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支气管哮喘护理查房,全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8% 我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为1千5百万,解剖特点,鼻 鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染。炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难。,喉部 较长，狭窄，呈漏斗形，粘膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症和肿胀。,解剖特点,气管和支气管 管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此异物易进入右侧支气管。,生理特点,呼吸频率和节律 年龄越小，呼吸频率越快。由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，呼吸调节功能不完善，易出现呼吸节律不整。,呼吸类型 婴幼儿呈腹式呼吸，随着年龄增长开始出现胸腹式呼吸。 呼吸功能 各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时较易发生呼吸功能不全。,概述,支气管哮喘， （bronchial asthma）简称哮喘,16岁患病较多，大多在3岁以内起病。,常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状,有气道高反应性特征,嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞参与,气道慢性炎症性疾病,概述,病因至今尚未完全清楚，与遗传、 免疫、精神、神经核内分泌有关。,哮喘是一种多基因遗传病，其中过敏体质与本病有密切的关系。,哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。,病因,诱因,感染,食物,接触或 吸入物,其他,主要是病毒感染，也可见于支原体、衣原体及细菌感染,异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶等,尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等,空气寒冷、干燥、强烈气味的化学制剂,发病机制,免疫因素,神经、精神因素,内分泌因素,当过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。,-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。,有些儿童哮喘在青春发育期完全消失，在月经期加剧，机制尚不清楚,典型症状,哮喘的典型症状是咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难，呈阵发性发作，以夜间和晨起为重。,临床表现,婴幼儿起病缓慢，发病前12天常有呼吸道感染；年长儿大多起病较急，在接触过敏原后发作。,发作前常有刺激性干咳、喷嚏等先兆症状，接着咳大量白色粘痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣声。,体检可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。发作间歇期可无任何症状和体征。,临床表现,哮喘发作以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。,若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解，称哮喘持续状态。,反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。,肺功能测定,外周血检查,过敏原实验,辅助 检查,辅助检查,1.两肺透明度增加2. 肺纹理增多,胸片,去除病因,预防复发,控制发作,避免接触过敏原，清除感染病灶。,治疗要点,主要是解痉和抗炎治疗。用药物缓解支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症。,祛除各种诱发因素，吸入维持剂量糖皮质激素，控制气道反应性炎症，是预防复发的关键。,哮喘持续状态的治疗,保持安静，给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用糖皮质激素静滴可在23天内控制气道炎症。,亦可静滴氨茶碱，吸入或静滴2-受体激动剂，以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者可给予机械通气。,治疗要点,STUDY,诊疗经过,护理评估,护理诊断,护理措施,病例分析,一般资料 姓名：关永捷性别：男年龄：5岁住院号：762461主诉：咳嗽伴气喘2天入院时间：2016-06-12入院诊断：支气管哮喘,护理评估,现病 史,既往 史,既往有类似病史数10次，诊断哮喘，在我院及三院门诊就诊，均可好转,个人史,患儿系第2胎第2产，足月 ，生长发育如正常同龄儿，现读小班，接种按计划进行。,家族史,无特殊,2天前无明显诱因出现咳嗽 ，今晨大约三点左右患儿咳嗽明显加重，以连声咳为主，气喘明显，急诊拟支气管哮喘收入院,护理评估,入院查体：T:37.0 P:130次/分 R:40次/分 W: 18Kg神清，精神差，呼吸促，可见点头样呼吸，伴有咳嗽，呈阵发性连续34声咳，有痰不易咳出，伴有气喘，无浮肿，无紫绀，可见轻度鼻扇，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛哮鸣音，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出。,护理评估,辅助检查 血常规（2016-06-12）：WBC 25.44x109/L （2016-06-16）：WBC 8.4x109/L 快速血气分析(2016-6-12 )：血液PH:7.32 、氧分压:65mmHg 、血氧饱和度 :91% 肺部CT（2016-06-12）：两肺纹理增多，右肺中叶局部胸膜稍厚。 过敏源检测(2016-6-14)：蟹:弱阳性 、大豆:弱阳性,护理评估,06-12 患儿神志清，精神差，呼吸促，可见点头样呼吸，有轻度鼻扇，咳嗽气喘明显，以连声咳为主，有痰不易咳出，入院后予面罩吸氧，雾化止咳平喘、氢化可的松止咳平喘治疗，头孢地嗪抗感染治疗。 06-13 神清，精神可，呼吸尚平，偶有咳嗽、咳痰，无咳憋，无口周青紫，进食、睡眠可，予停面罩吸氧，予溴己新止咳化痰等治疗。 06-14 患儿咳嗽、咳痰好转，呼吸尚平，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，无鼻扇，无明显喘息发作，予氢化可的松减量。,诊疗经过,06-16 患儿无明显咳嗽、咳痰，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，大小便正常，今停氢化可的松，患儿入院后查血常规提示血象偏高，今予复查血常规。 06-17 患儿无咳嗽、咳痰，无气喘，无呼吸困难，精神、进食、睡眠可，大小便正常，予出院。,诊疗经过,低效性呼吸形态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。6-12,护理诊断,潜在并发症：气胸、呼吸衰竭、肺不张、慢性肺源性心脏病,知识缺乏 缺乏有关哮喘的防护知识。6-12,焦虑 与哮喘反复发作有关。6-12,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、无力排痰有关。6-12,气体交换受损 与肺部炎症有关。6-12,活动无耐力 与呼吸急促有关。6-12,保持气道通畅,病情观察,活动与休息,心理护理,1,6,3,5,护理措施,2,健康教育 合理饮食,护理措施,4,用药护理,（一）消除呼吸窘迫，维持气道通畅 1.置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸；给予面罩吸氧，氧浓度以40为宜。 2.遵医嘱用药，并评价其效果和副作用。 3.给予雾化吸入，拍背及胸部叩击，促进分泌物的排出，必要时吸痰。 4.保证患儿摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度。 5.教会患儿做深而慢的呼吸运动。 护理评价 06-13 患儿偶有咳嗽咳痰，呼吸28次/分 06-16 患儿无明显咳嗽咳痰，无气喘，呼吸25次/分,护理措施,问题： 1.哮喘患儿吸氧注意事项？2.如何有效雾化吸入？,护理措施,哮喘患儿吸氧注意事项 11.哮喘发作患者常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予吸氧，改善呼吸功能。一般吸入较高浓度氧气（46Lmin）。 2.哮喘患者均存在气道高反应性，吸入的氧气必须经过湿化，否则可导致呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠，避免冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。 3.氧疗时严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好四防：防震、防火、防热、防油。 4.氧疗过程中，经常观察患儿缺氧情况有无改善，如皮肤红润、变暖、紫绀消失，患儿由烦躁转为安静，说明效果好。,参考文献： 1祝益民.儿科危重症监护与护理M.人民卫生出版社， 2004，5:130-131,如何有效雾化吸入21 药物：要现配现用 2 体位 :雾化时患儿取坐位或半坐卧位 3治疗过程中如患儿出现咳嗽、呼吸急促、口唇发绀时应停止治疗,必要时给予吸痰、吸氧。 4年长儿可适当指导呼吸技巧，提高治疗效果，如深吸气、屏气、呼出、正常呼吸，然后重复，以不感到不适为宜。 5雾化过程中，密切观察患儿反应，若患儿器闹不合作，不可强行给予雾化吸人，以免加重患儿哮喘。6雾化吸入后及时清洁口腔,用温开水漱口,擦干净面部药液,以防口腔念珠菌感染。,护理措施,.,参考文献 2耿润梅哮喘患儿雾化吸入的护理体会J中国护理管理杂志，2013，17(1)：22,（二）密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。密切监测患儿是否有烦躁不安、大汗淋漓、气喘加剧、心率加快、呼吸音减弱等情况 。若出现意识障碍，呼吸衰竭等，及时给予机械呼吸。若发生哮喘持续状态，应立即吸氧并给予半坐卧位，报告医师并共同抢救。,护理措施,护理评价： 06-13 患儿未发生并发症 06-17 患儿未发生并发症,（三）保证休息，提高活动耐力 保持病房内空气清新，避免有害气味。协助患儿的日常生活，指导患儿活动，尽量避免情绪激动及紧张的活动。患儿活动前后，监测其呼吸和心率情况，活动时如有气促、心率加快可给予持续吸氧并给予休息。,护理措施,（四）用药护理,1静滴激素时，应密切观察是否有消化道出血及水电解质紊乱 2、严格控制滴速，注意观察患儿不良反应 3、雾化吸入应指导病人吸入激素后立即漱口、洗脸 4.、激素的用量应按医嘱进行阶梯式逐渐减量，病人不得自行停药或减量静脉用糖皮质激素氢化可的松注意观察和预防副反应 吸入型 糖皮质激素布地奈德：通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，不良反应小 2-受体激动剂沙丁胺醇正确使用雾化器，以保证有效地吸入药物治疗剂量；剂量过大，可引起心悸，头晕，手指震颤。,护理措施,糖皮质激素的作用,是最有效的抗变态反应炎症的药物 能抑制气道炎症反应、减低气道高反应性 严重哮喘对皮质激素反应迟缓,故应在起病1小时内使用,早期使用能提高抢救成功率,缩短病情,减少其它药物的应用。 必须用量要足,目前认为应用不足是危重哮喘致死的主要因素。,护理措施,支气管扩张剂的作用 2-受体激动剂：可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等而缓解哮喘症状。少数病人使用后可有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持一段时间用药后可消失。该药需立即吸入, 15分钟内起效,常用药物有（沙丁胺醇、特布他林）。 茶碱类药物：可舒张支气管平滑肌，并可强心、利尿。需注意药物浓度不宜过高，以免引起心律失常、血压下降等不良反应。 抗胆碱药物：使气道平滑肌松弛，不良反应小，不易耐药，但作用弱，起效慢，常用药物有（溴化异丙托品）。,护理措施,护理评价：06-13 患儿偶有咳嗽咳痰，无用药不良反应06-16 患儿无咳嗽气喘，无用药不良反应,护理措施,（五）做好心理护理 在哮喘发作时，安抚患儿，尽量满足患儿合理的要求，采取措施缓解患儿的恐惧心理。允许患儿及家长表达感情：向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导家长以正确的态度对待患儿。,护理措施,护理评价 06-13 患儿家长焦虑，患儿恐惧 06-16 患儿家长焦虑减轻，患儿恐惧心理减轻。,（六）健康教育 介绍有关用药及防病知识 加强饮食宣教 指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能,护理措施,问题：如何指导哮喘患儿进行呼吸运动？,护理评价 06-13 患儿家长知识缺乏 06-16 患儿家长了解疾病相关知识,介绍有关用药及防病知识 a 指导家长给患儿增加营养，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染；b 指导患儿及家长确认哮喘发作的因素，避免接触过敏原，去除各种诱发因素（如避免患儿暴露在寒冷空气中， 避免食入鱼虾等易致过敏的蛋白质等)；c 教会家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法 ；d 教会家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确安全用药，掌握不良反应的预防和处理对策e 在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。,健康教育,哮喘患儿的饮食宣教 【3】,1供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。 2多吃含有维生素A、C及钙质的食物。 含维生素A的食物(猪肝、胡萝卜、南瓜),有润肺、保护气管之功效; 含维生素C的食物(大枣、番茄、青椒),有抗炎、抗癌、防感冒功能; 含钙食物(青菜、豆腐、芝麻酱),能增强气管抗过敏能力. 3增加液体摄入量。大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。 4经常吃食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。,健康教育,2,A,、,C,A,;,C,;,3,;,每天饮水量至少,2000ml(,),。,4,强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。,参考文献 【3】姜淑琴.哮喘患者自我保健知识的调查与健康教育J实用心脑肺血管病杂志，2009，17(3)：231,1、腹部呼吸运动法 （1）平卧，双上肢置于身体两侧，屈膝，足平放； （2）连续用鼻吸气，上腹部放松，胸廓不扩张； （3）缩紧双唇，慢慢吐气至吐完；重复上述动作10次。,健康教育,如何指导呼吸运动？,2、向前弯曲运动法 （1）坐位，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹部肌收缩； （2）慢慢坐起，由鼻吸气，扩张上腹部； （3）上半身保持直立位，张口慢慢吐气。,健康教育,如何指导呼吸运动？,3、胸廓扩张运动: （1）坐位，双腿下垂，双手置于左右两侧最下肋骨上； （2）由鼻吸气，扩张下肋骨，由口吐气，收缩上胸部和下胸部； （3）用手掌下压肋骨，可将肺底部空气排出； 重复以上动作10次,健康教育,如何指导呼吸运动？,谢谢,THANKS！,
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