境内第三类医疗器械注册质量管理体系核查结果通知（格式）食药监械管〔2015〕63号附件3

1 附件 3境内第三类医疗器械注册质量管理体系核查结果通知（格式）注册受理号：注册申请人：住所：生产地址：产品名称：本次核查覆盖的规格型号：核查依据：注册检验样品和临床试验用样品真实性：用于样品生产的原材料是否有采购记录：是否有样品生产过程的记录和检验记录：样品的批号是否和生产记录的批号一致：如需要留样的产品，是否有留样： 2 发现的问题：其他说明：核查结论： 通过核查 未通过核查 整改后通过核查 整改后未通过核查日 期： （省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门盖章）附：现场检查人员名单 3 现场检查人员名单姓名 职务 工作单位 签字