消化性溃疡内科学第8版2学时ppt课件

消化性溃疡PepticUlcer 1 一 基本概念 消化性溃疡 pepticulcerPU 定义 分类 胃溃疡 gastriculcerGU 十二指肠溃疡 duodenalulcerDU 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂仅为粘膜层的缺损 2 胃解剖示意图 3 胃底 4 胃体 5 胃底体 6 胃窦及幽门 7 胃角 8 十二指肠球部 9 十二指肠降部 10 二 流行病学 全球常见病 10 任何年龄 中年最常见 近年来发病率下降 DU青壮年好发 GU多见于中老年 相差约10年DU GU为3 1性别差异 男性多于女性 地区差异 南方高于北方 城市高于农村 季节差异 秋末至春初发病率高于夏季 11 三 病因和发病机制 12 侵袭因素 幽门螺杆菌感染 非甾体类抗炎药 胃酸及胃蛋白酶 吸烟 饮食及病毒感染 其他因素 13 胃十二指肠粘膜的防御和修复机制 黏液 碳酸氢盐屏障粘膜屏障细胞更新粘膜血流量前列腺素 促进1 4并保护细胞表皮生长因子 14 15 发病机制示意图 16 漏屋顶 假说 漏屋顶 假说 17 幽门螺杆菌为PU的重要原因 PU患者中Hp感染率高 DU90 100 GU80 90 Hp感染高的人群 PU患病率也高 根除Hp可促进溃疡的愈合 显著降低溃疡复发率 年复发率50 70 降至5 18 幽门螺旋杆菌感染的过程 1 进入胃或十二指肠2 抵抗胃酸3 运动抵近胃上皮细胞4 粘附于胃上皮细胞 特异性 19 幽门螺旋杆菌作用机制 增加促胃液素和胃酸的分泌 胃窦D G细胞 酸负反馈调节碳酸氢盐分泌减少 胃粘膜定植 诱发局部炎症或免疫反应 结果 胃 十二指肠粘膜损害和溃疡形成 20 药物 尤其非甾体类消炎药 non steroidalanti inflammatorydrug NSAID 半数内镜下见糜烂 出血 发生胃或十二指肠溃疡率10 25 21 NSAID导致消化性溃疡的机制 局部作用 系统作用 抑制COX 环氧合酶 结构型COX 1 催化合成生理性前列腺素E诱生型COX 2 炎症刺激产生 致炎作用 22 胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致 胃蛋白酶活性依赖于胃酸 pH 4 0 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素 直接原因 Noacid noulcer 没有酸就没有消化性溃疡 问题 胃酸及胃蛋白酶分别由胃粘膜何种细胞分泌 23 遗传易感性 消化性溃疡有家族史 Hp家庭聚集现象 O型血者发生PU的危险性较其他血型者高 Hp 结论有争议 24 胃排空障碍 十二指肠 胃反流可导致胃粘膜损伤 胃排空延缓 刺激胃窦G细胞 胃泌素 25 其他危险因素 应激 吸烟 长期精神紧张 饮食不规律 慢性疾病 肺心病 肝硬变 尿毒症 内分泌疾患 26 总结 机制 侵袭因素和防御因素失衡Hp和NSAID是主要病因 没有酸就没有溃疡 GU 屏障削弱 DU 胃酸过多 27 DU多发生在球部 前壁或后壁较为常见GU多发生在胃角和胃窦小弯侧 HP感染所致组织学炎症感染胃窦粘膜呈明显炎症改变 四 病理 28 胃溃疡 典型溃疡 29 五 临床表现 消化性溃疡的主要症状是什么 30 典型消化性溃疡特点 主要症状 上腹痛 慢性过程 病史可达几年或几十年 发作呈周期性 与缓解期相互交替 发作呈季节性 以秋冬和冬春之交时多 发作时上腹痛呈节律性 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解总结 慢性周期性节律性上腹痛 31 腹痛 疼痛的节律性DU 进餐 舒适 疼痛GU 进餐 疼痛 舒适性质及持续时间灼痛 钝痛 饥饿痛 刺痛 锐痛 剧痛等 持续1 2小时 32 腹痛 5 诱发与缓解因素诱发加剧 寒冷季节 饮食不当 精神紧张 情绪波动 劳累等减轻缓解 进餐 服药 休息 压迫疼痛部位等 33 体征 活动期上腹部局限性压痛GU 剑突下DU 上腹部偏右 34 特殊类型消化性溃疡 复合溃疡 幽门梗阻发生率高 幽门管溃疡 节律性不明显 餐后痛多见 呕吐多见 易出现并发症 球后溃疡 右上腹及背部放射痛多见 药物治疗反应差 易出血 35 特殊类型消化性溃疡 巨大溃疡 2cm 治疗反应差 愈合慢常见于NSAIDs服用病史及老年患者 老年人溃疡 临床表现多不典型 GU高位 儿童期溃疡 学龄儿童 脐周痛 无症状性消化性溃疡 15 PU无症状以并发症为首发症状 老年人多见 NSAID引起的半数无症状 36 特殊类型消化性溃疡 难治性溃疡可能原因 病因未去除穿透性溃疡特殊病因某些疾病或药物影响抗溃疡药物误诊不良诱因存在 37 六 并发症 出血 最常见 50 Forrest分型穿孔 破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡破入空腔脏器 形成瘘管幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻癌变 GU 1 38 ForrestI 39 ForrestIIa 40 ForrestIIb 41 ForrestIIIa 42 ForrestIIIb 43 六 并发症 出血 最常见 50 Forrest分型穿孔 破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡破入空腔脏器 形成瘘管幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻癌变 GU 1 44 穿孔 45 六 并发症 出血 最常见 50 Forrest分型穿孔 破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡破入空腔脏器 形成瘘管幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻癌变 GU 1 46 梗阻 47 六 并发症 出血 最常见 50 Forrest分型穿孔 破入腹腔 急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器 穿透性溃疡破入空腔脏器 形成瘘管幽门梗阻 暂时性 持续性梗阻癌变 GU 1 48 胃癌 49 七 辅助检查 50 胃镜 首选检查 可直接观察溃疡病变并对溃疡病变进行分期 内镜下溃疡可分为三期 多表示疾病的不同阶段 1 活动期 A期 2 愈合期 H期 3 瘢痕期 S期 51 胃镜检查 52 无痛胃镜 麻醉胃镜 53 胃镜检查 胃溃疡 十二指肠球部溃疡 54 胃溃疡 胃底巨大胃溃疡 55 X线钡餐检查 适用于胃镜禁忌或不愿胃镜检查者 龛影是直接征象 有确诊意义间接征象有 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹和球部畸形 56 胃溃疡 57 胃溃疡 愈合期 58 十二指肠球部溃疡 59 快速尿素酶试验组织学检查 粘膜染色镜检 细菌培养 微需氧 粪便抗原检测13C或14C 尿素呼气试验血清学检查 问题 Hp检查中首选方法是 金标准是 银染 甲苯胺蓝和免疫组化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹 幽门螺旋杆菌检测 60 13C或14C 尿素呼气试验 61 胃液分析和血清胃泌素测定 目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 62 八 诊断 63 症状 慢性周期性节律性上腹痛 进食或服用碱性药物缓解检查 胃镜X线钡餐 64 九 鉴别诊断 65 上腹痛 其它疾病 内镜检查内镜溃疡 1 胃癌2 胃泌素瘤 zoolinger ellison综合征 66 胃癌与胃溃疡 恶性溃疡的内镜特点 形状不规则 较大底不平 苔污秽边缘结节状隆起周围皱襞中断胃壁僵硬 蠕动减弱 部分GU与胃癌很难从症状上作出鉴别 必须依靠直视下取组织作病理检查 复查胃镜 直至完全愈合 67 胃泌素瘤 zoolinger ellison综合征 胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤往往小于1cm 生长缓慢 最终为恶性 溃疡部位不典型 难治 高胃酸分泌 基础胃酸 BAO 15mmol h 高峰排酸量MAO 60mmol h 且BAO MAO 60 高空腹胃泌素 200pg ml PU及腹泻 目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 68 十 治疗 69 治疗目的 消除病因 解除症状 治愈溃疡 防治复发和并发症 三次里程碑式进展 70 消化性溃疡的药物治疗 71 药物治疗 抑制胃酸药物 碱性抗酸药 少用 抗胆碱药 少用 抑制胃酸分泌药H2RA PPI 72 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 73 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 组胺受体抑制剂 H2RA 74 常用药物 H2受体阻滞剂H2RA H2RA通过抑制壁细胞的组胺H2受体 减少壁细胞分泌达到抑酸效果 适用 后续治疗 维持治疗 第一代 西米替丁 cimetidine 甲氰咪胍 泰胃美 第二代 雷尼替丁 ranitidine 善卫得 第三代 法莫替丁 famotidine高舒达 和尼扎替丁 爱希 75 三种刺激胃酸分泌的内源性物质 质子泵 76 常用药物 质子泵抑制剂PPI 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵 使H 排出细胞外受阻 是目前作用最强的抑酸物 适用 难治性 NSAID溃疡 奥美拉唑 Omeprazole 兰索拉唑 Lansoprazole 泮托拉唑 Pantoprazole 雷贝拉唑 Rabeprazole 埃索美拉唑 Esomeprazole 77 杀Hp的抗菌药 克拉霉素 Clarithromycin 0 25 0 5g 口服 2次 d阿莫西林 Amoxicillin 0 5 1 0g 口服 2次 d甲硝唑 Metronidazole 0 2 0 4g 口服 2次 d替哨唑 Tinidazole 0 5g 口服 2次 d呋喃唑酮 Furazolidone 0 1 0 15g 口服 2次 d四环素 1 5g 口服 2次 d喹诺酮类 0 5g 口服 1次 d须联合用药 78 根除Hp治疗的策略 以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三联治疗方案临床最常用的方案 PPI为基础进展 第四次中国Hp感染共识 2012江西井冈山 79 常用药物 保护胃粘膜药物 弱碱类抗酸剂 硫糖铝等中和 粘膜保护铋剂 枸橼酸铋钾 粘膜保护 抗Hp神经毒性 肾功能不全忌用 80 抗溃疡治疗疗程及方案 DU 4 6WGU 6 8W 81 消化性溃疡的长程维持治疗 反复溃疡复发 Hp阴性及已经去除其它危险因素的患者维持治疗 PPI或H2RA半量睡前顿服 82 外科手术指征 大量出血经内镜等治疗无效 急性穿孔 慢性穿透性溃疡 疤痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有恶变胃大部切除术 迷走神经切断术 83 谢谢 84