烧伤基础护理ppt课件

烧伤病人的护理 1 概念 烧伤 是指由热力 电流 化学物质 激光 放射线等所引起的组织损伤的总称 其中以热力烧伤最常见 2 烧伤绝不只是皮肤的问题 烧伤不仅损伤皮肤 还可累及肌肉 骨骼 严重者出现休克 脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命 3 伤情判断 烧伤面积的估计烧伤深度的识别 4 烧伤面积的计算 5 1 中国九分法 6 举例 2岁小儿 头 面 颈 会阴 双下肢烧伤 问 烧伤面积 56 7 2 手掌估算法 不论性别 年龄 五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1 此法简易 常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积 8 烧伤深度的判断 三度四分法I 烧伤浅II 烧伤深II 烧伤III 烧伤 浅度烧伤 深度烧伤 9 一度烧伤 烧伤深度判断 表皮浅层 皮肤红斑 干燥 无水泡 烧灼痛 3 7天痊愈 无疤痕 10 浅二度烧伤大水疱 腐皮完整 烧伤深度判断 真皮浅层 大水泡 创面红润 剧痛 1 2周愈合 无疤痕 多有色素沉着 11 深二度烧伤 真皮深层 小水泡 创面红白相间 痛觉迟钝 3 4周愈合 留疤痕 烧伤深度判断 12 三度烧伤 全层皮肤 创面苍白 干痂 凹陷 痛觉消失 3 4周焦痂自溶分离 留疤痕甚至畸形 树枝样栓塞静脉 烧伤深度判断 13 烧伤的严重程度分类 根据总面积和烧伤深度综合性评估轻度 度烧伤 9 中度 度10 29 或 度 10 特重 TBSA 50 或 度 20 或已有严重并发症 重度 TBSA30 49 或 度10 19 或总面积不足30 但全身情况较重或已有休克 复合伤 中重度吸入性损伤者 14 烧伤的病理生理和临床分期 休克期36 48小时 感染期2 4周 修复期 15 急性体液渗出期 休克期 特点 烧伤的热力作用 毛细血管通透性增加 大量血浆外渗 表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿 2 3h开始 6 8h达高峰 48h后开始回吸收 因此 烧伤后48h内容易出现低血容量性休克 16 急性感染期 特点 皮肤生理屏障破坏 创面 渗液利于细菌繁殖产生毒素 渗出液回吸收入血 发生全身性感染 脓毒血症 败血症 烧伤越深越大 感染机会越多越严重 17 修复期 炎症反应的同时 组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深 靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 18 修复期重点是对创面进行修复 功能锻炼 减少挛缩 畸形的发生 修复期 19 烧伤治疗 现场急救 迅速脱离现场 消除致热源 指挥或救助伤员迅速脱离现场 并消除致热源 20 现场急救 火焰烧伤 尽快灭火 脱去燃烧衣服 就地打滚或跳入水池 互救者就近用棉被 毛毯覆盖隔绝灭火 切忌用手扑打火焰 奔跑呼叫 以免增加损伤 小面积烧伤用清水冲洗 浸泡可以止痛 带走余热 21 热液烫伤 迅速脱去浸湿的衣 裤 鞋袜或跳入就近的冷水池中 也可用冷水冲洗 湿敷 四肢烫伤 衣服难脱可沿衣裤线剪开脱下 患肢浸入8 20 冷水中 夏天局部用冰水湿敷 22 化学烧伤 迅速脱掉被化学物质浸渍的衣物等 用大量的清水冲洗创面 至少20 30分钟 电击伤 立即切断电源 病人出现昏迷 休克 呼吸不规则 心跳停止等 尽力抢救维护病人呼吸循环 呼吸 心跳暂停病人 立即进行胸外心脏按压及人工呼吸 23 现场急救 保持呼吸道通畅清理口咽部 安置正确的体位 有呼吸窘迫者 应尽早行气管切开 吸氧 保护创面防止创面再损伤和污染 创面用干净的被单或无菌敷料包扎 不作任何药物 24 抗休克补液 防治烧伤休克的主要措施 迅速建立静脉通道 保证正确及时输入各种液体 入院治疗 25 补什么 胶体液 血浆 全血 低分子右旋糖酐 706代血浆等平衡盐溶液 2份生理盐水和1份1 25 碳酸氢钠配制而成水份 5 或10 葡萄糖水溶液 抗休克 26 补液公式 1 伤后前8小时补入总量的一半 后16小时补入另一半 2 伤后第二个24小时输胶体 电解质液的量为实际输入量减半 水分同第一个24小时 27 补液个案 患者烧伤面积50 体重60kg1 第1个24小时 总输入量 平衡液 50 60 1 0 3000ml 胶体 50 60 0 5 1500ml 水份2000ml 补液总量6500ml 分配 前8小时补入总量的一半 共3250ml 以后16h输剩下的3250ml2 第2个24小时 输入量 平衡液1500ml 胶体750ml 水份2000ml 共4250ml 均匀输入 28 补液原则 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶 液种交替 见尿补钾 29 抗休克 观察指标 尿量 判断血容量是否充足的可靠指标 大面积烧伤应留置尿管 成人 30ml 50ml 小时小儿 1ml kg h 30 抗休克 其他指标收缩压 90mmHg脉率 120次 分 小儿 1 0次 分 CVP5 12cmH2O血清电解质水平正常伤员无恶心 呕吐 腹胀 腹痛等 31 处理创面 目的 清洁 保护创面 防止感染 促进创面愈合 减少瘢痕的产生 最大限度恢复功能 32 无需特殊处理 主要是保护创面 避免再损伤 创面 33 创面小水泡可不予处理 大水泡可用无菌注射器抽吸 一般采用包扎疗法 用生理盐水 碘伏等消毒创面后 涂以抗菌药物 覆盖厚纱布层包扎 包扎厚度为3 5cm 包扎范围应超过创面边缘5cm 34 特殊部位如头 面 颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法 35 36 抗感染 感染期为烧伤后48 72h后 烧伤病例中50 60 都是死于烧伤后感染 防治感染的关键在于早期纠正休克 及时处理创面 尽早使用抗生素和TAT 加强支持治疗 37 常见的护理诊断和问题 1 有窒息的危险与头面部 呼吸道或胸部等部位烧伤有关 2 体液不足与烧伤创面渗出液过多 血容量减少有关 3 皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关 4 营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 5 有感染的危险与皮肤完整性受损有关 6 自我形象紊乱与烧伤后毁容 肢体残障及功能障碍有关 38 护理目标 1 病人呼吸道通畅 呼吸平稳 2 病人生命体征平稳 平稳度过休克期 3 病人烧伤创面逐渐愈合 4 病人营养状况得到改善 体重保持相对稳定 5 病人未发生感染 6 病人情绪稳定 能配合治疗及护理 敢于面对伤后的自我形象 39 护理措施 1 维持有效呼吸 1 保持呼吸道通畅1 及时清除口鼻及呼吸道的分泌物 鼓励病人深呼吸 用力咳嗽及咳痰 对气道分泌物多者 定时翻身 叩背 改变体位 以利于分泌物排出 2 加强观察 若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰 呼吸困难 呼吸频率增快 Spo2下降 血氧分压下降等表现 应积极做好气管插管或气管切开术的准备 40 41 2 补充液体 维持有效循环 1 烧伤较轻者 可予口服淡盐水或烧伤饮料 100ml液体中含食盐0 3g 碳酸氢钠0 15g 糖适量 2 重度烧伤者 迅速建立2 3条能快速输液的静脉通道 以保证各种液体及时输入 遵循输液的原则合理安排输液的种类及速度 尽早恢复有效循环血量 42 观察补液效果 根据尿量 心率 末梢循环 精神状态及中心静脉压等判断补液的效果 1 尿量 成人应维持在30 50ml h 小儿1ml kg h 若尿量过少 说明有效循环血量不足 应加快补液速度 对于老年人 心血管病病人 呼吸道烧伤或合并颅脑损伤 输液不能太快 只要求每小时尿量20ml 发生血红蛋白尿是要维持每小时50ml以上 2 若病人心率快 烦躁 口渴 皮肤弹性差等 提示液体量不足 应加快补液速度 3 中心静脉压 有助了解循环血量及右心功能 43 加强创面护理 促进愈合 1 抬高肢体 肢体烧伤者 保持各关节处于功能位 适当的进行局部肌肉锻炼 观察肢体末梢血运循环情况 如皮温和动脉搏动 2 保持敷料清洁和干燥 采用吸水性强的敷料 若敷料被渗液浸湿 污染或有异味时应及时更换 包扎时压力均匀 达到要求的厚度和范围 44 3 适当约束肢体 极度烦躁和意识障碍者 适当予以肢体的约束 以防止无意抓伤 4 定时翻身 用翻身床定时为病人翻身 以避免创面因长时间受压而影响愈合 加强创面护理 促进愈合 45 5 用药护理 定期做创面 血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验 合理应用广谱 高效抗菌药及抗真菌药物 注意药物配伍 观察用药效果及不良反应 6 病室温度 接受暴露疗法病人的病室温度应控制在30 32 相对湿度40 左右 使创面暴露在温暖 干燥 清洁的空气中 加强创面护理 促进愈合 46 营养支持护理 1 饮食 指导病人进食清淡易消化饮食 少量多餐 口周烧伤可用吸管吸入牛奶 菜汤 骨头汤等 由少到多 给予高蛋白 高热量 高维生素的饮食 2 营养支持 经口摄入不足者 经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充 保证摄入足够的营养素 以增强抗病能力 47 并发症的观察和护理 感染1 严格消毒隔离制度 保持病室空气流通 定时进行室内空气消毒 每日用紫外线消毒照射2次 接触病人要洗手 防止发生医院内感染 2 加强观察和创面护理 若病人出现寒战 高热和脉搏加快 创面出现脓性分泌物 坏死和异味 外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高 应警惕是否并发感染 遵医嘱合理使用抗生素 及时更换创面敷料 保持创面清洁和干燥 48 3 预防压疮 定时翻身 避免骨突部位因长时间受压而发生压疮 49 耐心倾听 倾听病人的感受 给予真诚安慰和劝导 耐心解释病情 说明各项治疗的必要时和安全性 利用社会支持系统 请烧伤康复病人与病人交流 动员亲朋好友与之交谈 鼓励参加社交活动 心理护理 50 健康教育 1 提供防火 灭火和自救等安全教育知识 2 制定康复计划并予以指导 1 早期康复锻炼 维持各部位功能位 防止手指粘连 尽早下床活动 逐渐进行关节活动锻炼 2 出院康复锻炼 避免对瘢痕机械刺激 患肢可在水浴中进行主动或被动训练 以减轻疼痛 3 鼓励病人恢复自信心 提高生活质量 4 肢体功能障碍 严重畸形病人 讲解 鼓励作整形手术和功能重建术 51 谢谢聆听 52