胃肠道间质瘤综合治疗经验分享ppt课件

胃肠道间质瘤的综合治疗 gastrointestinalstromaltumors GIST 胃肠道间质瘤 gastrointestinalstromaltumors GIST 概述GIST治疗经验分享 间叶性 结缔组织 瘤原发位于胃肠道 网膜和肠系膜占所有GI 肿瘤的0 2 占GI 肉瘤的80 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 ImagesadaptedwithpermissionfromChoiHetal AmJRoentgenol 2004 183 1619 1628 GI 胃肠道 HU Hounsfield单位 GIST 定义1 在美国 估计每年有10 20人 百万人诊断为GIST2约有5000 6000病例 年诊断为GIST3在欧洲的发生率估计在6 6 14 5例 百万人4 8在瑞典的流行病学 129例 百万人5在50 65岁人群中发生率最高2男性 女性发生率相似 但一些报告显示男性发生率更高 2 MiettinenM etal VirchowsArch 2001 438 1 12 3 FletcherCD etal HumPathol 2002 33 459 465 4 GoettschWG etal EurJCancer 2005 41 2868 2872 5 NilssonB etal Cancer 2005 103 821 829 6 TryggvasonG etal IntJCancer 2005 117 289 293 7 RubioJ etal EurJCancer 2007 43 144 148 8 MucciariniC etal BMCCancer 2007 7 230 GIST 发生率 GIST 发病机制 ICC是消化道的起搏细胞9GIST存在ICC的一些特征10 11电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征 95 病例中表达KIT CD117 在家族性GIST患者中证实胃肠道ICC增殖10 11 9 SircarK etal AmJSurgPathol 1999 23 377 389 10 WangL etal ArchPatholLabMed 2000 124 1471 1475 11 TakayamaI etal ArchHistolCytol 2002 65 1 26 ICC Cajal间质细胞 GIST 发病机制 基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要作用9 10KIT 60 80 9PDGFRA 5 8 9约8 15 的病例未检测到KIT PDGFRA突变 野生型GIST 9 10 9 SircarK etal AmJSurgPathol 1999 23 377 389 10 WangL etal ArchPatholLabMed 2000 124 1471 1475 GIST 基因突变与肿瘤部位12 12 CorlessCL etal AnnuRevPathol 2008 3 557 586 GIST 临床表现 大约三分之一的GIST无症状13 14 13 KindblomLG http www asco org portal site ASCO menuitem d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d vgnextoid 8a7ca1f903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD30 1213 1220 GIST 临床表现 诊断时GIST症状14 绝大多数患者出现恶心 呕吐 疼痛 体重减轻 可触及的肿块以及导致贫血的出血15出现症状的平均持续时间为4 6个月15 14 MiettinenM etal HumPathol 1999 30 1213 1220 15 GhanemN etal EurRadiol 2003 13 1669 1678 GIST 诊断手段 CT 初始选择的影像学技术 反应评价与监测 活检MRI 直肠GIST 肝转移灶PET CT 早期反应 2 3周内 内镜及内镜超声 筛查 活检 有争议的 GIST的大小范围在1 40cm之间 平均 5cm 12GIST可被分为三大类3梭形细胞型 70 上皮样细胞型 20 梭形细胞与上皮样细胞混合型 巢式形态 10 GIST 组织病理学 3 FletcherCD etal HumPathol 2002 33 459 465 12 CorlessCL etal AnnuRevPathol 2008 3 557 586 梭形细胞 上皮样细胞 混合细胞型 GIST 免疫组织化学 大约95 的GISTKIT染色阳性1而在那些KIT染色非阳性的GIST中 大约三分之一存在PDGFRA突变18 在GIST中各种类型的KIT CD117 染色 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 18 HeinrichMCetal Science 2003 299 708 710 CD117 KIT蛋白 95 的患者为阳性DOG1 87 98 阳性 95 的KIT阳性GIST与35 的KIT阴性GIST中表达 一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1PKC 80 阳性 可能有助于识别KIT阴性GIST CD34 60 70 的患者为阳性平滑肌肌动蛋白 SMA 30 40 的患者为阳性S 100 5 Desmin结蛋白 1 2 Keratin角蛋白 1 2 等 GIST 免疫组织化学19 19 BlayJY etal Cancer 2010 116 5126 5137 GIST 诊断 GIST病理诊断思路 GIST 风险分层20 20 JoensuuH HumPath 2008 39 1411 1419 GIST 风险分层21 21 Miettinen23 70 83 病例太少 GIST 手术适应证 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识 2011年版 待出版 EUS不良因素 边界不规整 溃疡 强回声 异质性 ESMO NCCN等1 16 高危GIST术后应用格列卫辅助治疗 GIST 靶向治疗 格列卫术后辅助治疗 大约85 的原发GIST可切除 约50 会发生复发或转移 5年生存率约50 高危GIST术后复发的中位时间为2年 治疗时间 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 16 CasaliPG etal AnnOncol 2010 21 suppl5 98 102 NCCN1 ESMO16 GIST 靶向治疗 复发或转移的格列卫治疗 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 16 CasaliPG etal AnnOncol 2010 21 suppl5 98 102 GIST 耐药或疾病进展 NCCN1 ESMO16 耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗 而不应立即换用另外一种药物 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 16 CasaliPG etal AnnOncol 2010 21 suppl5 98 102 GIST 二线或三线治疗选择 NCCN1 ESMO16 1 NCCN ClinicalPracticeGuidelines SoftTissueSarcoma V 2 2011 16 CasaliPG etal AnnOncol 2010 21 suppl5 98 102 GIST 药物疗效的判断 GIST靶向治疗Choi疗效评价标准32 32 ChoiH Oneologist 2008 13 Suppl12 4 7 GIST 治疗流程 GIST治疗经验分享 胃胃肠道间质瘤小肠胃肠道间质瘤 胃GIST 手术原则 手术方式 切缘 1 2cm R0切除淋巴结 不常规清扫 局部切除 楔形切除 次全切除 全胃切除 单灶性病变 多灶性病变 同时伴发胃癌 远端 近端 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识 2011年版 待出版 患者女性 63岁 因 排柏油样大便5天 于既往 无特殊病史 50年前曾因胃穿孔行 胃穿孔修补术 查体 左上腹可触及直径约15cm的包块 边界不清 质地韧 表面尚光滑 固定 有轻压痛 胃GIST 病历资料 胃GIST 病历资料 辅助检查 胃镜 胃底可见菜花样隆起 表面欠光滑 可见溃疡及糜烂 质脆 活检病理 镜下为梭形细胞肿瘤 细胞排列密集 核分裂象多见 5 50HPF 免疫组化CD117 CD34 诊断 胃胃肠道间质瘤 胃GIST 病历资料 辅助检查 CT 胃GIST 病历资料 诊断胃胃肠道间质瘤 肝脏多发转移 治疗 术前药物治疗 格列卫400mgQd 3个月300mgQd 3个月 胃GIST 病历资料 效果 治疗后1个月 3个月 6个月 胃GIST 病历资料 GIST 病历资料 手术 格列卫术前治疗6个月后腹腔镜胃部分切除术 肝转移瘤切除术 术中所见 肿瘤位于胃底大弯侧 约10 8cm 未侵及周围组织器官 肝脏转移灶质软 大小在2 3cm之间 胃GIST 病历资料 术后病理 胃壁黏膜下肿瘤 肿瘤实质内可见大片透明变性 肿瘤细胞呈梭形 核分裂相 5 50HPF 免疫组化染色 CD117 CD34 肝脏转移瘤 灰白透明结节 散在少量梭形细胞 伴大片透明变性 瘤体内残存少许血管 术后治疗 格列卫300mgQd 胃GIST 病历资料 格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化 胃GIST 病历资料 格列卫治疗前后肿瘤组织学改变 HE 400 治疗前 治疗后 胃肿瘤 治疗后 肝转移灶 胃GIST 病历资料 手术 腹腔镜胃部分切除术 小肠GIST 手术原则 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识 2011年版 待出版 手术方式 包括瘤体的肠管切除 端端吻合 如肿瘤与肠系膜血管成为一体 无法切除者 可药物治疗后再考虑二次手术 切缘 R0切除 直径2 3cm的小肠间质瘤 如包膜完整 无出血坏死者可适当减少切缘距离 淋巴结 酌情清扫 10 15 可有淋巴结转移 小肠GIST 病历资料 术后病理 小肠黏膜下肿瘤 11 9 5 5cm 肿瘤细胞呈梭形 核分裂相 5 50HPF 免疫组化染色 CD117 CD34