社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展ppt课件

社区获得性呼吸道感染的热点问题 1 内容 社区获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性热点问题 2 社区获得性呼吸道感染常见致病菌 1 SongJHetal InternationalJournalofAntimicrobialagents 2008 31 107 114 一项来自亚太地区的研究表明肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌近年来随着检测手段的提高 非典型病原体亦是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌之一 3 我国的CAP流行病学 N 126 N 63 N 56 N 40 N 62 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 阳性率 一项自2003年 2004年我国7个城市12个研究中心 对665例CAP患者病原体监测结果 肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌 4 混合感染所致肺炎并不少见 欧洲一项回顾性研究评价了1511例CAP患者病原学研究结果 1996 2001年 共计610例患者有病原学证据可供评价 其中细菌 非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体 混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据 主要包括肺炎衣原体 肺炎支原体 军团菌属 呼吸道病毒 3 RouxAetal EurRespirJ2006 27 795 800 5 混合感染在我国CAP中占重要地位 细菌合并非典型病原体混合感染占10 2 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 共入组665例病人 其中完成非典型致病原检测的为610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 6 混合感染率细菌学诊断方法检测 混合感染占4 细菌学诊断方法和血清学方法 15 38 其中细菌合并非典型病原体 病毒感染多见 前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28 在肺炎链球菌感染患者中约47 存在其它致病菌感染我国为11 5 以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染常常被低估 4 王辉 中国实用内科杂志 2009 29 8 772 775 7 混合感染对预后的影响老年CAP患者的死亡率较高 5 GutierrezFetal EurJClinMicrobiolInfectDis 2005 24 377 383 同年龄段老年CAP患者死亡率约6 8 混合感染对预后的影响CAP患者住院天数延长 6 KauppinenMT etal Thorax 1996 51 185 9 n 13 n 25 13 13 9 25 n 9 9 小结 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位 并且常常被低估 以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染如未给予充分治疗 往往会延长住院时间 增加死亡率 10 内容 社区获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体 11 肺炎链球菌耐药对临床治疗是否有影响 耐药率 7 王辉等 中华抗感染化疗杂志 2001 1 3 8 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 3 155 160 9 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 10 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 1247 热点问题1 我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高 12 2007年中国10所教学医院肺链的敏感率 肺炎链球菌敏感率 11 孙宏莉等 中国感染与化疗杂志 2009年2期 152株肺链 14株来自血液 10株其他 余自呼吸道标本 内酰胺交叉耐药问题 大环内酯敏感率极低 13 PNSP导致肺炎病死率明显升高 病死率 PSSP PNSP PSSP PISP PSSP PRSP 222 1140 361 2290 142 707 361 2290 80 433 356 2275 12 Tleyjehetal CID2006 42 15March 778 797 PNSP肺炎组病死率为19 4 PSSP肺炎组病死率为15 7 一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性 对照分析研究 研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献 指南等 总计10项大型研究涉及3430例患者 大多数均为住院患者 14 PNSP延长患者住院天数 住院天数 天 13 RuheJ etal CID2003 36 1132 8 P 0 001 P 0 290 一项自1996年1月 2001年10月开展的回顾性对照研究 目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床疗效 入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者 此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数 15 内容 社区获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体 16 2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据Louisville大学感染性疾病数据库1996 2004年 4337例CAPO 社区获得性肺炎组织 2001 2006年 2878例对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析 14 ArnoldFW etal AJRCCM2007 175 1086 93 热点问题2 CAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体 17 覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖 时间 天 住院时间 获得临床稳定用时间 P 0 001 P 0 01 不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 百分比 CAP相关死亡率 总体死亡率 P 0 01 P 0 05 不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率 覆盖 未覆盖 14 ArnoldFW etal AJRCCM2007 175 1086 93 18 CAP中非典型病原体所占比例较高 14 AmJRespirCritCareMed 2007 175 1086 1093 19 我国肺炎支原体肺炎发病率高 一项针对亚洲地区CAP患者非典型病原体的调研结果显示 我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲其它地区 发病率 亚洲地区 上海 北京 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 20 非典型病原体引起呼吸道感染的发病机制 上皮细胞损伤 微绒毛运动变慢 炎症细胞浸润 脓性渗出 细支气管壁肥厚 管腔变小 肺清除功能减弱 长期持久咳嗽 导致上 下呼吸道的急性感染 包括咽炎 鼻窦炎 气管炎 以及社区获得性肺炎 肺炎支原体 导致肺泡上皮的急性损害 伴水肿液和纤维素的渗出 嗜肺军团菌 在肺泡巨噬细胞内生长繁殖 破坏细胞而释放 吞噬细胞的裂解引起细胞外组织的广泛损伤 21 非典型病原体可导致其他肺外病变 迟发性超敏反应 神经症状 脑膜炎 脑炎 心血管症状 心肌炎 心包炎 消化道症状 恶心 呕吐 皮疹 肺炎支原体与人体角蛋白 肌凝蛋白和其他组织蛋白存在同源性 军团菌肺部感染后合成毒素 酶 逆行经支气管 淋巴管及血液播散到其他部位 毒血症 22 2007年IDSA ATS成人CAP指南 CAP患者 病房非ICU 最近有使用抗菌素 最近未使用抗菌素 单用呼吸喹诺酮或大环内酯 内酰胺类 大环内酯 内酰胺类或单用呼吸喹诺酮 门诊 既往体健且最近未使用抗生素 有基础疾病或最近使用过抗生素 大环内酯耐药肺链感染率较高地区 大环内酯类多西环素 单用呼吸喹诺酮或大环内酯 内酰胺类 呼吸喹诺酮 莫西沙星 左氧氟沙星750mg 吉米沙星大环内酯 阿奇霉素 克拉霉素 红霉素 病房ICU 内酰胺类 大环内酯或呼吸喹诺酮 抗铜绿 内酰胺类联合环丙或左氧或联合氨基糖苷 大环内酯或联合氨基糖苷 抗铜绿氟喹诺酮 有铜绿危险因素 所有患者均考虑覆盖非典型病原体 16 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 23 我国CAP指南关于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议 中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议 门诊患者 住院患者 入院非ICU患者 青壮年 无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 ICU患者 17 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体 24 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识主要内容 流行状况 肺炎支原体在我国CAP中已成为首位致病原临床表现及诊断 起病形式多样 呼吸道症状以干咳最突出 外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常 肺部常无阳性体征 影像学表现明显是其重要特点诊断的公认标准 急性期及恢复期的双份血清标本中 肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低 即可确诊耐药问题 大环内酯耐药率较高 氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性 尚未发现肺炎支原体的耐药菌株 很好 25 热点问题3如何通过实验室检测诊断肺炎支原体感染 血清学检测冷凝集试验抗体检测病原体培养分子生物学检测及快速检测 26 血清学检测 冷凝集试验非特异性实验 目前应用少血清肺炎支原体抗体检测急性期及恢复期的双份血清标本中 肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低 即可确诊 我国成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识推荐建议主要用于临床流行病学的回顾性诊断 27 血清学方法用于临床后非典型病原体检出率明显升高 非典型病原体培养困难孵育时间长 4周 血清学检查和分子检测方法的发展应用 早期临床诊断困难 非典型病原体检出率明显升高 1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12 2007年研究显示全球CAP中非典型致病体均 20 28 肺炎支原体培养 临床实验室已经能够从鼻咽拭子 痰和中耳流出液中培养分离出肺炎支原体 偶尔也可以从其他感染部位获得的标本中培养 肺炎支原体的培养比较困难 需要专门的培养基和培养技术 并且孵育时间长达4周 肺炎支原体培养的敏感性低 一旦培养阳性 其特异性是100 多用于科研 29 肺炎支原体的PCR检测 PCR扩增肺炎支原体P1粘附蛋白标本可来自体液如如胸腔积液 关节液 鼻咽拭子等可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变 18 赵季文等 支原体学 第2版 30 既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高 无耐药菌株产生 因此 临床考虑非典型病原体感染时 多选择大环内酯类治疗但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进 国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性 尚未发现肺炎支原体的耐药菌株 热点问题4 肺炎支原体的耐药性 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2009 33 9 643 645 31 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外 我国北京 上海两家医院 儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80 肺炎支原体耐药率 德国法国日本上海北京 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 64519 DeliXinetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2009 53 5 2158 2159 20 YangLiuetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 67 355 358 32 2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展 成为临床关注的热点在356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体69 46株 肺炎支原体对于红霉素耐药 MIC值 32 g mL 我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 33 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者 应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素 来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染 34 肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA突变密切相关耐药机制主要包括 A2063G A2064G A2063T突变 其中A2063G A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关全新的突变 A2063T与红霉素中等耐药相关 热点问题5 肺炎支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药 A2064G A2063T 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制 35 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率 14环 15环 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 36 日本临床研究结果显示 大环内酯类治疗耐药肺炎支原体感染退热时间显著延长 22 AntimicrobAgentsChemother 2006 50 709 712 热点问题6 耐药肺炎支原体对临床疗效有影响吗 MR 大环内酯类耐药n 11MS 大环内酯类敏感n 26 37 大环内酯类耐药 红霉素 肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者 我国调查结果 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 38 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间 我国调查结果 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 39 我国调查结果 初始大环内酯类治疗的10例肺支感染患者多数需要换药 10例初始使用大环内酯类治疗患者 9例红霉素耐药者7例72h 2例48h后体温不退 需要换药 换药后12 48h热退 1例敏感者热退 S 21 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 189 94 40 抗感染治疗的疗程通常需要10 14天 部分难治性病例的疗程可延长至3周左右不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 热点问题6 肺炎支原体肺炎的抗感染治疗 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 41 治疗肺炎支原体感染常用抗菌药物比较 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等最为经典的一类药物优点 有口服 静脉制剂 品种多 可用于儿童缺点 目前发现肺支耐药株四环素类 多西环素 米诺环素优点 药效学佳缺点 不良反应多 胃肠道反应 肝毒性 四环素牙 多为口服制剂氟喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等以往认为药效学不如前2类 新喹诺酮类作用明显加强有口服 静脉制剂临床应用增多趋势 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 42 氟喹诺酮类药物特点比较 莫西沙星 左氧氟沙星 吉米沙星是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择 15 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 645 43 小结 我国社区呼吸道感染主要致病菌耐药现象严重 肺炎链球菌对 内酰胺类和大环内酯耐药严重 且存在交叉耐药耐大环内酯类的肺炎支原体临床分离株包括儿童及成人分离株逐渐增多 对临床治疗带来了挑战对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者 应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 呼吸喹诺酮类是首选的替换药莫西沙星覆盖社区呼吸道感染主要致病菌 是治疗社区呼吸道感染的较好选择 44 谢谢