糖尿病诊断与分型ppt课件

糖尿病的诊断与分型 1 糖尿病是一种常见病 多发病 患病率近年来直线上升 由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病 恶性肿瘤 称为 第三杀手 我国现有糖尿病人数居世界第二位 2 一 糖尿病的定义 糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷所引起 长期碳水化合物以及脂肪 蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害 导致眼 肾脏 神经 心脏 血管等组织器官的慢性进行性病变 功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗状态等 3 二 糖尿病的流行特点 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性 4 一 我国DM患病率 T1DM发病率 亚洲为每年1 10万 2 10万T2DM患病率 2008年DM患病率11 7 IGR患病率为15 5 二 致死致残率高2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍 17倍 5 7倍 25倍 心脑血管疾病失明尿毒症截肢 在美国 糖尿病肾病占尿毒症病人的25 占终末期肾病的首位 6 三 医疗费用高美国1997年人均的医疗花费 Source ADA EconomicConsequencesofDiabetesMellitusintheUSin1997 DiabetesCare Feb1998p 296 309 千美金 7 糖尿病患者的终身医疗费用情况 并发症70 80 控制和监测20 30 其他部分药物2 15 Source Summarybasedonthelitterature 8 四 发病隐袭糖尿病的确诊状况 US 1996 人口百分比 9 五 不可治愈性 糖尿病是一种不可治愈的终身病 然而又是一种可防 可治的疾病 10 三 糖尿病的病因和发病机制 11 1型糖尿病的病因 病理生理和结局 大小血管并发症 细胞缺陷 AdaptedfromMcFarlaneS etal JClinEndocrinolMetab2001 86 713 718 遗传因素 环境因素 免疫因素 1型糖尿病 12 2型糖尿病的病因 病理生理和结局 大小血管并发症 胰岛素抵抗 细胞缺陷 AdaptedfromMcFarlaneS etal JClinEndocrinolMetab2001 86 713 718 遗传因素 环境因素 2型糖尿病 13 四 临床表现 14 胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低 蛋白质合成减少 分解旺盛血糖升高大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿渗透压升高 口渴 多饮 多尿 多食 易饥 消瘦 乏力 生长迟缓 15 五 糖尿病诊断 16 糖尿病诊断的三个步骤 一 判断有无糖尿病 二 对糖尿病进行分型 三 判断是否存在糖尿病并发症 17 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 ADARecommandation 2003 18 WHO血糖指标图示 糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖 mmol L 7 0 6 1 75gOGTT2小时血糖值 mmol L 7 8 11 1 19 糖尿病诊断标准的确立 血糖与微血管并发症的关系 0 5 10 15 20 视网膜病变 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare26 Supplement1 Jan2003 FPG mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 20 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断HbA1c不能作为糖尿病的诊断标准 21 ADA IDF EASD专家委员会推荐将HbA1c作为诊断糖尿病的新手段专家委员会推荐要点 22 一 HbA1c用于糖尿病的诊断 考虑到与微血管病变或大血管并发症的相关性 高血糖相关的单一检验项目不能成为诊断糖尿病的金标准 反映慢性血糖暴露的检验指标可能较即时血糖值更有价值 HbA1c检验技术优于目前实验室采用的血糖监测技术 基于以上原因 HbA1c检测可能是更好的诊断糖尿病的指标 23 HbA1c 6 5 提示糖尿病 确诊需要再次HbA1c测定证实 若患者存在临床症状 且随机血糖 11 1mmol L 不必再测定HbA1c证实 如果由于患者本身的原因不能准确检测HbA1c 如血红蛋白病或红细胞更新异常 或者没有检测HbA1c的条件 那么应该应用以前的糖尿病诊断标准 如FPG和2hPG 应避免同时应用旧的和新的诊断方法 24 儿童和成人如果缺乏典型症状或随机血糖 11 1mmol L 但临床怀疑糖尿病 应查HbA1c检验 由于妊娠期间红细胞更新发生了变化 因此对于妊娠期间糖尿病的诊断应继续使用血糖标准 25 二 HbA1c用于糖尿病高危人群的筛查 HbA1c在6 0 6 5 之间的人群将来发展为糖尿病的风险很高 但这一范围不是开始采取预防措施的绝对阈值 血糖水平与糖尿病风险是一个连续的过程 因此 没有一个确切的糖尿病风险开始增高的血糖阈值 目前应用的糖尿病前期分类 包括IFG和IGT 不能反映发生糖尿病风险的连续性 因此 在HbA1c作为糖尿病的诊断标准后 不再应用根据血糖判断的糖尿病前期 26 HbA1c的检测较血糖水平的检测更能识别出糖尿病高危患者 对HbA1c水平不够糖尿病诊断标准 但 6 0 的患者 应该接受有效的预防性干预 HbA1c 6 0 的患者也可有可能由于存在其他糖尿病危险因素而存在糖尿病风险 这些患者也可从预防措施中获益 以人群为基础的预防在何HbA1c水平时开始启动应该结合干预措施本身的特点 医疗资源和干预人群的大小 27 静脉血浆葡萄糖 静脉全血葡萄糖和毛细血管葡萄糖的换算关系 血浆的血糖值比全血或毛细血管血的血糖值高出10 15 因它祛除了含糖少的红细胞 生理情况下动静脉血的血糖值也不同 毛细血管血大致相当于动脉血 空腹时 此两种血的血糖相差不大 进食后 由于胃肠吸收的糖先进入动脉系统 经外周代谢后回到静脉系统 故进食后的动脉血血糖 包括毛细血管血糖 要比同时的静脉血血糖高出1 3mmol L 28 糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准 WHO1999 29 血糖测定 30 六 糖尿病分型 31 DM分型日趋完善全面 1965WHO第一次分型报告1980WHO第二次分型报告1985WHO的三次分型报告1997ADA和1999WHO分型 能更明确的反映各种糖尿病的病因及发病机制 有助于指导诊断与治疗 32 1999年WHO糖尿病分型 I 1型糖尿病A 免疫性B 特发性II 2型糖尿病III 其他特异型A 细胞功能基因缺陷B 胰岛素作用的基因异常C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物或化学制剂所致的糖尿病F 感染G 非常见的免疫介导的糖尿病H 并有糖尿病的其他遗传综合征IV 妊娠糖尿病 33 糖尿病各型的特点 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 免疫性 特发性 WHO咨询报告 1999 34 免疫介导1型糖尿病 自身免疫证据1 HLA基因 DQA DQB DR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2 体液中存在针对胰岛b细胞的抗体 GAD65 ICAS IAA IA 2 IA 2b 3 易伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本甲状腺炎及阿迪森病本型因免疫介导使胰岛b细胞破坏而发病 很少肥胖 儿童多较急 成人多缓起 成人迟发型自身免疫糖尿病LADA 35 特发性1型糖尿病 b细胞功能丧失指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型 有家族史 起病早 初发时可有酮症 需胰岛素治疗 没有胰岛b细胞自身免疫损伤的证据 36 2型糖尿病 占我国糖尿病群体中绝大部分 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷 或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗 由于2型糖尿病的异质性 今后仍可能有患者陆续明确病因 从2型范围中分出归入其他类型 37 其他特殊类型糖尿病A 胰岛 细胞功能的遗传缺陷1 青年人中的成年型糖尿病 MODY 有6种亚型 临床特点是 有三代或以上常染色体显性遗传家族史 发病年龄 25岁 无酮症倾向 至少5年内不需要胰岛素治疗 38 1 MODY1 染色体20q HNF 4alpha 肝细胞核因子 4 突变2 MODY2 染色体7p 葡萄糖激酶 GCK 突变3 MODY3 染色体12q HNF 1alpha 肝细胞核因子 1 突变4 MODY4 染色体13q IPF 1 胰岛素促进因子 1 突变5 MODY5 染色体17cen q HNF 1beta 肝细胞核因子 1 突变6 MODY6 染色体2q32 NEUROD1基因突变 已发现糖尿病致病基因 胰岛素分泌 39 2 线粒体基因突变糖尿病 线粒体tRNAlLeu UUR 基因nt3243A G突变 影响胰岛B细胞葡萄糖氧化磷酸化 ATP产生不足 抑制胰岛素分泌 临床特点 母系遗传 即家族内女性患者的子女均有可能得病 而男性患者的子女均不得病 发病早 B细胞功能逐渐减退 自身抗体阴性 常伴神经性耳聋 或伴其他神经肌肉表现 40 B 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗 是由原发的胰岛素受体基因突变造成的一种严重胰岛素抵抗综合征 临床表现为极度胰岛素抵抗 高胰岛素血症伴或不伴糖耐量减低 黑棘皮病 卵巢雄激素过多 41 矮妖精样综合征 是一种罕见的遗传病 呈常染色体隐性遗传 普通人群中至少0 1 是胰岛素受体基因突变的杂合子携带者 其特点是 1 显著的高胰岛素血症 有极度胰岛素抵抗 可高达正常水平的100倍 2 糖耐量可正常 有时出现空腹低血糖 3 可有其他多种异常 如宫内发育停滞 面貌怪异为精灵样畸形 低耳 眼球突出 鞍鼻 阔嘴 厚唇等 头发多而致密 多早年夭折 42 矮妖精综合征 43 矮妖精综合征 44 Rabson Mendenhall综合征 又称黑棘皮 多毛 胰岛素抵抗综合征 是胰岛素受体基因异常 为常染色体隐性遗传 临床表现为出牙过早且畸形 皮肤干燥多毛 青春期发育提前 外生殖器肥大 松果体增生和出现糖尿病 常于青春期死于酮症酸中毒 脂肪萎缩性糖尿病 属于胰岛素抵抗性糖尿病 是一种常染色体隐性遗传性疾病 研究表明这类患者体内胰岛素抗脂肪分解作用降低 未能找到胰岛素受体结构和功能变化的证据 推测存在胰岛素受体后信号传递通路缺陷 45 C 胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 46 D 内分泌腺病 肢端肥大症 库兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他E 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘咪 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 47 G 免疫介导的罕见类型僵人综合征 为自身免疫性中枢神经系统疾病 以躯干 颈肩肌发作性痉挛伴肌痛为临床特征 患者体内存在较高的GAD抗体滴度 约三分之一的患者可发生糖尿病 抗胰岛素受体抗体 此抗体与胰岛素受体结合阻断了胰岛素与受体的结合 导致糖尿病 有的抗胰岛素受体抗体为受体兴奋抗体 可引发低血糖症 某些患者有明显高胰岛素血症 重度胰岛素抵抗及黑棘皮病 常伴红斑性狼疮等自身免疫病 并存在相应的自身免疫抗体 以往称此类型为B型胰岛素抵抗 48 H 伴糖尿病的其他遗传综合征Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedreich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 49 妊娠糖尿病 GDM 的定义 GDM是指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度的糖耐量减退 这一定义不考虑分娩以后是否还需胰岛素治疗或仅需饮食控制 亦不除外没有发现的与妊娠同时发生或早于妊娠就有的糖耐量异常的可能性 妊娠结束后6周后 患者应重新分型 分为以下几种情况 糖尿病 IFG IGT 正常血糖 50 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准 24 28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时 7 2mmoL L者应进行75g 或100g 葡萄糖诊断试验在75g 或100g 葡萄糖诊断试验中 4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上 以上标准即可诊断对于年龄 25岁 体重正常 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇 无须常规筛查 对于年龄 25岁或虽 25岁但有肥胖 一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇 必须在怀孕24 28周进行筛查 51 妊娠糖尿病的筛查和诊断 血浆葡萄糖50g筛查试验100g筛查试验空腹 95mg dl 5 3mmol L 1 小时140mg dl180mg dl 7 8mmol L 10 0mmol L 2 小时 155mg dl 8 6mmol L 3 小时 140mg dl 7 8mmol L 52 糖尿病分型诊断 Basedonliterature 肥胖 空腹c肽胰岛素 2型DM 自身抗体 IM1型DM 特发1型DM或MODY 高 低 是 否 自身抗体 是 否 空腹C肽胰岛素 IM1型DM 高 低 2型DM 是 否 53 糖尿病并发症的诊断 尿微量白蛋白排泄率 UAER 的测定 明确糖尿病肾病 眼底检查 明确糖尿病视网膜病变 心率变异 明确糖尿病植物神经病变 肌电图 明确糖尿病周围神经病变 四肢多普勒血流图 明确糖尿病周围血管病变 54 小结 糖尿病的诊断 三个标准糖尿病分型 四个类型 55 谢谢 56