嗜铬细胞瘤诊治的进展ppt课件

嗜铬细胞瘤诊治的进展 1 肾上腺皮质镜下结构HE染色 2 儿茶酚胺增多症 儿茶酚胺增多症 hypercatecholaminemia 由于肾上腺嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素和 或多巴胺 而引起相似的临床症状统称为儿茶酚胺增多症 3 2004年WHO的内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤 即肾上腺内副神经节瘤 嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤 将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤 传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤 4 嗜铬细胞瘤 pheochromocytomaPHEO 起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤 合成 存储和分解代谢儿茶酚胺 并因后者的释放引起症状 副神经节瘤 paraganglioma PGL 起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤 包括源于交感神经 腹部 盆腔 胸部 和副交感神经 头颈部 者前者多具有儿茶酚胺激素功能活性 而后者罕见过量儿茶酚胺产生 恶性嗜铬细胞瘤 malignantpheochromocytoma WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞 转移灶 如骨 淋巴结 肝 肺等 局部侵润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤良恶性 5 发病率 本症男女发病率相近 30 50岁多发 可见于各个年龄段 在初诊的高血压病人中占0 1 0 5 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主 去甲肾上腺素仅占15 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3 4 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素 6 病理和病理生理 PHEO PGL主要分泌儿茶酚胺 CA 如去甲肾上腺素 NE 和肾上腺素 E 极少可分泌多巴胺 DA CA 交感神经系统以及 受体下调和敏感性的降低等多种因素参与维持其血流动力学变化 PHEO PGL还可分泌其它激素或多肽如ACTH 血管活性肠肽 神经肽Y 心房利钠素 生长激素释放因子 生长抑素 甲状旁腺素相关肽 白细胞介素 6等而引起不同的病理生理和临床表现 肾上腺素能受体 受体使血管和平滑肌收缩 1受体加快心率 增加心肌收缩力 受体扩张血管扩张支气管平滑肌 7 嗜铬细胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用 舒血管肠肽 P物质 面部潮红鸦片肽 生长抑素 便秘舒血管肠肽 血清素 胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩 面色苍白舒血管肠肽 肾上腺髓质素 低血压 休克 8 相关疾病 多发性内分泌肿瘤综合征IIa甲状腺髓样癌甲旁亢 增生 嗜铬细胞瘤多发性内分泌肿瘤综合征IIb如上所述Marfanoidphenotype内脏神经瘤 神经皮下综合征神经纤维瘤病vonHippel Lindaudisease毛细血管扩张性共济失调节结性硬化症sturge weber综合征多发性肿瘤三联综合征肾上腺外副交感神经瘤胃上皮样平滑肌肉瘤肺软骨瘤 9 VoHippel Lindaudisease VHL综合征 一种常染色体显性遗传肿瘤综合征症状CNS血管细胞瘤 视网膜血管瘤 肾细胞癌 内脏囊肿 嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤这些病人中有25 35 有单侧嗜铬细胞瘤 15 20 有胰岛细胞瘤 10 诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺的常见因素 自发性分泌运动弯腰压迫排尿排便腹部压迫麻醉诱导触摸肿瘤用劲如分娩期注射某些药物 组织胺 酪胺 胍乙啶 胰高血糖素 纳络酮 灭吐灵 氟哌多利 ACTH 细胞毒药物三环类抗忧郁药吩噻嗪类 11 假性嗜铬细胞瘤常见原因 焦虑状态高肾上腺素性原发性高血压绝经期血管舒缩不稳定状态高通气状态过度咖啡摄入戒酒综合征间脑性癫痫 自发性癫痫 自发性高反射状态甲状腺机能亢进 12 假性嗜铬细胞瘤常见原因 其他发作性高血压原因急性间歇性发热急性或慢性中毒脊髓痨危象可乐定 甲基多巴骤停 一 高血压 阵发性高血压45 持续性高血压50 此型病人相对较重甚至可呈恶性进展 部分病人可因肿瘤骤然发生出血 坏死以致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现低血压甚至休克 头痛 心悸 出汗是本病发作时最常见的三组症状 14 持续性高血压约占2 3 可以有阵发性加重 也可以出现直立性低血压 患者有以下情况要考虑本病可能性 对常用降压药效果不佳 但对 受体 钙通道阻滞剂 硝普钠有效 伴交感神经过度兴奋 多汗 心动过速 高代谢 低热 体重降低 头痛 焦虑 烦躁 体位性低血压和血压波动大 可骤然降低 收缩期血压多在28Kpa 220mmHg 以上 服儿茶酚胺释放药物如利血平 降压灵 胍乙啶 甲基多巴等可以出现反常反应 血压反而升高 一部分患者 往往是儿童和少年 病情发展迅速 呈急进型 恶性 高血压过程 表现为 舒张压高于130mmHg 眼底损害严重 短期内可出现视神经萎缩 以至失明 可发生氮质血症 心力衰竭 高血压脑病 急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情 并及时手术 15 低血压 休克的原因 低血压 休克可以突然出现 也可以与高血压交替发生 可伴有急性腹痛 心前区痛 高热等 原因 肿瘤内骤然出血 坏死 大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全 大量儿茶酚胺使血管强烈收缩 组织缺氧 血管通透性增加 血浆外渗 血容量严重不足 肾上腺素兴奋了肾上腺能 受体 使周围血管扩张 16 发作终止后迷走神经兴奋的表现 两颊皮肤潮红 全身发热 流涎 瞳孔缩小等 发作时间 数秒钟或数分钟 1 2小时至数十小时 发作频率 数月一次或一日数次 随着病情发展 有发作渐频 时间渐频趋势 最终可成持续性高血压 诱因 精神刺激 弯腰 排便 咳嗽 麻醉诱导期 17 特殊类型的表现 儿童嗜铬细胞瘤持续性高血压双侧多发易并发高血压脑病 心血管系统损害肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤膀胱嗜铬细胞瘤 排尿时 排尿后出现阵发性高血压 18 吴麟 异位嗜铬细胞瘤CT MRI表现与病理对照临床放射学杂志2014年第33卷第8期 19 二 代谢紊乱 基础代谢率增高血糖升高脂代谢紊乱低血钾症三 心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变 坏死 高血压性心肌肥厚 心脏扩大 心衰等 四 其他表现少数病人表现为胃肠道症状 眼底改变等 20 泌尿系统病程久 病情重者可发生肾功能减退 膀胱内嗜铬细胞瘤排尿时常引起高血压发作 血液系统在肾上腺素作用下 血细胞重新分布 周围血中白细胞增多 有时红细胞也可增多伴发其他疾病本病可为II III型多发性内分泌腺瘤综合征 MEN 的组成成分 可伴发甲状腺髓样癌 甲状旁腺腺瘤或增生 肾上腺腺瘤或增生 本病也可并发其他神经细胞肿瘤如多发性神经纤维瘤 多发性神经血管母细胞瘤等而出现相应的临床表现 21 诊断 PHEO PGL的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查 定性诊断 影像解剖和功能定位诊断等 对于有遗传倾向者尚需基因筛查 一 可疑病例的筛查指征 1 伴有头痛 心悸 大汗等 三联征 的高血压 2 顽固性高血压 3 血压易变不稳定者 4 麻醉 手术 血管造影检查 妊娠中血压升高或波动剧烈者 不能解释的低血压 5 PHEO PGL家族遗传背景者 6 肾上腺偶发瘤 7 特发性扩张性心肌病 22 二 定性诊断 1 实验室检查实验室测定血浆和尿的游离CA E NE DA 及其代谢产物如VMA是传统诊断PHEO PGL的重要方法 24小时尿CA 敏感性84 特异性81 假阴性率14 结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和 或高血压发作时留尿测定 阴性不排除诊断 24h尿VMA 可选 敏感性仅46 67 假阴性率41 但特异性高达95 缺点 肿瘤CA的释放入血呈 间歇性 直接检测CA易出现假阴性 23 研究表明 CA在瘤细胞内的代谢呈持续性 其中间产物甲氧基肾上腺素类物质 metanephrines MNs 以 渗漏 形式持续释放入血 血浆游离MNs和尿分馏的MNs的诊断敏感性优于CA的测定 MNs包括甲基福林 MN 和甲基去甲福林 NMN 进入循环的为游离形式MNs 主要来源于PHEO PGL肿瘤细胞 经消化道 脾 胰的相关酶修饰为硫酸盐结合的MNs 消化道等本身也可合成大量的硫酸盐结合的NMN 故结合型MNs特异性略差 24 1 血浆游离MNs 推荐 包括MN和NMN 敏感性97 99 特异性82 96 适于高危人群的筛查和监测 2 24h尿分馏的MNs 推荐 须经硫酸盐的解离步骤后检测 故不能区分游离型与结合型 为二者之和 但可区分MN和NMN 特异性高达98 但敏感性略低 约69 适于低危人群的筛查 血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高 正常值上限4倍以上 诊断PHEO PGL的可能几乎100 临床疑诊但生化检查结果处于临界或灰区者应标化取样条件 推荐联合检测以提高准确率 必要时行可乐定抑制试验 但对持续性高血压或年龄较大的患者禁忌 以免发生心 脑血管意外 25 3 肾素活性和血管紧张素 测定由于反馈关系 均呈显著低值 在鉴别高血压的病因方面有较好价值 26 诊断进展 生化诊断 儿茶酚胺 catecholamines CA 的合成1 Epinephrine 肾上腺PHEO 偶尔发现复发的肾上腺外PHEO主要产生肾上腺素 2 Norepinephrine 肾上腺外PHEO 1 3肾上腺PHEO仅产生去甲肾上腺素 3 Dopamine 肾上腺外PHEO 以多巴胺为主的虽有报道 但相当罕见 这些CA产量不同与其合成酶分布不同有关 27 诊断进展 生化诊断 儿茶酚胺 CA 的代谢1 Epinephrine2 Norepinephrine主要代谢产物1 Metanephrine MN 3 甲氧基肾上腺素 间甲肾上腺素 2 Normetanephrine NM 去甲间甲肾上腺素 3 3 Methoxy 4 hydroxy mandelicacid VMA 香草扁桃酸 28 诊断进展 生化诊断 儿茶酚胺 CA 的代谢3 Dopamine 29 2 药理试验 1 激发试验用于可疑病例 血压 170 110mmHg时禁此试验 胰高糖素试验 胰高糖素可刺激瘤体分泌CA 2 阻滞试验适用于血压 170 110mmHg者 可乐宁 肾上腺素能受体阻滞剂 试验 30 激发试验适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压患者 对观察期间无发作不能确诊或排除者可进行诱发试验 血压过高者禁用 检查前必须停用降压药和镇静剂7 10天 为防止发生意外 在试验前应建立静脉通道 准备好 肾上腺受体阻滞剂 酚妥拉明备用 31 1 冷加压试验试验前停用降压药1周 停用镇静剂至少48小时 试验日先静卧30分钟 再每隔5分钟测血压 待血压平稳后 将左手腕关节以下浸入4 冰水中 1分钟后取出 自左手浸入水中 分别在30 60 90秒 2 3 5 10 20分钟各测右臂血压一次 正常人浸冰水后 血压较对照值升高12 11mmHg 正常高反应者 可升高30 25mmHg 高血压病人反应更大 如血压超过160 110mmHg者不宜进一步作激发试验 32 2 胰高血糖素试验实验前空腹10小时以上 停服所有药物 先作冷加压试验 在冷加压试验后 患者血压下降到冷加压试验前的基础值时 一侧上臂测血压 另一侧上臂滴注生理盐水保持静脉通道 待血压稳定后 快速静脉推注胰高血糖素1mg 注射前及注射后3分钟分别取血 并在注射后10分钟内每分钟测一次血压 心率 因胰高血糖素仅刺激嗜铬细胞瘤 分泌儿茶酚胺 对正常肾上腺髓质无刺激作用 故注射后3分钟内 如血浆儿茶酚胺浓度增加3倍以上 血压较冷加压试验最高值增高20 15mmHg 则为阳性反应 可诊断为嗜铬细胞瘤 如注射胰高血糖素后血压很快升高 可静脉注射5mg酚妥拉明以阻断高血压发作 此试验敏感性83 特异性96 左右 但阴性结果不能排除本病的诊断 本试验是目前国内外主要采用的激发试验 33 3 组胺试验试验前空腹10小时以上 停服所有药物 在冷加压试验后 患者血压下降到冷加压试验前的基础值时 排尿并记录时间 开始快速静脉推注组胺基质0 05mg 磷酸组胺0 14mg溶于0 5ml生理盐水中 注射后3分钟内每30秒钟测一次血压 心率 随后每分钟测一次直至10分钟 注射组胺后30秒内 血压先下降然后急剧上升 如血压升高大约60 40mmHg或较冷加压试验的最高值高20 15mmHg 并伴有典型发作症状 持续5分钟以上 则为阳性反应 提示嗜铬细胞瘤的诊断 此时应立即抽血测定血浆儿茶酚胺 并留24小时尿 送尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 在得到阳性结果后应立即静脉推注酚妥拉明5mg 以缩短发作时间 降低血压 防止心 脑血管意外的发生 此试验阳性率80 左右 34 抑制试验 适用于持续性高血压 阵发性高血压发作期或上述激发试验阳性的病人 但血压高于170 110mmHg或血浆儿茶酚胺水平中度升高时施行 1 酚妥拉明试验准备情况同激发试验 适用于血压高于180 106mmHg者 将酚妥拉明5mg稀释于生理盐水10 20ml内 缓慢静注 每30秒钟测血压一次 5分钟后每分钟一次 如果血压下降不明显 可以加快注射速度 如果血压下降超过4 6 3 3kpa 36 25mmHg 且持续3 5分钟者为阳性反应 阳性率为80 血压降低可持续数分钟至数小时 假阴性率较低 但假阳性率较高 尤其是近期曾服用降血压剂如利血平 胍乙啶者 易出现假阳性 注意事项 可能发生血压显著降低 血容量不足 呈休克状态 引起心肌梗死和脑血管意外 35 2 可乐定 氯压定 试验可乐定是作用于中枢的 肾上腺能激动剂 受体被激活后儿茶酚胺释放减少 故可乐定抑制神经元性儿茶酚胺的释放 患者安静平卧 先行静脉穿刺并保留针头以备采取血标本 于30分钟时采取血液作为儿茶酚胺对照值 然后口服可乐定0 3mg 服药后1 2 3小时分别采血测定儿茶酚胺水平 大多数高血压病人于服药后血压可下降 正常人及原发性高血压患者的血浆儿茶酚胺的水平可被抑制到正常范围 按此标准敏感性为87 特异性93 或至少抑制原水平的50 以下 按此标准敏感性97 特异性67 嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺水平不被抑制 此项试验安全 但仅适用于基础血浆儿茶酚胺水平明显升高的病人 正常人或非嗜铬细胞瘤的高血压患者在紧张 焦虑时交感神经兴奋性增高 血浆儿茶酚胺水平增高 可被可乐定阻断 而嗜铬细胞瘤病人肿瘤分泌大量儿茶酚胺入血 与神经元性儿茶酚胺释放无关 故不被可乐定抑制 目前此项试验也是国内外主要采用的抑制试验 36 三 下腔静脉插管取血测儿茶酚胺 当定性诊断确定为嗜铬细胞瘤后 前述检查不能发现肿瘤位置 可采用此方法 如果一侧肾上腺静脉NE水平明显增高 提示肿瘤存在 但要注意右肾上腺静脉较短 易被下腔静脉血稀释 故最好同时测定皮质醇作为对照 以判断有无稀释 应注意操作时有诱发高血压危象发作的可能 必须建立静脉通道 准备酚妥拉明以备急需 37 四 其他 90 的嗜铬细胞瘤在肾上腺内 以分泌E为主 而肾上腺外的均以分泌NE为主 若能分别测定血浆E和NE之值 按其相对比例 宜可有助于定位 近年来有用11 碳羟基麻黄素和octreotide作为标记物使嗜铬细胞瘤显影 放射性体层扫描 正电子发射示踪X线体层扫描 PET 用于肿瘤定位均有报道 特别部位嗜铬细胞瘤可因特别症状及局部检查而发现 如直肠后者多于排便时发作 钡灌肠可以发现包块 位于膀胱者经常于排尿时发作 膀胱镜检查多有所发现 38 三 定位诊断 包括解剖影像学和功能影像学 1 解剖影像学定位 超声检查 可选择 敏感性低 但因其简便 无创 价格低廉可作为初筛检查 39 为一侧肾上腺较大圆形或椭圆形肿块 偶为双侧性常较大 直径常为3 5cm 但也可较大 甚至达10cm以上 易坏死 囊变和出血 有完整包膜 恶性者包膜侵犯并可发生转移因内有陈旧性出血 坏死而密度不均匀少数肿瘤的中心部或边缘区可见点状或弧线状钙化肿瘤明显强化 而其内低密度区无强化 CT表现 40 发现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤时 需除外其他病变并发恶性嗜铬细胞瘤的诊断 只有发现转移征象才可确定发现肾上腺区肿块 应行相关部位检查 CT诊断与鉴别诊断 41 42 CT平扫 增强 首选 优点是价格适中敏感性高扫描时间短 可发现肾上腺0 5cm和肾上腺外1 0cm以上的PHEO PGL 肿瘤内密度不均和显著强化为其特点 能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系 43 MRI优点 敏感性与CT相仿 无电离辐射无造影剂过敏之虞 PHEO PGL血供丰富 T1WI低信号 T2WI高信号 反向序列信号无衰减为其特点 推荐以下情况代替CT作为首选定位或补充检查 1 儿童 孕妇或其它需减少放射性暴露者 2 对CT造影剂过敏者 3 生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性者 4 肿瘤与周围大血管关系密切 评价血管侵犯 5 全身MRI弥散加权成像 DWI 有助于探测多发或转移病灶 44 诊断进展 影像诊断 解剖显像 MRI1 T1期显像表现为与肝脏 肾脏 肌肉相类似的信号 较易与脂肪组织区别开 T2显像表现为高于上述组织的高信号 如有出血 囊性变 其信号可能不均匀 并应注意与肾上腺腺瘤或皮质癌区别 2 敏感度 多数报道对肾上腺的高达93 100 对肾上腺外的 转移或复发者高达90 左右 排除PHEO的诊断特异度为50 虽然有100 的报道 3 虽然MRI检查较CT费用高 但因其无放射损害 可用于婴幼儿 孕妇 对CT增强剂过敏者等 对怀疑肿瘤位于心血管内的 其诊断率优于CT 45 切片显示包膜完整 棕红色 灶状出血 与肋骨粘连 肾上腺外嗜铬细胞瘤 46 胸椎T1 加权MRI增强扫描右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤 光滑 边界清晰 密度不均 肿块位于第7 9胸椎 形似扇形 肾上腺外嗜铬细胞瘤 47 肾上腺B超 肿瘤 1cm者 检出阳性率较高MRI 可检出1 2cm肾上腺肿瘤肾上腺CT 90 肿瘤可定位 静脉造影剂可引发高血压 需先用 受体阻滞剂 肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 48 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 增强CT 49 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 MRI 50 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 IVU 51 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 CT平扫 52 诊断进展 影像诊断 解剖显像 53 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 MRI 54 2 功能影像学定位 1 间碘苄胍 metaiodobenzylguanidine MIBG 显像MIBG为去甲肾上腺素类似物 能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取 用药后行全身扫描可显示肿瘤部位 结合影像学确定病变大小及周围关系 55 2 生长抑素受体显像 SomatostatinReceptorScintigraphy SRS 研究表明 73 的PHEO细胞表达生长抑素受体 Octreotide 奥曲肽 是稳定的生长抑素类似物 它对生长抑素受体2 5 3亚型的亲和力强 对1 4亚型无亲和力 临床上用 123I Tyr3 octreotide和 111In DTPA octreotide标记Octreotide进行生长抑素受体闪烁显像和SPECT检测 结果发现SRS对PHEO原发灶的定位诊断没有帮助 但对恶性 转移性PHEO的定位诊断率优于123IMIBG显像 87 vs57 56 诊断进展 影像诊断 FIG 6 Widespreadmetastaticdiseasewithlesionsinthechest abdomen rightacetabulum andrightthigh arrows seenonanOctreoscanofa47 yr oldpatientwithrecurrentPHEO Uptakeofoctreotideintherightkidneyisprominent asterisk Inthispatient 123I MIBGstudiesdidnotshowdefinitefociofuptake 57 3 PET显像 利用转移性肿瘤的糖代谢升高的特点 以标记的葡萄糖作为示踪剂如18F fluorodeoxyglucose FDG 的PET显像可以发现转移性的PHEO 但因所有代谢旺盛的细胞都能摄取FDG 故FDG PET显像特异性不强 虽然恶性PHEO可能更多摄取FDG 但采用半定量分析方法并不能区分良 恶性PHEO 58 诊断进展 影像诊断 59 诊断进展 影像诊断 Fig 4 CoronalPETimagesofmetastaticPHEO 6 18F fluorodopaminescanningdetectedalargeprimaryPHEO P intheabdomenandseveralmetastaticlesionsinbone arrows Thelesionsintherighthumerus ribs andternumwerenotevidentby99mTc methyldiphosphonatescanning 60 131 MIBG肾上腺髓质显像 定位治疗 定位诊断 其诊断PHEO的敏感度为77 90 特异度为95 100 同时它具有治疗恶性PHEO的作用 61 血管造影 定位诊断 62 四 遗传性综合征的诊断和基因筛查 1 大约1 3的PHEO PGL有遗传因素参与 2 下列情况应考虑遗传疾病 1 PHEO PGL家族史者 2 双侧 多发或肾上腺外PHEO 3 年轻患者 20岁 4 患者及其亲属具有其它系统病变 脑 眼 甲状腺 甲状旁腺 肾 颈部 胰腺 附睾 皮肤等 3 筛查内容包括 1 家族史的问询 2 系统临床体征和辅助检查 3 基因筛查 63 鉴别诊断 各种原因引起的高血压年轻的高血压不稳定性高血压早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合症 64 嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断 功能诊断1 病史及体征 提示异常 1 阵发性或持续性高血压 伴头痛 心悸 多汗 面色苍白 腹痛 紧张及高代谢症群 2 患急进性或恶性高血压的青少年患者 3 原因不明的休克 高 低血压反复交替发作 体位改变或大小便时诱发血压明显增高 65 嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断 4 手术 麻醉 妊娠 分娩过程中出现血压骤升或休克 按压双肾区及腹部包块而致血压骤升者 5 常规抗高血压药物治疗血压下降不满意或仅用 阻滞剂治疗反使病情加重者 6 有嗜铬细胞瘤 多发性内分泌腺瘤的家族史或伴有甲状腺髓样癌 神经纤维瘤 粘膜神经瘤等的高血压患者 66 嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断 2 生化检查定位诊断鉴别诊断1 高血压原发性高血压肾性高血压肾血管性高血压其他内分泌性高血压 67 嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断 2 甲状腺功能亢进症3 精神病4 更年期综合症5 冠心病6 糖尿病 68 治疗 一 术前药物准备PHEO PGL术前充分的准备是手术成功的关键 其目标在于 阻断过量CA的作用 维持正常血压 心率 心律 改善心脏和其它脏器的功能 纠正有效血容量不足 防止手术麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动减少急性心衰 肺水肿等严重并发症的发生 69 1 控制高血压 1 受体阻滞剂 推荐 最常用的是长效非选择性 受体阻滞剂 酚苄明 初始剂量5 10mg 2次 日 据血压调整剂量 每2 3日递增10 20mg 服药期间饮食中增加含盐液体的摄入 以减少体位性低血压的发生 并有助扩容 2 钙离子通道阻滞剂 推荐 钙拮抗剂能够阻断NE介导的钙离子内流入血管平滑肌细胞内 达到控制血压和心率失常的目的 它还能防止CA相关的冠状动脉痉挛 有利于改善心功能 其疗效几乎与 受体阻滞剂相当 但不会引起体位性低血压 70 2 控制心律失常对于CA或 受体阻滞剂介导的心动过速 100 120次 分 或室上性心律失常等需加用 受体阻滞剂 使心率控制在 90次 分 常用 1 受体阻滞剂如阿替洛尔 美托洛尔等 3 高血压危象的处理推荐硝普钠 酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入 4 术前药物准备的时间和标准推荐至少10 14天 发作频繁者需4 6周 以下几点提示术前药物充分 1 血压稳定在120 80mmHg 心率 80次 分 2 无阵发性血压升高 心悸 多汗等现象 3 体重呈增加趋势 红细胞压积 45 4 轻度鼻塞 四肢末端发凉感消失或有温暖感 甲床红润等表明微循环灌注良好 71 二 手术治疗 手术切除是PHEO PGL最有效的治疗方法 麻醉方式多主张全麻 1 手术方式根据病情 肿瘤的大小 部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术 1 腹腔镜手术与开放手术相比 腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释少 血压波动幅度小 创伤小 术后恢复快 住院时间短等优点 是肾上腺PHEO首选的手术方式 72 2 开放手术推荐于肿瘤巨大 疑恶性 PGLG 多发需探查者 腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体 为肿瘤的好发部位 是探查的主要区域 对来自胸腔 纵膈或膀胱的PGL 应根据肿瘤位置 选择相应手术径路 肿瘤分离有困难者可行囊内剜除 2 肾上腺保留与否基于如下原因 避免皮质激素终生替代 家族性PHEO恶性罕见 2 残留肾上腺复发率低 10 17 目前主张 单侧散发的PHEO推荐肾上腺切除 双侧 家族性或具有遗传背景者保留正常肾上腺组织 73 巨大肾上腺嗜铬细胞瘤 74 3 术后处理 ICU监护24 48小时 持续的心电图 动脉压 中心静脉压等监测 及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症 术后高血压 低血压 低血糖较常见 应常规适量扩容和5 葡萄糖液补充 维持正平衡 75 恶性嗜铬细胞瘤 MalignantPheochromocytoma 49 year oldmanwitha12 cmleftadrenalpheochromocytomaandlungmetastases A CTrevealedthattheadrenaltumorinvolvedtherenalhiiumandsplenicvessels arrow B Heunderwentopenradicalleftadrenalectomy leftnephrectomyandsplenectomy Postoperativelyhewastreatedwithadjuvant131I MIBGtherapy 76 三 恶性PHEO PGL的治疗 1 手术治疗手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段 2 放射性核素治疗 用于无法手术或多发转移者 最常用的药物是131I MIBG 3 放疗和化疗 4 处理儿茶酚胺增多症 对于恶性或因故不能手术者推荐 受体阻滞剂 受体阻滞剂等控制高血压 77 四 嗜铬细胞瘤高血压危象治疗 嗜铬细胞瘤高血压危象发作时应进行紧急治疗 取半卧位 立即建立静脉通道 迅速静脉注射酚妥拉明1 5mg 观察血压变化 视情况每5分钟静脉注射酚妥拉明2 5mg 或持续静脉滴注以维持血压 或当血压降致160 100mmHg左右时停止注射 继之以10 15mg溶于5 葡萄糖生理盐水500ml中缓慢滴注 必要时可加用硝普钠静滴 如用酚妥拉明后心率加快 可静脉注射1 2mg普萘洛尔 心得安 控制 高血压危象被控制后 改为口服 受体阻滞剂维持直到手术前 78 预后 PHEO PGL的预后与年龄 良恶性 有无家族史及治疗早晚等有关 良性者5年生存率 95 但约50 患者仍持续高血压 复发率为6 5 17 复发者恶性率约50 家族性 肾上腺外及右侧者更易复发 恶性PHEO PGL不可治愈 5年生存率约50 肝 肺转移较骨转移者预后差 其中约50 死于1 3年 但约50 可存活20年以上 79 随访 术后10 14天复查血尿生化指标 判断肿瘤是否残留 有无转移等 散发病例单侧肾上腺切除者每年一次 至少连续10年 高危群体和遗传性PHEO PGL者每6 12个月复查1次临床和生化指标 终生随访 80 肾上腺髓质增生 肾上腺髓质增生是一种非常罕见疾病 病因尚不清 临床表现与嗜铬细胞瘤基本相似 女性多见诊断 有嗜铬细胞瘤的典型临床症状 实验室检查与嗜铬细胞瘤相同 影像学检查无肿块阴影者 应考虑肾上腺髓质增生的可能 临床病理诊断标准是 肾上腺尾部和两翼都有髓质存在 髓质细胞增大 髓质与皮质的比例增大 肾上腺髓质重量亦增加 81 治疗 1 药物治疗症状轻者给予酚苄明5 10mg 每日3次 2 手术治疗药物治疗效果不佳时可考虑手术治疗方式可采取腹腔镜手术或开放性手术 82 83