头晕眩晕的鉴别及手法复位重要ppt课件

头晕及眩晕的鉴别诊断与BPPV手法复位治疗 1 头晕dizziness眩晕vertigo Diagnose 椎基底动脉供血不足VBIorPCI 颈椎病或颈性头 眩 晕 梅尼埃病 前庭周围性眩晕 习惯性思维 2 存在的问题 晕 的诸多相关概念欠清 对头晕及眩晕很少进行认真思索 头晕和眩晕诊断流程不明 即思路不清 检查盲目 颈椎片 头颅MRI TCD MRA 治疗盲从 中医正骨 小针刀 各种汤药 输液 3 内容 头晕 眩晕的表现及概念头晕 眩晕的病因分类头晕 眩晕的常见病因及少见病因头晕 眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕 眩晕的诊断流程头晕 眩晕病例分析关于BPPV的手位复位治疗 4 一 头晕及眩晕的概念及表现 2009年 多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 dizziness 的描述 Itiscrucialtoaskpatient usingwordsotherthan dizzy asitmaycarrydifferentmeanings Mostcommonly thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms includingvertigo unsteadiness light headedness generalizedweakness presyncope syncope orfalling ChanY Differentialdiagnosisofdizziness CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg 2009 17 200 203 5 一 头晕及眩晕的概念及表现 头晕 的相关概念头昏头晕 狭义 非眩晕 眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感 头晕 广义 广义地说 头晕包括各种 晕 的概念 狭义而言头晕不包含眩晕 6 一 头晕 眩晕的概念及表现 头昏 头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100 均有体验 头晕 狭 眩晕 睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐 运动错觉旋转感 翻江倒海摇摆不稳 波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征 7 二 头晕 眩晕的分类 非前庭系统性眩晕 前庭系统眩晕 周围性良性发作性位置性眩晕美尼埃病前庭神经元炎迷路炎 淋巴管漏中枢性后循环缺血或VBI脑梗塞 脑出血脑肿瘤脑炎或脱髓鞘病混合性偏头痛眩晕 等位症 药物影响或药物中毒 内科系统病 心血管疾病 血压高低 心率失常 血液疾病 内分泌疾病 环境及活动 高温 中暑 久立 过劳等癫痫 复杂部分性发作晕厥 前状态 头外伤后综合征视觉性 眼肌麻痹 痛性 MG等 深感觉障碍 亚急性联合变性等精神性 抑郁焦虑状态 8 三 头晕及眩晕的常见病因及少见病因 头晕及眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕 BPPV 偏头痛性眩晕或头晕 偏头痛等位症 精神源性头晕或眩晕 焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕 血压 药物影响 内科疾病 椎基底动脉系统TIA 1 9 神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001 56 436 10 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006 11 三 头晕及眩晕的常见病因及少见病因 头晕及眩晕的少见原因中枢前庭性疾病 脱髓鞘 肿瘤 炎症等 前庭神经元炎梅尼埃病 12 头晕病因概念与诊断的演变 增加BPPV 第一位偏头痛 儿童 老人等位症 常见减少VBI PCI 无法诊断非正常非缺血状态 极少单独表现颈性眩晕 外伤 疼痛 深感觉异常 缺乏共识 13 四 头晕 眩晕的常见疾病的临床表现特点 benignparoxysmalpositionalvertigo 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 耳石症 头位变化时发作眩晕 起卧床 抬头 转头或坐梯 保持一定位置症状消失 直立时症状不明显每次发作时间特点 以秒来计 多在10s以内发作时是眩晕 不发作时为头晕或昏沉感 Dix Hallpike Roll test体位诱发试验可呈阳性 14 四 头晕 眩晕的常见疾病的临床表现特点 BPPV眩晕的易疲劳性 自我好转性 可复发性少伴恶心呕吐无听力下降 耳鸣及不稳感 无中枢症候 听力检查及温度试验正常 15 Dix Hallpike检查主要用于检查后半规管和前半规管 变位试验 16 平卧面朝上 左转70 80 回到平卧面朝上 右转70 80 每个体位在眼震消失后持续 分钟 滚转试验 rolltest 主要用于检查水平半规管 变位试验 17 诊断 典型的BPPV 典型的病史 变位试验阳性治疗 Epley或Gufoni复位手法 18 C D 头向对侧转90度 然后保持头与身体的相对关系不变 身体向对侧转90度 3 5秒内完成上述动作 维持1 2分钟 Epley法 A 病人取坐位头向患侧转45度B 保持头与身体的相对关系 向后躺倒并垂头与水平面呈30度 维持1 2分钟 19 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 前庭性偏头痛 vertigomigrainous VM 女 男 4 5 1 任何年龄均可发生 年龄20 50岁更多 老年易误诊为VBI 有或无先兆 视觉症状 发作 反复发作自发性眩晕伴恶心 有时可呕吐 吐后症状 畏声 畏光 喜静 烦燥 少数有短暂意识模糊 可有视物模糊 20 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 前庭性偏头痛 vertigomigrainous VM 发作时间 持续1小时内 5分钟 72小时 一般经过休息后或睡眠 次日 好转 无或有明显头痛 头位变化时晕加重 无方向性 或有偏头痛史 随年龄出现偏头痛形式的转变头晕 眩晕 偏头痛 头晕 眩晕前庭功能 正常或单侧半规管轻瘫 位置试验阴性 21 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 精神性眩晕或头晕 psychogenicdizziness 眩晕 或头晕时间长 呈持续性无变化 伴随症候多 躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因 颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估 SloanePD CoeytauxRR BeckRS etal Dizziness stateofthescience AnnInternMed 2001 134 823 832 22 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 后循环缺血 PCI 椎基底动脉TIA或脑梗死患者多伴有动脉粥样硬化的病因 三高 起病往往发作比较急 症状持续短暂 24h 多数在1小时内 有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕 行走不稳 言语含糊 吞咽困难 口周麻木等 以 孤立的眩晕 起病的PCI不超过1 23 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 前庭神经 元 炎前驱症候 发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕 伴恶心呕吐 眩晕多在1 2周减弱 3 4周缓解 可有自发眼震 多向健侧 患侧偏指不伴耳聋及耳鸣 无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫可以合并BPPV 24 四 头晕 眩晕某些疾病的临床表现特点 梅尼埃病 M ni re 病因 膜迷路积水 分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合 前庭感觉纤维钾离子麻痹 表现 四大表现 反复发作眩晕 每次数小时 听力减退 随发作次数而明显 耳鸣 耳内胀满感温度试验 半规管功能低下听力曲线 听力下降可以合并BPPV 25 血流速度快 PCI TCD 颈性眩晕或头晕有证据吗 X片 CT MRI 缺乏证据的理论假设 目前已抛弃此说法 26 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗 方法 32例老年的VBI与32例同年龄 平均年龄77 6岁 同性别对照 比较颈椎放射学表现结果 两组放射学表现未见差异 包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论 没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams MWYung MLyeandGHWhitehouseAge15 57 59 颈椎病不是PCI的病因 27 转颈能压迫椎动脉吗 能引起头晕或眩晕吗 方法 对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查 结果 136例有PCI症状 也只有12例 9 6 有ECVA受压 28例出现转头时症状 眩晕9 头晕11 晕厥样4 视物不清4 ECVA受压表现仅有5例 无1例为头晕 眩晕 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ECVA受压比率无差异 7 4 对4 3 结论 转颈不会影响椎动脉 也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的病因 Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation Neurology2003 61 845 847 28 VN前庭神经元炎VB TIA后循环TIADLB路易体痴呆 五 29 六 头晕 眩晕病例分析 病例1 患者女性52岁 主因 发作性眩晕 恶心伴呕吐3年 近半月发作频繁 而就诊 3年前无原因出现发作性眩晕 恶心 有时伴呕吐 有时伴眼前视物模糊 有时伴短暂意识模糊 发作时畏光 畏声 喜静 发作不伴有头痛 眩晕时头位变化可加重 每次发作2 3小时 休息后可缓解 头颅核磁 可见脑腔隙 但报告写的是腔隙性脑梗塞 30 经过询问 有偏头痛史 20岁左右开始发作 每年1 2次 发作时头痛 恶心 有时伴呕吐 严重时可有头晕或眩晕 也有视物模糊的发生 五年前头痛不再发作了 该患者目前眩晕发作的特点 与她以前的偏头痛相比 只是缺乏头痛的表现 dix hallpike roll试验阴性 诊断前庭性偏头痛 31 六 头晕 眩晕病例分析 病例2 女性 72岁 主因 突发眩晕伴恶心6小时 入院 患者早上晨起时 在床上向左翻身出现头晕及视物旋转 恶心 随又躺下 再起时 又出现症状 故不敢起床 中午时慢慢起床 后来诊 目前头部不动时眩晕不显 转头时容易出现眩晕 曾经于一年前有过类似情况 被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足 服药后渐渐好转 32 查体 神经系统未见异常 Dix hallpike试验左侧阳性 眩晕及扭转向下 垂直向上的眼震 右侧阴性 roll试验阴性 平滑跟踪 扫视均正常查头颅MRI 心电图未见异常 治疗 Epley复位治疗 BPPV 左侧后半规管 33 六 头晕 眩晕病例分析 病例3 男性 61岁 发作性眩晕伴恶心1月 患者早上晨起时 在床上向右翻身出现头晕及视物旋转 恶心 随又躺下 再起时 又出现症状 每次眩晕持续5分钟左右 低头事也容易出现眩晕 治疗经过 脑CT 头及颈椎MRI 输液10天 针灸 牵引等 三家医院 五个门诊 34 查体 神经系统未见异常 Dix hallpike试验左侧阳性 眩晕及垂直向上的眼震 右侧阴性 双侧roll试验阳性 水平向地 左强右弱 平滑跟踪 扫视均正常查头颅MRI 心电图未见异常 治疗 Gufoni复位治疗 BPPV 左侧水平半规管 35 头晕病例4 女性32岁 眩晕复视1周 查体 有眼震 核间性眼肌麻痹 多发性硬化特点1 20 40岁 女性2 6 8 眩晕首发3 自发性 位置性 核间性眼震 36 头晕病例5 女性 24岁 眩晕 呕吐2天 查体 直立时向左倾倒 指鼻时左侧偏指 Romberg征睁闭眼均向左倒 余正常 37 7 头晕 眩晕病例分析 病例6 患者72岁男性主诉 心慌 胸闷1天 头晕半天患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌 胸闷 伴双侧肩背闷痛不适 伴有胸闷 夜间可平卧休息 症状渐减轻 就诊于我院急诊 今天上午行心电图检查时 突然出现头晕 呈发作性眩晕 与体位变化明显相关 持续1 2分钟可自行缓解 无明显伴随症状 38 查体 可见轻微水平眼震 双手指鼻试验欠稳准 Dix hallpike roll试验阴性 余无神经系统阳性体征 为除外脑梗塞 立即行头颅CT检查 39 40 CT检查结果正常 如何诊断 诊断PCI 次日 患者感周身大汗 头晕 恶心症状加重 行走不稳 且出现嗜睡表现 请问该如何考虑 进行什么检查 应该进行MRI检查 除外脑干梗塞 41 42 这例患者及时进行了检查避免了误诊以往 少数类似症状的患者早期不能明确诊断 患者往往病情迅速加重 甚至出现昏迷 因此 导致生命垂危 所以 在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查 为诊断提供详细的影像依据 43 7 头晕 眩晕病例分析 病例7 女性 78岁 发作性头晕 晕倒近1年 多在起床时发作晕倒 既往曾诊断帕金森病2年病史及查体 卧位时血压为130 80mmHg 立位时血压100 60mmHg 面部表情少 四肢肌张力高 无静止性震颤 头颅MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外 未见明显脑梗塞 小脑轻度萎缩 多系统萎缩 44 7 头晕 眩晕病例分析 病例8 患者男性68岁 因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院 患者常在活动中出现头晕 持续短暂 行走时会无原因的跌倒 初步诊断PCI 入院查体 眼球仅可水平运动 且有不自主水平移动 上下视均不能 下肢腱反射亢进 左侧Babinski征阳性 后向倾倒试验阳性 PSP 进行性核上性麻痹 45 患者女性 60岁 反复头晕一年半 头晕开始 一周数次 以后逐渐加重 每日都晕 患者述头晕与位置也有关 有时觉眩晕 有时觉头晕 有时也伴有心慌发作 自述无明显抑郁及焦虑 无高血压 糖尿病 血脂略高 颈部血管内膜略粗糙外院诊断 颈椎病伴颈性头晕 精神状态评价 无抑郁 中度焦虑神经系统检查正常 dix hallpike roll试验阴性 脑MRI正常 听觉诱发电位正常 最后诊断 良性复发性眩晕治疗 SSRI类药物 百忧解 六 头晕 眩晕病例分析 病例9 46 头晕dizziness眩晕vertigo Diagnose 椎基底动脉供血不足VBIorPCI 颈椎病或颈性头 眩 晕 梅尼埃病 前庭周围性眩晕 小结 眩晕的诊断及认识 47 头晕dizziness眩晕vertigo Diagnose BPPV Migrainousvertigo Psychogenicdizziness Non vestibulardizziness 小结 眩晕的诊断及认识 PCI 48 眩晕患者需要做MRI的指征 伴有明显的神经系统体征 颅神经 肌力 共济失调 感觉障碍 伴有突发的听力丧失伴有头痛 尤其是后枕部 且程度超过过去任何一次老年 多重危险因素或脑梗塞病史伴有眼动异常 OTR异常伴有中枢性眼震 凝视眼震 垂直眼震 摇头后错位眼震 尤以急性自发持续性头晕 眩晕 49 眩晕的诊治 十二字诀 看一看 摇一摇 站一站躺一躺 50