神经外科急症急诊处理ppt课件

神经外科急症急诊处理 1 神经外科急症急诊范围 外伤颅脑损伤脊髓损伤 以脊柱外科为主出血性脑血管病颅内动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血脑动静脉畸形 AVM 自发性蛛网膜下腔出血或 和 脑内血肿高血压脑出血凝血功能障碍脑出血等缺血性脑血管病 以神经内科为主脑梗死急性期介入溶栓 颅内外血管搭桥急性脑积水颅内出血 脑梗死 肿瘤 感染最终后果 颅内高压 脑疝 死亡 2 一 颅脑损伤 3 颅脑损伤是常见的神经外科急症 常见原因 交通事故生产事故自然灾害战争 等 4 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 原发性脑损伤 5 头皮撕脱伤 6 7 颅底骨折 熊猫眼征 前颅底骨折乳突皮下瘀斑 Battle征 中颅底骨折瘀斑多迟发 不在直接受力部位注意脑脊液漏 有 无 8 颅底骨折按开放性骨折处理 颅底骨折按开放性骨折处理预防颅内感染 抗破伤风注意脑脊液漏头高30 卧向患侧 腰穿引流脑脊液 经久不愈则手术修补 9 颅骨凹陷骨折 10 颅骨凹陷骨折 11 硬膜外血肿 12 硬膜下血肿 13 14 术后 15 对伤者的全身有个判断 查看伤者意识清楚不清楚 会不会说话查看伤者的血压 脉搏和呼吸 判断有无休克 呼吸困难等 要保证伤者的呼吸道通畅 检查四肢 胸 腹部 脊柱 骨盆等 复合外伤建立静脉通道 0 9 氯化钠 平衡液 颅脑损伤院前急救 16 5正确搬动病人搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位 切忌扭曲 颈托固定颈椎 搬运中要保持脊柱固定 多人平托躯干 使病人卧硬板床上 预防脊柱 髓二次损伤四肢骨折简单固定 17 呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道气管插管或环甲膜穿刺或气管切开 18 转运的医院需掌握两个原则就近 抓紧时间 时间就是生命目的地医院应有急诊CT和神经外科绿色通道 19 急诊科处理 维持生命体征 进行关键部位查体静脉通道 呼吸道 血压 氧饱和度 心率 律意识 瞳孔 病理征 神经系统 胸 腹 脊柱 骨盆 致命部位 有脑疝且血压正常的 甘露醇CT 头 胸 上腹 最致命 725元 必要时脊柱 骨盆送手术室或神经外科NICU快快快 20 神经外科NICU神经系统查体及神经功能监测 生命征 神经系统定位体征 各种评分颅内压 ICP 脑血流 CBF 一般用经颅多普勒 TCD 神经电生理神经影像 CT 21 我院神经外科为湖北地区历史最悠久的神经外科之一 四十多年来救治了全国各地大量患者 我科神经外科重症监护病房 NICU 由数十年前简单的血压计 电筒 眼底镜完全靠人工观察起步 发展到现在拥有12张监护病床 配备多功能监护仪 呼吸机 多种颅内压监护仪 神经电生理监测仪 输液泵 除颤仪 心电图机 胃肠营养泵 低温治疗设备 多功能气垫床 气道湿化设备等设备 神经外科重症医学医护团队逐渐形成 22 23 24 NICU中生命征 神经系统定位体征 各种评分观察 生命征 体温 呼吸 脉搏 心率 律 血压 血氧饱和度等 神经系统定位体征 神志 瞳孔 肢体活动及感觉 生理及病理反射等 各种评分量表 更直观的表述 25 昏迷评分 GCS 根据 睁眼 语言 肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分 8分以下昏迷 最低3分 26 其他NICU常用评分量表 27 颅内压监测 ICP 有创颅内压监测的方法有脑室内 脑实质内 蛛网膜下腔 硬膜下和硬膜外 脑室内置管是目前的金标准无创颅内压监测颅内压可随体位 咳嗽 躁动或压迫颈静脉 扣背 吸痰 鼻饲等护理操作改变 其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显 各项治疗 护理操作时应动作轻柔 集中进行 有效减少各项护理操作对颅内压的影响 避免外部因素影响下读取记录颅内压数值 28 神经电生理监测 29 颅脑外伤分级 按伤情轻重分级 一级 轻型 脑震荡 头皮血肿 头皮裂伤 CT 二级 中型 昏迷时间短 少量颅内血肿 较轻脑挫裂伤 CT 部分手术治疗三级 重型 昏迷时间长 大量量颅内血肿 严重脑挫裂伤 CT 大部分需手术治疗或无手术机会 30 颅脑损伤处理原则 轻型留急诊室观察 意识 瞳孔等 24h颅骨X线片和头CT对症处理 中型留观或住院观察48 72h颅骨X线片和头CT对症处理复查CT 做好手术准备 重型住院NICU观察 监测 复查CT积极处理并发症及复合外伤注意昏迷的护理和治疗 保证呼吸道通畅及时手术 31 观察中注意中间清醒期颅脑外伤短暂昏迷后清醒 之后再次出现意识障碍 昏迷 脑震荡颅脑CT 颅脑CT 多见于硬膜外血肿对非留院患者一定要口头及病历中交待清楚 32 手术治疗开放性脑损伤尽早进行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 闭合性脑损伤清除颅内血肿 硬膜外 下 脑内 和严重脑挫裂伤失活脑组织 内减压去骨瓣减压术 外减压目的 降低颅内压和减轻脑疝 减少颅内血肿引起的局灶性继发性脑损害 33 手术指征 幕上出血 大脑 30ml幕下出血 小脑 10ml中线移位 5 环池受压不清晰对手术指征应该综合考虑 颞叶侧裂区 20ml 脑肿胀 脑萎缩 意识状态 34 手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 去骨瓣减压术 脑肿胀 钻孔探查术 无条件做CT检查 脑室引流术钻孔引流术 35 术后处理 一 控制脑水肿 降低颅内压20 甘露醇125 250m1 静脉滴注 30min 每4 6 8 12小时甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每12小时速尿20 40mg 静脉注射 每8 12小时白蛋白10 20g 静脉滴注 每日1次神经保护剂 依达拉奉 醒脑静 纳洛酮止血监控血压 太高 再出血 太低 脑灌注不足脑梗死 36 术后处理 二 防治并发症 高热 癫痫 应激性溃疡 肺部感染 肺水肿 高血糖等 处理复合外伤营养支持 肠内 肠外 联合营养 能全素 氨基酸 脂肪乳 加强护理 口腔 气道 褥疮等 37 二 脊髓损伤脊柱外科 骨科 介绍 38 三 脑血管病 39 血管源性脑部病损的总称脑血管病急性脑血管病 脑卒中 中风 临床高发病率 死亡率和致残率 颅内动脉 破裂闭塞 40 流行病学调查 中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719 10万发病率219 10万 年新发120 150万 死亡率116 10万 年死亡80 100万 近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语和痴呆 致残率高 41 脑血管病的基本病理生理改变 42 出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血 43 脑出血 原发于脑实质内非创伤性出血 形成颅内肿 导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因 高血压动脉硬化少见病因 血管异常 肿瘤 血液病主要部位 基底节 内囊 脑干 小脑 脑叶内 44 临床特征 发病年龄 50 70岁 男 女性起病状态 激动或活动中发病既往史 多有高血压病史进展情况 迅速 数小时达高峰局灶症状 明显 偏瘫等 昏迷 颅内高压症状突出 45 脑出血的治疗原则 就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿 降低颅内压手术治疗 46 关于治疗的几个问题 控制高血压监控血压 减少再出血风险 不超过180 110mmHg 底线 不超过160 100mmHg 理想 降压不可过速 过低尼卡地平静脉泵注较安全 其他硝普钠血压持续过低 升压药 多巴胺 维持脑灌注 脑梗死 47 止血药物的应用对于高血压性脑出血 神经内科不常规使用止血药物 认为没作用 对于全身其它部位的出血 特别是合并消化道出血时 应及时使用止血药物 但消化道出血时消化内科不用止血药 认为没作用 神经外科有时还是用的 争议 病人及家属的感受 48 蛛网膜下腔出血 SAH 49 蛛网膜下腔出血 SAH 临床分类 自发性SAH外伤性SAH 多伴发于颅脑外伤继发性SAH 脑实质出血破入主要病因 动脉瘤 占SAH的80 前循环多见80 90 先天性动脉瘤 90 动脉硬化性动脉瘤 7 感染性动脉瘤 1 动静脉畸形 AVM 次之 50 临床特征 发病年龄 青壮年多见 35 65岁 部分患者无高血压病史发病情况 起病急骤起病诱因 活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出短暂意识障碍 一过性 51 临床表现 突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征 颈项强直 克氏征 布氏征 部分患者动眼神经麻痹 后交通动脉或小脑上动脉 一侧瞳孔扩大无光反射 误认为脑疝 眼底检查 玻璃体下出血腰穿C S F呈均匀血性急诊CT示蛛网膜下腔积血 52 动脉瘤性SAH的凶险性 SAH反复破裂 30 首发死亡 60 70 二次出血死亡 三次出血死亡达90 以上出血后1周 2周 4周 再出血高峰期脑血管痉挛 引起局灶性脑缺血 脑梗死 可在3天 1月发生 与出血量相关 尼莫同 静脉泵注或口服 脑积水 脑脊液吸收循环障碍 脑内大血肿 多见大脑中动脉瘤或AVM破裂 53 SAH辅助检查 脑脊液检查 确定性诊断 但是有风险CT 早期有价值 24小时后开始转阴MRI MRA 帮助发现动脉瘤 AVM或伴发脑缺血64排CTA 筛查动脉瘤 机器硬件软件 影像科水平 DSA 检查病因的主要手段 金标准TCD 能作为检查血管痉挛手段 54 SAH治疗目标 避免再出血防治脑血管痉挛和其它并发症 55 SAH治疗 1安静 绝对卧床休息 避免激动 保持大小便通常 镇咳 2监控血压 太高 再出血 太低 脑灌注不足脑梗死 3镇静止痛 冬眠 亚冬眠治疗 双氯芬酸钠栓 4抗纤溶药物的使用 PAMBA 5脑血管痉挛治疗 尼莫同 静脉泵注或口服 6病因治疗 DSA后手术或介入治疗7在手术或介入处理前不用兴奋性神经营养药物如醒脑静 纳洛酮 脑蛋白等 56 蛛网膜下腔出血脑血管造影 早期血管造影72小时左右择期血管造影3 4周后3天 3周血管痉挛严重 一般不行DSA治疗手段发现病因 手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血 死亡率极高 约50 发现动脉瘤 57 动脉瘤术前CT 58 动脉瘤术前CTA 59 动脉瘤术前DSA 60 动脉瘤术后CT 61 缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死脑栓塞由神经内科介绍 62 软通道微创治疗高血压脑出血 63 什么是高血压脑出血 长期高血压病引起脑的小动脉发生病理变化 导致病变的脑血管破裂出血 破裂血管 豆纹动脉最常见 其他丘脑穿通动脉 丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等 64 高血压脑出血在自发性脑出血最常见发病率占自发性脑出血的70 以上死亡率 致残率高 65 高血压脑出血治疗 内科治疗抗水肿 神经保护剂 止血 控制血压 防治并发症外科治疗开颅血肿清除 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术各种微创血肿清除术 阿基米德钻 硬通道 立体定向 神经内窥镜 软通道等 66 传统开颅血肿清除 去骨瓣减压术 直视下清除血肿 清除较彻底 便于止血 减压充分 对于脑疝及预计将发生脑疝的患者首选 损伤大 恢复慢 费用高 手术时间长 全麻插管 颅骨修补 67 软通道微创引流术 病床边 CT室局麻 手术器械简单 手术时间短损伤小 恢复快 缩短住院时间 能有效降低死亡率及致残率 节约住院费用高龄患者不能耐受全麻开颅手术的唯一选择 脑疝或预见不久将发生脑疝者不适宜 68 软通道微创引流术适应症 1 脑叶出血 30ml 2 基底节区出血 30ml 3 丘脑出血 10ml 4 小脑出血 10ml 5 脑室内出血引起脑积水 铸型性脑室积血 6 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量 但出现严重神经功能障碍者 69 软通道微创引流术禁忌症 1 脑干功能衰竭2 凝血机制障碍 血友病 血小板严重减少等 3 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿特别注意 对不典型部位及形态脑出血的患者应行MR A CTA DSA等检查排除动静脉畸形 动脉瘤 脑瘤卒中等 70 手术时机 脑出血后6 24小时 较佳手术时机6小时内血肿尚不稳定 易再出血血肿分解过程中对周围脑组织的继发性损害会随着时间延长不断加重 71 手术方法及步骤 1常规手术准备 控制血压 收缩压在180mmHg以下 2定位3麻醉 局麻 2 利多卡因 强化 咪唑安定 4穿刺5术后处理 72 定位 一 用心电监护电极作体表标记后行64排CT三维扫描可更精确决定穿刺入路 73 定位 二 根据CT确定血肿的颅表投影避开头皮动脉 如颞浅A 翼点附近 重要大血管 如侧裂血管 额窦及脑的主要功能区穿刺点 血肿最大层面的中心位置距颅骨外板的最近处 74 定位 三 对于类球形 纺锤形的血肿常沿其较长轴方向单点穿刺 大而形状不规则血肿可选择多点多方向穿刺 75 穿刺 1为减少术中再出血 术中抽吸10 15毫升 最多不超过血肿量1 3 2穿刺置管深度可适度超过血肿中心 接近血肿深处边缘 以利于引流深处血肿 术后根据CT复查血肿残留情况逐步退管 逐级引流 3手术可在病房或CT室开展 一定要注意无菌操作 术后血肿腔反复尿激酶保留注射尤其应该注意 76 术后处理 监控血压 减少再出血风险 不超过180 110mmHg 底线 不超过160 100mmHg 理想 尿激酶综合神经外科重症监护管理 77 术后尿激酶使用 尿激酶2 4万单位血肿腔保留注射2小时后放开引流每8 12小时一次复查CT结合临床表现达到预期临床效果 即可拔管置管时间一般2 5天 头皮只需缝合一针 78 病例一 患者 女 46岁突发神志不清1小时入院 头CT提示左丘脑出血破入脑室 脑积水 脑室铸型 出血后4小时手术 79 80 81 病例二 患者 女 65岁 失语 右侧肢体偏瘫5小时入院 头CT提示左基底节出血 出血后12小时手术 82 83 84 病例三 患者 女 43岁神志不清2天入院 头CT提示左基底节脑出血 出血后3天手术 85 86 病例四 患者 男 55岁 突发左侧肢体无力伴意识障碍进行性加重2小时入院 头CT提示左侧基底核 放射冠区血肿 体积约为80ml 出血后7小时手术 87 88 89 病例五 患者 女 81岁左侧肢体瘫痪两小时入院 CT提示右基底节出血 出血后18小时手术 90 91 92 谢谢大家 93 武汉中心医院神经外科具有高素质的急诊急救医疗团队 医疗设施完备 CT全天24h工作 拥有全程监控NICU 神经重症监护病房 能将危重病员直接送入手术室或病房进行抢救 以 一切以病人为中心 时间就是生命 为工作指导原则 特色技术 颅内动脉瘤显微夹闭及血管内介入栓塞治疗经鼻蝶垂体瘤切除术痉挛性斜颈矫正术三叉神经 面神经微血管减压术高血压脑出血软通道微创引流术脑室镜手术联系电话 82811429 94