 一 心脏功能指标 4 1 射血分数 EF 左心室收缩末期射血量占左心室舒张末期容积的百分数 反映心脏功能受损时敏感指标 当心脏功能受损早期心输出量未改变时 EF值已降低 待心脏功能进一步受损 EF 心输出量才降低 5 正常值 59 75 0 67 0 08 计算方法 EF 心室舒张末期容积 心室收缩末期容 心室舒张末期容积LVEF65 7 0 RVEF48 6 0 静态 LVEF 50 RVEF 40 心功能降低 6 2 E峰 A峰比值 DT E A正常值 1 2 0 4DT正常值 193 32ms直接反映舒张早 晚期最大充盈率及其比值 敏感反映心室舒张功能 是临床最常用的指标3 SV CO是衡量循环系统功能的重要指标CO min 每分钟耗氧量 动脉血氧含量 min 静脉血氧含量 min 7 LVEF 50 CHF按照下列多普勒标准3项中2项诊断1 二尖瓣血流 E A 1或DT 160ms2 肺静脉血流 SFF 收缩充盈分数 40 或AR A间期 30ms3 TDI比值 E Ea 15 心肌作功指数 AmJCardiol2004 93 1130 1135 8 1 按心衰发展进程 急性心衰 Acuteheartfailure 慢性心衰 Chronicheartfailure 2 按心衰发作的解剖部位 左侧心衰 为肺淤血 肺水肿及组织灌注不足右侧心衰 为体循环淤血双侧心衰 二 心力衰竭的分类 9 3 按心衰时排血量的高低 1 高排血量型心衰原发病使静脉回流过多 前负荷过重 对洋地黄疗效欠佳 多见于甲亢 贫血 脚气病 动 静脉瘘 心外疾病所致心负荷过重为高排血量型心衰 2 低排血量型心衰 组织灌注不足 多见于冠心病 心肌病 心瓣膜病 心包疾病 因此心脏本身疾病所致 心脏负荷过重 低排血量型心衰 10 4 按心衰血液动力学特点 后向性心衰 心肌收缩与舒张功能减弱 前负荷增加 导致不能将静脉回流血液排空 造成肺静脉系统淤血 体液增加 前向性心衰 心肌收缩力减弱 后负荷增加 血液动力学异常 导致心排血量减少 动脉系统血液灌注不足 心室收缩末期残余血量增加 心室舒张压升高 心指数降低 双向性心衰 11 5 按心衰时病理生理变化 原发性心肌收缩力减弱性心衰负荷过度性心衰负荷不足性心衰 12 6 非心血管疾病与心血管疾病1 非心血管疾病 呼吸 血液 神经肌肉 严重感染 遗传代谢等 2 心血管疾病 先心病 心肌疾病 严重心律失常 心肌梗死 心内膜炎 原发或继发性PH等 不同年龄引起心衰的病因不同1 未成熟儿 PDA VSD 高血压 肺源性心脏病 2 足月儿 ARDS 胎粪吸入性肺炎 左心发育不良 COA TGA 3 婴幼儿 重症肺炎 心内膜心肌病 左向右分流CHD 4 年长儿 心肌病 风心病 CHD CHD术后 急性肾小球肾炎 13 分类繁多以病理生理变化进行分类较为实用 便于临床处理有所侧重 1 原发性心肌收缩力减弱 着重改善心肌功能2 后负荷过重 降低血管阻力减低心室的射血阻抗 3 前负荷过重 减少静脉回流 应用血管扩张剂 利尿剂 14 心衰的定量诊断标准1 病史 15 心率91 110次 分1心率 110次 分2颈静脉压 0 588KPa2颈静脉压 0 588KPa伴肝大或浮肿3肺罗音肺底部1 肺底部2哮鸣音3第三心音3 2 体格检查 16 3 胸部X线检查 肺泡性肺水肿4间质性肺水肿3双侧胸腔积液2心胸比率 0 50 后前位 3肺尖部血流重新分布2 注明 上述三大项每一项的最高积分是4分 1 若总积分达8分以上 可诊断为心衰 2 总积分达5 7分时可疑心衰 3 总积分 4分时无心衰 17 充血性心衰的诊断 18 一 收缩功能衰竭 呼吸急促 婴儿 60次 min幼儿 50次 min儿童 40次 min 心率增快 婴儿 160次 min幼儿 140次 min儿童 120次 min 心脏增大 体检胸片B超 19 烦燥 喂养困难 体重增加 尿少 水肿 青紫 呛咳 阵发性呼吸困难 其中两项以上 注 1 具备以上四项加以下1项 2 以上1项加以下1项 肝脏肿大婴儿 3cm 儿童 1cm肝脏进行性肿大 肺水肿 奔马律 周围循环衰竭 20 二 舒张功能衰竭 心衰用传统方法治疗无效或病情加重 由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰 有易引起心肌肥厚的疾病 X线片示肺充血而无心脏扩大 左向右分流CHD有左室舒张末期压力高伴左室舒张末期容积异常 B超示舒张功能异常 21 ROSS婴儿心衰分级的评分 注 0 2分无心衰 3 6分轻度心衰 7 9分中度心衰 10 12分重度心衰 22 婴儿的心功能分级I级 无症状 吸乳和活动与正常儿无异 II级 在乳儿吸乳时 可有轻度呼吸急促或多汗 较大婴儿活动时有异常的呼吸困难 但生长发育正常 III级 吸乳和活动有明显的呼吸急促 喂哺时间延长 生长发育因心衰而落后 IV级 休息时也有症状 呼吸急促 有三凹 呻吟和多汗 23 三 心衰的临床特征1 心脏本身的表现2 肺部郁血的症状3 体循环的症状4 其他症状 一 心悸与心率 心律的变化新生儿110 150次 分2岁85 120次 分4岁75 115次 分6岁65 105次 分8岁60 100次 分 24 二 闷气与呼吸频率的变化肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化 心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征 也是反映疗效的指征 利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化 因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要 25 三 咳嗽与痰液的变化心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关 咳嗽频繁 痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血 四 水肿与尿量 体重的变化由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减少 使水 钠潴留 观察每日的尿量与体重 来作为判断水 钠潴留的依据 水 钠潴留超过体重的10 以上 临床才能发现水肿 26 引起闷气的原因 1 肺部湿性罗音不是肺淤血的早期表现2 心性哮喘左心排血量聚减 肺循环急剧淤血 支气管粘膜肿胀痉孪 3 端坐呼吸被动体位 27 小儿并非成人缩影 小儿心脏解剖 病理生理与成人不同 心衰的病因 临床表现和治疗反应也不相同 这种差别年龄越小越显著 归纳其不同点有 小儿 尤其是新生儿 肌浆网稀少 组织排列不整齐 小儿钙钠交换 钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟 28 小儿心肌钠 钾泵发育不成熟 使心肌对强心性配糖体的敏感性 反应性 耐受性与成人不同 小儿心肌收缩蛋白 肌动蛋白 肌球蛋白 的重链构成 收缩力 对钙的敏感性 对正性肌力药与负性肌力药的反应与成人不同 小儿自主神经处于发育阶段 交感神经处优势地位 小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病 心肌炎多见 成人以冠心病 心肌病多见 由于上述原因 小儿心衰的诊断与治疗与成人不同 29 二 诊断心衰的诊断是综合病因 病史 症状 体征及客观检查而作出的 首先应有明确的器质性心脏病的诊断或具有引起心衰的病因 心衰的临床表现 症状和体征 是诊断心衰的重要依据 一 临床表现年长儿童心衰的临床表现与成人相似 而婴幼儿时期则不完全相同 其特点分述如下 30 1 心肌功能障碍1 心脏扩大由于心肌收缩功能减低 导致心室腔扩张或肥大 但急性心肌炎 快速性心律失常 肺静脉阻塞等的早期心功能减低时 心脏扩大常不明显 2 心动过速心衰时由于心排血量绝对或相对减少 通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑制 引起代偿性心率增快 3 心音改变心音低钝 重者常出现奔马律 舒张期奔马律常为心衰的重要体征 但新生儿即使心室功能极度降低亦很少听到奔马律 4 外周灌注不良 脉压窄 25 少部分病儿可出现交替脉 四肢末端发凉 婴儿心衰常伴有显著多汗 交感神经兴奋 31 2 肺淤血1 呼吸急促呼吸频率增快 间质性肺水肿所致 如心衰进展导致肺泡和支气管水肿 则呼吸频率更加增快 重者可有呼吸困难与发绀 新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急促 尤其是在哺乳时更加明显 多表现为进食量减少及进食时间延长 吸吮时出现呼吸急促和显著多汗 但哺喂困难缺乏特异性 32 2 肺部啰音肺泡水肿可出现湿啰音 支气管粘膜水肿或肺动脉和左房扩大 尤其是左向右大分流量型先天性心脏病 压迫支气管可出现哮鸣音 3 咯泡沫血痰肺泡和支气管粘膜淤血所致 但婴幼儿少见 33 3 体循环淤血1 肝脏增大肝脏由于淤血 短时间内 几小时至1天左右 肿大伴触痛 正常婴幼儿的肝脏虽可于肋下触到1 2cm 但如肿大超过此范围 尤其是短期内改变 更有临床意义 肝脏大小常表示容量负荷过重的程度 2 颈静脉怒张可见颈外静脉膨胀 半坐位 压迫肿大肝脏时 颈静脉充盈更明显 肝颈静脉回流征 但婴儿由于颈部较短 皮下脂肪较丰满 此征常不明显 3 水肿小婴儿水肿可以是全身性 尤其是眼睑与骶尾部 极少表现周围性水肿 四肢 34 充血性心衰治疗对策的的演变 35 第一阶段 1948 1968 强心甙类制剂和利尿剂强心甙正性肌力作用利尿剂前负荷 第二阶段 1968 1978 血管扩张剂 受体阻滞剂前负荷 后负荷 硝酸酯制剂前负荷 小动脉扩张剂后负荷 钙通道阻滞剂后负荷 第三阶段 1978 1988 正性肌力药 AR激动剂正性肌力和松弛作用钙敏感性增强剂正性肌力作用磷酸二酯酶抑制剂正性肌力和松弛作用 36 第四阶段 1988 保护衰竭心脏血管紧张素转换酶抑制前负荷 后负荷 抑制Ang 刺激 负性肌力作用 包括血管紧张素 受体拮抗剂 AR阻滞剂抑制交感神经刺激 负性肌力作用第五阶段 纠正心肌异常 改变心肌异常基因的表达 37 治疗治疗原则目的1 维持满足机体需要的心输出量 2 维持一定高度的动脉血压 3 降低过高的静脉压 心衰治疗首先应从病因和病理生理状态考虑 针耐每个患儿的病情进行个体化治疗 1996年日本提出依据不同病理生理状态治疗心衰的对策 38 依据不同病理生理状态治疗心衰 39 急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同1 急性CHF 目的 建立循环和挽救生命 治疗以正性肌力药为主 2 慢性CHF 目的 改善生活质量 提高长期生存率 治疗以减轻心脏负荷 保护衰竭心脏为主 应用ACEI 洋地黄 利尿剂 扩血管 40 先心病伴有心衰 多合并肺动脉高压 肺静脉高压多以慢性心衰为主 感染或其他因素 急性心衰 临床处理应注意以下几个方面 1 存在肺充血或肺淤血 肺循环量较大 心室的舒张期负荷过重 应用利尿剂减少过多的血容量是治疗中非常重要的一步 有大量左向右分流的婴幼儿和肺静脉梗阻病变者更为重要 2 扩血管药物 能改善先心病患儿的心室舒张功能 减少心内分流 减轻心脏负担 降低肺动脉或 和 肺静脉压力 可常规应用 3 心衰 心律失常 地高辛 抗心律失常药4 注意 电解质 贫血 感染 41 按心功能分级选药指征NYHA心功能 级 ACEI B 受体阻滞剂 地高辛NYHA心功能 级 ACEI B 受体阻滞剂 地高辛 利尿剂 有水肿者 NYHA心功能 级 ACEI B 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮拮抗剂 经治疗后心衰有好转 心功能改善达 级可慎用B 受体阻滞剂 2001年NYHA小儿心功能分级标准 42 治疗一 一般治疗 1 给氧FiO230 50 如有主动脉闭锁 主动脉缩窄 主动脉中断时应慎重给氧 给氧可造成PDA收缩 2 减轻心脏负担 1 休息2 饮食3 镇静4 体位 43 二 病因和合并症治疗病因治疗对心衰很重要 如巨大室间隔缺损 粗短的动脉导管 房室间隔缺损等先心病合并肺炎心衰 药物治疗常不易控制心衰 近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小 手术时间短 疗效好 对上述患儿 心衰不能用药物控制时 先治疗先心病 先心病治愈后 肺炎和心衰较容易控制 高血压和肺动脉高压所导致的心衰 必须及时治疗高血压和肺动脉高压 此外 心衰患儿可合并心律紊乱 心源性休克 水电解质紊乱均须及时纠正 44 三 药物治疗 一 增加心排出量的药物治疗 一 洋地黄类药物1 西地兰2 地高辛吸收率高70 80 3 甲基地高辛吸收率高95 2y30 40ug kg 2y20 30ug kg洋地黄制剂不适应舒张功能障碍肥厚性 宪制性心肌病 高血压 主狭 45 洋地黄的作用与剂量呈线性关系1 小剂量有小作用 2 大剂量有大作用 洋地黄的排泄量与体存量密切相关1 体存量少排泄量宜少 2 体存量多排泄量亦多 慢性心衰时临床上不一定追求饱和量 维持量给药经6 8d药浓度亦可达到稳态 临床上要尽可能应用维持量法 即性心衰时除外 46 国内 洋地黄的首选剂型为地高辛 其口服饱和量总的趋势是较过去偏小 静脉剂量较口服剂量减少约25 地高辛首剂应给予饱和量的1 2 4 6h后给予饱和量的1 4 再经历4 6h后给予剩余的1 4 国外 B 甲基地高辛 口服吸收良好 达100 口服20min可达最大效果 蓄积作用小 B 甲基地高辛0 2mg相当于地高辛0 25mg 47 洋地黄中毒出现各种类型的心律失常 小儿以房室传导阻滞 窦性心动过缓 期前收缩等多见 严重者可出现室性心动过速 心室纤颤 度房室传导阻滞 诊断洋地黄中毒时应注意 1 洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系 2 洋地黄中毒可无自觉症状 3 洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊亦难以发现4 洋地黄应用后可见S T段呈鱼钩样改变 此为洋地黄作用 非洋地黄中毒 5 正确认识洋地黄血药浓度检测的意义 6 洋地黄中毒的处理 停用洋地黄 积防治心律失常 48 洋地黄与其他药物合用 应注意其相互作用1 排钾利尿剂 激素 使血钾降低而使洋地黄中毒的发生率增加 2 安体舒通可使其清除率降低25 3 硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加50 4 抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降低50 异搏定亦可使其清除率减少 5 消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血浓度 6 肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高辛血浓度 7 甲氰咪胍可使地高辛清除率降低 8 阿奇霉素可使地高辛浓度升高30 50 49 二 非洋地黄类药物1 肾上腺素能受体兴奋剂作用机理 与心肌细胞膜上的 受体结合 激活腺苷环化酶 AC 使三磷酸腺苷 ATP 转化为环磷酸腺苷 cAMP 促进Ca2 进入心肌细胞内 使心肌收缩力加强 心排血量增加 正性收缩能作用 尚有扩张血管的作用 多巴胺 多巴酚酊胺 50 1 多巴胺 Dopaminum 能兴奋 和 受体 主要取决于药物剂量 小剂量 2 5ug kg min兴奋肾 内脏 脑 冠状血管的多巴胺受体 引起其血管扩张 肾血流量与小球滤过率增加 利尿作用中剂量 6 10ug kg min兴奋 1受体增加心肌收缩力 心排血量增加 扩张冠状动脉 大剂量 10 5ug kg min兴奋 受体动 静脉血管收缩 周围血管收缩 心动过速该药禁与碱性药物伍用 应用时应避免溢出血管外 本药最适用于需要肾动脉扩张及伴有心动过速或心律失常时 51 2 多巴酚丁胺 Dobutamine 为儿茶酚胺合成药物 有较强的兴奋 1受体作用 正性肌力效应 变时性效应 使心肌收缩力加强 心排血量增加 扩张冠状动脉 对心率与心肌耗氧量无影响 作用发生快 10 15min 不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用 2 5ug kg min 52 1 强心作用 多巴胺通过改善心脏功能 间接降低肺毛压减轻心脏前后负荷 减少心肌耗氧量 2 周围小动脉阻力 多巴胺 3 引起心律失常 多巴胺 4 冠状血流 多巴胺 53 3 异丙肾上腺素可增强心肌收缩力 增加心串 扩张周围血管 可增加内脏 骨骼及皮肤的血流量 亦可扩张肺血管 但对肾动脉无扩张作用 适用于降低心脏后负荷 或有肺动脉高压以及要增加周围血管灌注时 常用剂量为0 01 0 05ug kg min 大剂量时可导致心律失常的发生 新近开发的新型部分B 受体激动剂如Xamoterol 可改善心室收缩和舒张功能 但不增加心肌耗氧量 是一种有前途的新药 其剂量成人为200mg 每天两次 儿童每次100mg m2 54 2 磷酸二酯酶抑制剂PDE 非 肾上腺素能受体兴奋剂 机理 抑制磷酸二酯酶 降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度 促进Ca2 内流 心肌收缩力 心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 减少Ca2 从肌浆网释放 降低血管平滑肌的张力 导致血管扩张 1 胰高血糖素 Glucagon 激活心肌的腺苷环化酶系统 增强心肌收缩力加强 心排血量 尿量增加 对慢性心衰无效 用量 0 05 0 1mg kg dIV 55 2 氨茶硷降低cAMP的水解 1 支气管平滑肌松驰 2 扩张血管平滑肌 降低后负荷 扩张冠状动脉 3 增加心肌收缩力 使心肌耗氧量增加3 氨力农具有直接增加心肌收缩力 降低心肌耗氧量 减少冠脉流量 降低LVEDP 增加CIdp dtmat 降低外周阻力 副作用为心律紊乱 血小板减少首次IV0 75 1mg kg持续VD5 10ug kg min 56 4 米力农药效是氨力农的10倍 静注首次剂量为每次50mg kg10分钟内给予 以后持续静脉点滴 0 25 0 5ug kg min5 心先安 环磷酸腺苷葡甲胺MCA 是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物 可提高心肌细胞内Ca2 浓度 改善心肌泵血功能 使排心血量加 扩张外周血管 减轻心脏后负荷 降低心肌耗氧量 剂量为2 4mg kg 溶于葡萄糖10ml 缓慢静推 每天一次 共用5 7天 注射后10 20分钟起效 1 2小时达高峰 6 8小时消失 57 三 血管扩张剂血管扩张剂治疗心衰机制有 扩张小动脉 降低心脏后负荷 增加心输出量 扩张静脉 减少回心血量 降低前负荷 增加心室舒张期顺应性 降低心脏前后负荷 增加心室顺应性 从而减慢心率 降低心肌耗氧量和能量消耗 主要用于心室充盈压增高者 可使心排血量增加 而对左室充盈压降低或正常者不宜使用 58 指征1 心肌炎 2 扩张性心肌病 3 房室瓣返流 4 左向右分流性先心病 5 高血压性心脏病等 应用原则为 1 肺水肿 肢体水肿 前负荷增加者可用硝酸盐 2 低心搏出量者可用动脉扩张药 3 有低心搏出量又有水肿者 用哌唑嗪 肼苯哒嗪加硝酸盐 4 急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油 血管扩张剂 59 在应用过程中应注意以下问题 1 对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血管扩张剂 必须和其他强心药合用 血压正常 血容量充足 2 血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg为宜 或不低于原来的80 3 要尽快去除贫血 感染和心律失常等诱因 4 硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予 60 选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定 对肺淤血严重 肺毛细血管嵌压明显增加 32mmHg 心排血量轻至中度下降者 宜选用扩张静脉药 对心排血量明显降低 全身血管阻力增加 而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时 宜选用扩张小动脉药 心排血量明显降低 全身血管阻力增加 肺毛细血管嵌压升高时 宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物 上述原则 必须结合患儿具体病情而定 61 临床常用的血管扩张剂1 硝普钠宜与多巴胺联合应用 以避免低血压的发生 剂量0 5 8 0ug kg min 从小剂量开始 常用量为2 4ug kg mm 2 哌唑嗪口服剂量为每次0 005 0 025mg kg 1次 6 8h 副作用有体位性低血压 类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征 3 酚妥拉明常用剂量为3 5ug kg mm 副作用有鼻塞 心动过速等 4 硝酸甘油0 05 20ug kg mm 儿科应用经验少 常用于心脏手术后 副作用有低血压 心动过速 恶心 呕吐及低氧血症 5 巯甲丙脯酸 62 一 硝普钠直接作用于血管平滑肌 均衡扩张动静脉 剂量 1 8ug kg minVD 二 酚妥拉明 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌 以扩张小动脉为主剂量 0 1 0 2ug kg minVD1 5mg 次IM 三 巯甲丙脯酸血管紧张素转换酶抑制剂作用 降低血压及体循环阻力 提高心排血量 降低充盈压 改善心功能 剂量 0 5 2mg kg 次TidP O 63 急性心衰 四 利尿剂应用1 血流动力学效应不同 急性和慢性心力衰竭不同 利尿剂 PCWP BP PAP CI 外周阻力 静脉血容量 心率 心输出量 慢性心衰 利尿剂 PCWP BP PAP CO R 外周阻力 CI 2 长期应用利尿剂不利因素 64 长期应用利尿剂不利因素1 心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高 神经内分泌激活 不利于心衰的纠正 可加重心衰 利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神经的过度兴奋和心房利钠肚的过度升高 它也进一步激活了肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEl 可对抗这种作用 长期应用利尿剂宜与ACEI合用 65 2 长期应用袢利尿剂其利尿效应下降 称之为袢利尿剂抵抗或耐药 认为与CHF时胃肠道淤血引起的吸收不良有关 随后发现利尿剂的血药浓度并不低 动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显肥大 肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下的3 4倍 袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收 利尿效应下降 加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失 其机制不明 66 利尿剂在心衰治疗中起关键作用 唯一能充分控制心衰液体潴留药物 能更快缓解心衰症状 尤其是攀利尿剂 用药后数小时或数天内即有显著疗效 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键之一 利尿剂 从小剂量开始 逐渐增加剂量直到尿量增加 体重减轻 有效就可用最小有效量维持 呋噻米剂量与效应呈线性关系 故疗效不好时可通过增加剂量 而氢氯噻嗪到3mg kg d已达到最大效应 再增加剂量也不增加疗效 67 利尿剂的不良作用 水电解质丢失 造成脱水和低钾 低钠 低镁 甚至诱发心律紊乱 神经激素过度激活 特别是肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 因此应同时使用ACEI 低血压和氮质血症 1 高效类 速尿 1 2mg kg2 中效类 双氢克尿塞1 2mg kg3 低效类 氨体舒通 1 2mg kg 68 常用的利尿剂1 速尿1 2mg kg每天2 3次 2 丁尿胺0 01 0 02mg kg每天1 2次 3 双氢克尿噻1 2mg kg d每天2 3次 4 安体舒通1 2mg kg d每天2 3次 5 氨苯喋啶2mg kg每天2 3次 6 利尿钾肽100ng kg min 7 心钠素等目前尚无儿科临床应用经验 急性心衰一般选用速尿 慢性心衰则多应用双氢克尿噻 安体舒通或氨苯喋啶等 69 五 保护衰竭心脏药物 一 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEl 该药的问世是80年代中期心衰治疗史上的又一重大进展 它对心衰时的心肌细胞起到保护作用 有利于心脏适应慢性负荷过重 有助于能量耗竭的心脏恢复 现已肯定本组药物是能显著延长顽固性心衰患者生命的少数药物之一 70 具有以下特点 较长时间用药无耐受性 停药时无反跳现象 无首次通过效应 无中枢神经系统副作用 无钠水滞留作用 且有保钾作用 不干扰交感神经反射功能 不引起体位性低血压 降低血压时不减少心 脑 肾等重要器官的血流量 而使肾血流量增加 长期应用可改善心衰患者呼吸肌肌力 ACEI可通过抑制循环中的血管紧张素而发挥急性效应 通过抑制心脏局部肾素 血管紧张素系统 RAS 而参与局部功能调节 71 ACEI对衰竭心脏的保护作用主要是通过 降低前后负荷 减少心肌氧耗 增加冠脉血流 增加心肌供氧 阻断循环中和局部血管紧张素 的生物活性 抗自由基 防止脂质过氧化 加强内源性缓激肽作用 激活B 受体 产生一氧化氮和前列腺素E 发挥细胞保护作用 改善或纠正不利于身体的某些体液因子如醛固酮 儿茶酚胺等 72 ACEI临床应用1 左心负荷过重 左向右分流 CHD地高辛 利尿剂 ACEI卡托普利机理 降低外周血管阻力 SVR 升高左向右分流量阳性反映 Qp Qs 体重 2 左心负荷过重 二尖瓣 主动脉瓣关闭不全机理 降低外周血管阻力 SVR 增强心室收缩功能后负荷下降缓解肺静脉淤血依那普利剂量0 11 0 8mg kg d0 3mg kg d 73 3 单心室及Fontan手术后4 扩心病卡托普利0 5mg kg 次 1 8mg kg 次5 中毒性无症状性左心室功能不全与进行性心肌病 74 常用药物 卡托普利 1m者每次0 1 0 5mg kg 1m 1y者每次0 5 2mg kg 1y者每次0 5 lmg kg 均为间隔6h给药1次 依那普利0 08 0 1mg kg d 每天两次 苯那普利0 1mg kg d 在1周内增加到0 3mg kg d 每天1次 75 ACEI临床应用常见副作用有 1 皮疹 多在上臂和躯干上部发生斑丘疹 麻疹样和水肿样皮疹 可伴瘙痒 2 味觉障碍 味觉缺失或对食物敏感性降低 有的嘴里有金属味或酸味 3 白细胞减少 与肾功能密切相关 4 其他如蛋白尿 血管神经性水肿和刺激性咳嗽 76 二 B 肾上腺素能受体阻滞剂近年来的临床和实验资料表明 B 肾上腺素能受体阻滞剂对一部分扩张性心肌病确有疗效 可延长生命 提高生活质量 作用机制为 阻滞儿茶酚胺毒性对心肌的损害 减少儿茶酚胺引起的心肌细胞内钙超载 减少儿茶酚胺代谢产生的氧自由基 77 上调B 肾上腺素能受体 增加B 肾上腺素能受体数量和密度 使心肌细胞内去甲肾上腺素储备增加 恢复B 肾上腺素能受体正常的敏感性 减慢过快的心率 减少氧的消耗及增加心肌能量的储备 降低前后负荷 改善心肌舒张功能 调节机体免疫功能 下调参与心衰发生和发展的诸多炎症细胞因子 抗炎细胞因子及相关受体 如可溶性TNF受体 和神经递质 如肾上腺素 去甲肾上腺素 心钠素 脑利钠肽等 78 应用指征1 扩张性心肌病 2 血浆儿茶酚胺浓度较高的慢性心衰患者 3 心率较快 收缩压在正常低限以上的慢性心衰者 常用B1阻滞剂1 美托洛尔 开始剂量为0 2 0 5mg kg d 每周递增1次 4周内逐渐加量至2mg kg d 疗程不少于8周 可持续应用3 6个月 甚至更长 2 卡维地洛 3 比索洛尔在儿科尚未应用的报道 79 应用中注意1 不能作为常规治疗 2 只能在利尿剂 正性肌力药和血管扩张剂无效时才作为最后一项治疗措施 3 使用B受体阻滞剂的其他指征 如心律失常 4 心脏明显增大 心率快和血浆去甲肾上腺素极高者 可能不能耐受 宜从小剂量开始 在严密观察下逐渐增加剂量5 不适用于急性心衰 6 副作用为负性肌力作用 诱发哮喘 心动过缓 低血压等 80 三 钙拮抗剂80年代初 钙拮抗剂被认为是CHF的理想治疗药物 但此后发现短期应用易出现低血压和心律失常 长期应用可致心衰患者血流动力学恶化 因而钙拮抗剂在心衰治疗中的地位受到质疑 近年来随着新一代钙拮抗剂的开发和心衰病理生理概念的更新 人们开始重新评价钙拮抗剂在心衰治疗中的作用 81 第1代钙拮抗剂 异搏定 心痛定 硫氮卓酮 治疗心衰弊大于利 这一方面与钙拮抗剂的负性肌力作用有关 更重要的是钙拮抗剂激活了神经内分泌 对于严重心衰及合并低血压 心室流出道或流人道阻塞的心衰患者不宜应用 尤其是后负荷降低的左室功能不全者禁用钙拮抗剂 总之 钙拮杭剂在小儿心衰治疗中经验不多 应谨慎使用 82 四 心肌代谢赋活药心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的超负荷心肌病 也就是心衰时心肌细胞处于能量饥饿状态 此为心肌代谢赋活药的应用提供了基础 近年来研究发现 既往临床应用广泛的ATP 辅酶A和细胞色素c等 很难通过心肌细胞膜 因而其临床应用价值受到质疑 83 1 能气朗 辅酶Q10 增强线粒体功能 改善心肌能量代谢 改善心肌收缩力 保护缺血心肌 并可抗自由基 剂量成人为30 60mg d 小儿为30mg d 1mg kg d 84 辅酶Q10作用机制 辅助治疗多种心血管疾病 改善心肌收缩力 抑制动脉粥样硬化发生和发展 保护缺血心肌并稳定细胞膜 85 2 1 6二磷酸果糖 PDP 可改善心肌能量代谢状态 调节葡萄糖代谢 刺激无氧糖酵解 外源性FDP作为代谢调节剂 增加心肌组织磷酸肌酸及ATP含量 改善心肌细胞线粒体能量代谢 FDP能稳定细胞膜和溶酶体膜 保持其完整性 减轻心衰所致的组织损伤而起到保护心肌的作用 剂量100 250mg kg 每天一次 VD 速度10ml min 一疗程为7 10天 86 3 磷酸肌酸对收缩功能不全为主的心衰可增加EF 临床症状改善 外源性磷酸肌酸可在心肌细胞膜的微小结构水平 通过膜磷脂的双极头进行电荷交换并与之附着 从而稳定膜磷脂 减轻心肌细胞的损伤 其适应证为各种类型的急慢性心力衰竭 心肌梗死 心脏手术中 剂量1 2g 5y0 5g 10 GS20 50mlVD速度30min 1h 87 常用剂量新生儿每次0 3g 8h一次 婴儿每次0 5g 12h一次 年长儿每次1 0g 12h一次 疗程一般急性心衰可用3 5天 慢性心衰可用14天 晚近研究发现 生长激素可明显改善慢性心衰 尤其是改善扩张性心肌病的心功能 但儿科临床应用经验较少 尚需长期观察 88 心衰特殊情况处理急性肺水肿 急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现 病情危急 应迅速采取有效 正确的治疗措施 具体方法如下 1 体位 患儿取半坐位或坐位 通过膈肌下移以减轻呼吸困难 并减少静脉回流 减轻心脏前负荷 2 吸氧 一般采用鼻导管或面罩法 有明显动脉二氧化碳分压 PaC02 升高及氧分压 Pa02 下降者可用机械呼吸 常用间歇正压呼吸 IPPB 或呼气末正压通气 PEEP 89 吸氧所通过的液化瓶的液体中加入酒精及有机硅消泡 可使泡沫表面张力降低而破裂 改善通气功能 有少数患儿对酒精过敏 吸入上述气体后烦躁者则不应使用 3 镇静 心衰伴肺水肿患儿常因缺氧恐慌而烦躁 加重心脏负担 应使用镇静剂 如安定 鲁米钠 对烦躁严重者可使用吗啡 吗啡不仅可减轻烦躁 并能扩张静脉 减轻前负荷 每次剂量为0 1 0 2mg kg 静注或肌注 对新生儿或有呼吸功能不全者禁忌使用 4 血管扩张剂 可减轻心脏前后负荷 为治疗急性肺水肿重要措施 药物选用和用法见急性心衰的药物治疗 90 5 利尿剂 应使用强力快速利尿剂如速尿 布美他尼等 常在用药后1 2小时即发生显著疗效 药物选用和用法见急性心衰的药物治疗 6 洋地黄制剂 应快速静注快速洋地黄制剂如地高辛或西地兰 用法与用量见急性心衰的药物治疗 7 肾上腺皮质激素 可改善心肌代谢 降低周围血管张力 解除支气管痉挛 常用静脉滴注地塞米松 91 六 心衰的非药物疗法 在儿科应用极少1 主动脉内球囊反搏技术 IABP 2 膜肺 ECMO 3 机械辅助循环1 经皮心肺辅助装置 PCPS 2 左心机械辅助循环 LVAD 3 全人工心脏4 外科手术 心脏移植心衰的细胞移植动力性心肌成形术左心脏减容收缩术 92 七 基因治疗随着分子克隆和基因重组技术的发展 通过改变基因结构和功能以达到心衰治疗目的 开辟了心衰临床治疗学的新时代 基因治疗的主要策略1 基因替代 genemPl既emem 2 基因纠正 geneco etlon 3 基因增强 8eneaugmentauon 4 基因抑制 genesuppres on 治疗方法有目的基因导入靶细胞 干预心肌重构 抑制心肌肥厚 93 谢谢 94