卫生部原发性肝癌诊疗规范总论含病理导读ppt课件

背景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之总论 第二部分 1 疾病背景规范制订的必要性原发性肝癌诊疗规范制订过程 背景 2 新发病例 发展中国家占83 7 死亡病例 发展中国家占83 4 发展中国家肝癌发病率和死亡率都较高 AhmedinJemal DVM PhDl etal GlobalCancerStatistice CACANCERJCLIN 2011 61 69 90 3 中国是肝癌发病率最高的国家之一 2008年的全球癌症统计资料显示东亚男女患者的肝癌发病率均居全球首位 东亚包括 中国 日本 韩国 蒙古 AhmedinJemal DVM PhD1 etal GlobalCancerStatistics CACANCERJCLIN2011 61 69 90 4 中国主要癌症的死亡情况 肝癌居我国恶性肿瘤死亡原因的第二位 5 疾病背景规范制订的必要性原发性肝癌诊疗规范制订过程 背景 6 国际上已有的HCC治疗指南 NCCN APASL BCLC JSH AASLD 国际上已经存在的HCC治疗指南在中国没有一个能被完全接受中国医生作出的治疗决定在一定程度上更加依赖于临床经验 而非循证医学学术争议仍然存在 甚至像BCLC诊疗建议这样的国际指南也有很多学术争议 7 我国HCC治疗手段多缺乏权威规范指导 HCC常用的治疗方法包括 手术 TACE 局部消融 靶向药物治疗 化疗等均在超出国际指南范围的情况下普遍使用由于中国HCC患者的特殊性 中国的医生都倾向于按照当地标准从事临床工作 8 中国最具代表性的专家共识 此共识由全国60余名肝癌领域的著名专家共同制订 2009年3月正式发表 9 中国医生应在世界肝癌治疗中发挥更多作用 建立有中国特色的肝癌诊疗规范 成立相关的学术组织 制定相关指南 新型药物的研发 提高临床研究的质量 10 制订中国肝癌诊疗规范的必要性 在本规范出台之前我国尚没有肝癌的诊疗规范肝癌的治疗手段越来越多 对肝癌诊疗意见的不统一性也越来越凸显 迫切需要一个指导性文件的出台我国是肝癌患病率较高的国家 患者有自身特点中国的医生不完全接受国外的指南和共识 治疗方案多依赖临床经验 11 以循证医学为依据 科学性以提高生存为目地 有效性适应中国具体国情 区域性求同存异广泛接受 权威性简便可行易于推广 操作性逐步更新不断完善 发展性 制订中国肝癌诊疗规范的原则 12 背景 疾病背景规范制订的必要性原发性肝癌诊疗规范制订过程 13 原发性肝癌诊疗规范项目组 由卫生部 31位国内肝癌领域专家组成原发性肝癌诊疗规范项目组 吴孟超 汤钊猷 孙燕 郑树森四位院士任顾问31位国内肝癌领域专家参与讨论制订2010年6月2日进行了项目启动的签字仪式分别于2010年9月12日 2011年1月23日 经过多次专家会议讨论修订2011年9月26日在卫生部官方网站正式公布2012年起全国范围内正式进行规范化培训 14 2010年6月2日项目启动仪式卫生部医政司王羽司长亲自出席 2010年9月12日 2011年1月23日等召开多次专家会议 制订规范内容 15 卫生部原发性肝癌诊疗规范出炉 2011年9月26日在卫生部官方网站正式发布 16 背景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之总论 第二部分 17 原发性肝癌诊疗规范之总论 概述诊断技术和应用肝癌的分类和分期 18 概述 原发性肝癌主要包括肝细胞癌 HCC 肝胆管细胞癌 ICC 和肝细胞癌 肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型其中HCC占到90 以上 因此文中的 肝癌 主要是指HCC 19 概述诊断技术和应用肝癌的分类和分期 原发性肝癌诊疗规范之总论 20 诊断技术和应用 高危人群的监测筛查临床表现辅助检查肝癌的诊断标准鉴别诊断病理学诊断 21 肝癌致病因素肝炎病毒感染食物黄曲霉毒素污染长期酗酒农村饮水蓝绿藻类毒素污染等 其他肝脏代谢疾病自身免疫性疾病隐原性肝病或隐原性肝硬化 筛查血清甲胎蛋白 AFP 肝脏超声检查 US 肝癌早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要 高危人群的监测筛查 22 高危人群的监测筛查 高危人群一般每隔6个月进行一次检查 高危人群指 40岁的男性或 50岁女性 具有HBV和 或HCV感染 嗜酒 合并糖尿病以及有肝癌家族史AFP持续升高是发生HCC的危险因素有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高 2010版美国肝病研究学会 AASLD 指南已不再将AFP作为筛查指标我国的HCC大多与HBV感染相关 与西方国家HCC致病因素不同 结合国内随机研究 RCT 结果和实际情况 对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP 23 临床表现 根据病变发展过程 肝癌可分为如下几个阶段 24 临床表现 常见症状 肝区疼痛 右上腹疼痛最常见 常为间歇性或持续性隐痛 钝痛或胀痛 随着病情发展加剧 疼痛部位与病变部位密切相关食欲减退 饭后上腹饱胀 消化不良 恶心 呕吐和腹泻等症状 因缺乏特异性 容易被忽视消瘦 乏力 全身衰弱 少数晚期患者可呈恶液质状发热 常见 多为持续性低热 37 5 38 也可呈不规则或间歇性 持续性或驰张型高热 表现可似肝脓肿 但发热前无寒战 抗生素治疗无效 25 临床表现 常见症状 肝外转移灶症状晚期患者常出现黄疸 出血倾向 上消化道出血 肝性脑病以及肝肾功能衰竭等伴癌综合征 paraneoplasticsyndrome 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群 临床表现多样且缺乏特异性 常见的有自发性低血糖症 红细胞增多症 26 临床表现 体征 27 临床表现 体征 肝脏肿大 呈进行性 质地坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节甚至巨块 边缘整齐 常有程度不等的触压痛血管杂音 约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音 此体征有重要诊断价值黄疸 晚期出现皮肤巩膜黄染门静脉高压征象 肝癌患者多有肝硬化背景 故常有门脉高压和脾脏肿大 腹腔积液为晚期表现 28 临床表现 浸润和转移 肝内转移 肝癌最初是在肝内转移 易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓 脱落后在肝内引起多发性转移灶肝外转移血行转移 以肺转移最多见淋巴转移 肝门淋巴结转移最常见种植转移 比较少见 29 临床表现 常见并发症 上消化道出血 常为食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血 若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血 呕血和黑便肝病性肾病和肝性脑病 肝昏迷 肝癌晚期尤其弥漫性肝癌 可发生肝功能不全甚至衰竭 引起肝肾综合征 HRS 肝性脑病往往是肝癌终末期的表现肝癌结节破裂出血 为肝癌最紧急而严重的并发症 临床体检时宜手法轻柔 不可用力触压继发感染 如肺炎 肠道感染 真菌感染和败血症等 30 辅助检查 血液生化检查 可出现AST ALT 血清碱性磷酸酶 AKP 乳酸脱氢酶 LDH 或胆红素 白蛋白 等肝功能异常淋巴细胞亚群等免疫指标的改变乙肝表面抗原 HBsAg 阳性或 二对半 五项定量检查阳性和 或丙肝抗体阳性 抗HCVIgG 抗HCVst 抗HCVns和抗HCVIgM 都是肝炎病毒感染的重要标志 而HBVDNA和HCVmRNA可以反映肝炎病毒载量 31 辅助检查 肿瘤标志物检查 对于AFP 400 g L超过1个月或 200 g L持续2个月 排除妊娠 生殖腺胚胎癌和活动性肝病 应高度怀疑肝癌 同期还要进行影像学检查确认 CT MRI 是否有肝癌特征性占位30 40 的肝癌病人AFP检测呈阴性 因此 仅靠AFP不能诊断所有的肝癌 需要定期检测和动态观察 并要借助影像学检查或B超导引下的穿刺活检等明确诊断其他HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶 包括r 谷氨酰转肽酶 GGT 及其同工酶 L 岩藻苷酶 AFU 异常凝血酶原 DCP 等 部分HCC患者 可有CEA和CA19 9等异常增高 32 辅助检查 影像学检查 腹部超声 US 检查操作简便 直观 无创 价廉 为肝脏检查最常用的重要方法可以确定肝内有无占位性病变 提示其性质 鉴别是液性或实质性占位 明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系对于肝癌与肝囊肿 肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值 但受仪器设备 解剖部位 操作者的手法和经验等因素的限制 33 辅助检查 影像学检查 实时US造影 超声造影CEUS 可动态观察病灶的血流动力学情况 有助于提高定性诊断 但对于ICC患者可呈假阳性术中US直接从开腹后的肝脏表面探查 能够避免超声衰减和腹壁 肋骨的干扰 可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶 34 辅助检查 影像学检查 CT检查目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法 用来观察肝癌形态及血供状况 肝癌的检出 定性 分期以及肝癌治疗后复查 平扫下肝癌多为低密度占位 边缘有清晰或模糊的不同表现 部分有晕圈征 大肝癌常有中央坏死液化 增强扫描除可以清晰显示病灶的数目 大小 形态和强化特征外 还可明确病灶和重要血管之间的关系 肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯 动脉期呈显著强化 静脉期其强化不及周边肝组织 而在延迟期则造影剂持续消退 具有高度特异性 HCC影像学典型表现 35 辅助检查 影像学检查 磁共振 MRI 检查对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死 脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US对良 恶性肝内占位 尤其与血管瘤的鉴别 可能优于CT无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支对于小肝癌MRI优于CTMR功能成像技术 如弥散加权成像 灌注加权成像和波谱分析 以及肝细胞特异性对比剂的应用 均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息 提高肝癌的检出敏感率和定性准确率 US CT MRI各有特点优势互补综合检查全面评估 36 辅助检查 影像学检查 选择性肝动脉造影 DSA 目前多采用数字减影血管造影 可明确显示肝脏小病灶及其血供情况 同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗肝癌DSA的主要表现为 肿瘤血管 早期动脉相肿瘤染色 实质相较大肿瘤可见肝内动脉移位 拉直 扭曲等肝内动脉可呈锯齿状 串珠状或僵硬状态动静脉瘘 37 辅助检查 影像学检查 DSA检查的意义 诊断和鉴别诊断在术前或治疗前用于估计病变范围 了解肝内播散的子结节情况为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息DSA是一种侵入性创伤性检查 可用于其他检查后仍未能确诊的患者 38 辅助检查 影像学检查 正电子发射计算机断层成像 PET CT PET CT既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息 又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位 同时全身扫描以了解整体状况和评估转移情况 达到早期发现病灶的目的 还可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化但是 PET CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高 不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法 39 辅助检查 影像学检查 发射单光子计算机断层扫描仪 ECT ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断 可较X线和CT检查提前3 6个月发现骨转移癌 40 辅助检查 肝穿刺活检 肝穿刺活检在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺 进行组织学或细胞学检查 可获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况对于明确诊断 病理类型 判断病情 指导治疗以及评估预后都非常重要局限性和危险性 肝穿刺活检时 应防止肝脏出血和针道癌细胞种植禁忌证 有明显出血倾向 患有严重心肺 脑 肾疾患和全身衰竭的患者 41 肝癌的诊断标准 病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本经病理组织学和 或细胞学检查诊断为HCC 金标准 详细内容见病理学诊断 42 肝癌的诊断标准 临床诊断标准 在实体瘤中 唯有HCC可采用临床诊断标准 上述三要素学术界的认识和具体要求不同 实际应用时有误差 专家组结合我国国情和既往标准 提议从严掌握 联合分析 43 肝癌的诊断标准 临床诊断标准 具有肝硬化以及HBV和 或HCV感染 HBV和 或HCV抗原阳性 的证据 典型的HCC影像学特征 同期多排CT扫描和 或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化 而静脉期或延迟期快速洗脱a 肝脏占位直径 2cm CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征b 肝脏占位直径为1 2cm 则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征 AFP 400 g L持续1个月或 200 g L持续2个月 并能排除其他原因引起的AFP升高 包括妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤 活动性肝病及继发性肝癌等 同时满足以下条件中的 1 2 a两项或者 1 2 b 3 三项 规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断 44 肝癌的诊断标准 注意事项和说明 多项国际指南 包括AASLD EASL和NCCN的CPGs 都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和 或动态对比增强MRI检查 并且应该在富有经验的影像中心进行 同时 认为确切的HCC影像学诊断 需要进行平扫期 动脉期 静脉期和延迟期的四期扫描检查 病灶局部应5mm薄扫 并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用 HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化 密度高于正常肝组织 静脉期强化迅速消失 密度低于周围正常肝组织 如果肝脏占位影像学特征不典型 或CT和MRI两项检查显像不一致 应进行肝穿刺活检 但即使阴性结果并不能完全排除 仍然需要随访观察 1 45 肝癌的诊断标准 注意事项和说明 国内外临床观察和研究结果均提示 血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高 并且ICC也多伴有肝硬化 尽管ICC的发病率远低于HCC 但两者均常见于肝硬化患者 因此 肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC 需要仔细加以鉴别 在我国和亚太区大部分国家 AFP明显升高患者多为HCC 与ICC相比仍有鉴别价值 故在此沿用作为HCC的诊断指标 2 46 肝癌的诊断标准 注意事项和说明 AFP 400 g L 而B超检查未发现肝脏占位者 应注意排除妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤 活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等 如能排除 必须及时进行多排CT和 或动态对比增强MRI扫描 如呈现典型的HCC影像学特征 即可诊断HCC 如检查结果或血管影像并不典型 应采用其他影像模式进行对比增强检查 或对病灶进行肝活检 单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分 如果AFP升高 但未达到诊断水平 除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外 还必须严密观察和追踪AFP的变化 将B超检查间隔缩短至1 2个月 需要时进行CT和 或MRI动态观察 如果高度怀疑肝癌 建议进一步做选择性肝动脉造影 DSA 检查 必要时酌情进行肝穿刺活检 3 47 肝癌的诊断标准 注意事项和说明 有肝脏占位性病变 但是血清AFP无升高 且影像学检查无肝癌影像学特征者 如直径 1cm 可严密观察如肝脏占位在动态显像中未见血管增强 恶性的可能性不大如占位逐渐增大 或达到直径 2cm 应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查 即使肝活检结果阴性 也不宜轻易否定 要追踪随访 应每间隔6个月进行影像学随访 直至该病灶消失 增大或呈现HCC诊断特征 如病灶增大 但仍无典型的HCC改变 可以考虑重复进行肝活检 4 48 肝癌的诊断标准 注意事项和说明 我国的HCC中 5 20 的患者并没有肝硬化背景约10 的患者无HBV HCV感染的证据约30 的患者血清AFP始终 200 g L影像学上HCC大多数具有富血管性特征 但是确有少数表现为乏血管性另外 在欧美国家 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 患者可发展为肝硬化 进而发生HCC NASH相关HCC 已有较多报道 而我国尚缺乏有关数据 5 49 鉴别诊断 AFP阳性患者的鉴别诊断 与慢性肝病的鉴别 50 鉴别诊断 AFP阳性患者的鉴别诊断 与妊娠 生殖腺或胚胎型等肿瘤的鉴别主要通过病史 体检 腹盆腔B超和CT检查与消化系统肿瘤的鉴别某些发生于胃肠 胰腺的肿瘤也会引起血清AFP升高 称之为肝样腺癌除了详细了解病史 体检和影像学检查外 测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤来源 51 鉴别诊断 AFP阴性患者的鉴别诊断 继发性肝癌 多见于消化道肿瘤转移 还常见于肺癌和乳腺癌 52 鉴别诊断 AFP阴性患者的鉴别诊断 肝内胆管细胞癌 ICC 少见 好发年龄30 50岁 临床症状无特异性 53 肝肉瘤常无肝病背景 影像学检查为血供丰富的均质实性占位 不易与AFP阴性的HCC相鉴别 鉴别诊断 AFP阴性患者的鉴别诊断 54 鉴别诊断 AFP阴性患者的鉴别诊断 肝脏良性病变 55 病理学诊断 病理组织学和 或细胞学检查是肝癌诊断金标准的依据 但是在病理诊断时还需结合下面的临床情况 全面了解患者的HBV HCV感染情况血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果肝占位的影像学特点 病理诊断时注意区别三种主要类型肝癌即肝细胞癌 肝内胆管癌和混合型肝癌 56 病理学诊断 肝细胞癌 肝细胞癌占原发性肝癌的90 以上 是最常见的一种病理类型 结节型 巨块型和弥漫型也可参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的 五大型六亚型 分类 即对瘤体直径10cm为巨块型肝癌 而全肝散在分布小癌灶 类似肝硬化结节 为弥漫型肝癌我国小肝癌的标准 单个癌结节最大直径 3cm 多个癌结节数目不超过2个 其最大直径总和 3cm 小肝癌除了体积小 多以单结节性 膨胀性生长为主 与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成 具有生长较慢 恶性程度较低 发生转移的可能性小以及预后较好等特点 肝细胞癌的大体分型 57 病理学诊断 肝细胞癌 梁索状排列为主 癌细胞呈多边形 细胞质嗜酸性 细胞核圆形 梁索之间衬覆血窦也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型 若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌 需要注意鉴别癌细胞的分化程度 可以采用经典的Edmondson Steiner肝癌四级分级法 或分为好 中 差三级 肝细胞癌的组织学特点 58 病理学诊断 肝细胞癌 肝细胞抗原 HepPar1 示细胞质阳性多克隆性癌胚抗原 pCEA 示细胞膜毛细胆管阳性CD34示肝窦微血管弥漫性分布磷脂酰肌醇蛋白 3 GPC 3 通常在HCC癌细胞的细胞质内表达对于小病灶的肝活检组织病理学检查 应由经验丰富的病理学家实施和评估 可以进行GPC 3 热休克蛋白70 HSP 和谷氨酰胺合成酶 GS 染色 如3项中有2项阳性可以诊断为HCC 肝细胞癌的代表性免疫组化标志物 59 病理学诊断 肝内胆管癌 起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞 仅占原发性肝癌的5 以下 60 病理学诊断 混合型肝癌 HCC ICC混合型肝癌 比较少见 在一个肝肿瘤结节内 同时存在HCC和ICC两种成分 二者混杂分布 界限不清 分别表达各自的免疫组化标志物 61 病理学诊断 其他类型 原发性肝癌中还有些少见类型肝癌 如透明细胞型 巨细胞型 硬化型和肝纤维板层癌 FLC 等 其中 FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型 FLC的特点 多见于35岁以下的年轻患者 通常无乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景 恶性程度较HCC低 肿瘤常较局限 通常有手术切除的机会 预后较好 肿瘤大多位于肝左叶 常为单个 界线清晰 边缘呈扇形 质地硬 剖面见纤维间隔横贯瘤体 镜下可见 瘤细胞呈巢团状 部分呈相互吻合的瘤细胞索 周围有致密的纤维组织呈板层样包绕 瘤细胞较大 呈立方形或多角形 胞浆丰富 呈强嗜酸性 核仁明显 瘤组织内血窦丰富 62 病理学诊断 病理报告的主要内容 包括肿瘤大小和数目 生长方式 病理分型 血管癌栓 组织学类型 分化程度 包膜侵犯 卫星灶 手术切缘 癌旁肝组织 慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型 免疫组化以及分子病理学指标等此外 还可附有与肝癌药物靶向治疗 生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果 提供临床参考肝癌诊断流程见下图 63 慢性肝病和 或肝硬化患者 AFP US 6m 直径 1cm 直径 1cm 每3个月 复查US等 保持不变 病灶增大 影像学改变 进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿刺活检 动态增强影像学检查 多排CT MRI扫描 肝穿刺活检和 或DSA检查 影像学随访 发现结节 无结节 AFP AFP 动态增强CT或MR平扫 动态增强 2cm和1种检查具有典型表现 1 2cm和2种检查均无典型表现 AFP AFP 明确诊断 不能明确 排除肝癌 诊断HCC 进入治疗流程 典型表现 无典型表现 AFP US 6个月进入流程 有结节 无结节 AFP 影像学随访 2 3个月 按病灶大小进入随访或其他诊断流程 肝癌诊断流程 64 原发性肝癌诊疗规范之总论 概述诊断技术和应用肝癌的分类和分期 65 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类 WHO2005 肝癌的分期一般健康状态 PS 评分肝脏储备功能评估 66 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织分类 上皮性肿瘤良性肝细胞腺瘤8170 0局灶性结节状增生肝内胆管腺瘤8160 0肝内胆管囊腺瘤8161 0胆道乳头状瘤病8264 0恶性肝细胞性肝癌 肝细胞癌 8170 3肝内胆管细胞癌 周围性胆管癌 8160 3胆管囊腺癌8161 3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180 3肝母细胞瘤8970 3未分化癌8020 3 67 非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860 0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170 3血管瘤9120 0婴儿型血管内皮瘤9130 0恶性上皮样血管内皮瘤9133 1血管肉瘤9120 3胚胎性肉瘤 未分化肉瘤 8991 3横纹肌肉瘤8900 3其他 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织分类 68 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织分类 杂类肿瘤孤立性纤维性肿瘤8815 0畸胎瘤9080 1卵黄囊瘤 内胚窦瘤 9071 3癌肉瘤8980 3Kaposi肉瘤9140 3横纹肌样瘤8963 3其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生 肝细胞改变 大细胞型 大细胞改变 小细胞型 小细胞改变 69 不典型增生结节 腺瘤样增生 低级别高级别 非典型腺瘤样增生 胆管异常增生 胆管上皮和胆管周围腺体 不典型增生 胆管上皮和胆管周围腺体 上皮内癌 原位癌 杂类病变间叶错构瘤结节性改变 结节性再生性增生 炎性假瘤 肝癌的分类和分期 肝和肝内胆管肿瘤组织分类 70 肝癌的分期 TNM分期 UICC AJCC 2010年 T 原发病灶Tx 原发肿瘤不能测定T0 无原发肿瘤的证据T1 孤立肿瘤没有血管受侵T2 孤立肿瘤 有血管受侵或多发肿瘤直径 5cmT3a 多发肿瘤直径 5cmT3b 孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4 肿瘤直接侵及周围组织 或致胆囊或脏器穿孔N 区域淋巴结Nx 区域内淋巴结不能测定N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 M 远处转移Mx 远处转移不能测定M0 无远处转移M1 有远处转移TNM分期 I期 T1N0M0II期 T2N0M0IIIA期 T3aN0M0IIIB期 T3bN0M0IIIC期 T4 N0M0IVA期 任何T N1M0IVB期 任何T 任何N M1 71 肝癌的分期 TNM分期 UICC AJCC 2010年 TNM分期主要根据肿瘤的大小 数目 血管侵犯 淋巴结侵犯和有无远处转移而分为 期 由低到高反映了肿瘤的严重程度TNM分期的优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述 最为规范TNM分期在国际上被认可程度较低 原因在于 没有对肝功能进行描述血管侵犯 在治疗前 特别是手术前 一般难以准确判断各版TNM分期的变化较大 72 肝癌的分期 BCLC分期 BCLC分期全面考虑了肿瘤 肝功能和全身情况 与治疗原则相联系 具有循证医学高级别证据的支持 全球范围已被广泛采用我国与西方国家HCC具有高度异质性 且国内许多外科医师认为BCLC分期对手术指征控制过严 不太适合中国临床实际 仅作为重要参考 HCC的BCLC分期 73 一般健康状态 PS 评分 HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组 ECOG 评分系统具体如下 0分 活动能力完全正常 与起病前活动能力无任何差异1分 能自由走动及从事轻体力活动 包括一般家务或办公室工作 但不能从事较重的体力活动2分 能自由走动及生活自理 但已丧失工作能力 日间不少于一半时间可以起床活动3分 生活仅能部分自理 日间一半以上时间卧床或坐轮椅4分 卧床不起 生活不能自理5分 死亡 74 肝脏储备功能评估 通常采用Child Pugh分级和吲哚氰绿 ICG 清除试验等综合评价肝实质功能 肝功能Child Pugh分级 ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力及肝血流量ICG R15的正常值 12 或通过清除曲线可测定肝血流量 75 肝脏储备功能评估 除上述两种肝脏储备功能的评估方法外 肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标肝脏体积能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量 间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力 客观评估患者肝脏对手术的承受能力 有助于指导选择合适的手术方式对于肿瘤直径 3cm的肝癌 可以采用CT和 或MRI扫描 计算预期切除后剩余肝脏的体积 标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法 76 谢谢 77