乳腺癌规范化诊治ppt课件

乳腺癌规范化诊治 1 1 国外指南 NCCN指南ASCO指南St Gallen指南 2 国内乳腺癌治疗指南 NCCN指南中国版CSCO乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南 3 NCCN共识分类 除非特别指出 NCCN对所有建议均达2A类共识 4 乳腺的解剖生理基础 乳腺位于胸大肌浅面 约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅 深层之间 外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝 Spence腋尾 乳腺有15 20个腺叶 每一腺叶分成很多腺小叶 乳腺小叶由小乳管和腺泡组成 是乳腺的基本单位 每一腺叶有其单独的导管 乳管 腺叶和乳管均以乳头为中心放射状排列 小乳管汇至乳管 乳管开口于乳头 cooper韧带 5 6 乳腺纵面解剖1 乳晕2 输乳管窦3 输乳管4 输乳小管5 乳腺小叶6 乳房悬韧带7 胸大肌8 胸小肌9 锁骨10 肋骨 7 乳腺淋巴引流 四条途径 腋窝途径 最主要 胸大肌外缘 腋窝 锁骨下 锁骨上胸肌间内乳途径肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 内乳淋巴结 交通支双乳交通支其他腹直肌鞘肝镰状韧带 8 9 10 乳腺癌腋窝淋巴结临床分组 Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发 在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结 I组 下群 胸小肌外侧 胸小肌下缘的所有淋巴结II组 中群 胸小肌后 胸小肌上下缘的淋巴结III组 上群 锁骨下 胸小肌上缘的所有淋巴结 11 12 13 14 乳腺癌流行病学 根据世界卫生组织公布的资料 2000年全球女性乳腺癌的新发病例超过100万 死亡超过40万 标化发病率为35 66 10万 标化死亡率为12 51 10万 从全世界范围看 乳腺癌已成为全球女性首发的恶性肿瘤 且其发病数每年以2 的速度递增 从区域看 北美 美国 欧洲等地为高发区 亚洲 中国 日本 非洲为低发区 以女性居多 男性罕见 女性发病率比男性高达100倍以上 乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升 15 16 2000年 世界标化发病率 35 66 10万 17 2009NCCN指出 据美国癌症协会 ACS 估计 美国2008年确诊的新发病例将有184 450例 死于乳腺癌的患者将于40 930例 另有67 770例将于同年被诊为原位乳腺癌 乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤 是仅次于肺癌的第二位癌症死亡原因 在过去的几十年里 美国乳腺癌的发病率持续上升 而死亡率而呈现下降趋势 美国概况 18 Copyright 2008AmericanCancerSociety FromJemal A etal CACancerJClin2008 58 71 96 TenLeadingCancerTypesfortheEstimatedNewCancerCasesandDeaths bySex UnitedStates 2008 19 Copyright 2008AmericanCancerSociety FromJemal A etal CACancerJClin2008 58 71 96 AnnualAge adjustedCancerIncidenceRates forSelectedCancersbySex UnitedStates 1975to2004 20 Copyright 2008AmericanCancerSociety FromJemal A etal CACancerJClin2008 58 71 96 AnnualAge adjustedCancerDeathRates AmongFemalesforSelectedCancers UnitedStates 1930to2004 21 我国概况 我国属乳腺癌低发区 但近几十年发病率呈上升趋势 2 速度 沿海大城市的乳腺癌发病率已居女性肿瘤中的第一位 发病率以上海为最高 近年来上海乳腺癌发病率超过50 10万人 我国近年来乳腺癌的死亡率为3 5 10万人 死亡率上升没有发病率上升的速度快 我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早 大约提早10 15年 发病高峰以45 55岁左右为主 22 23 乳腺癌病因 1 NCCN指出 尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明确 但许多危险因素已经被明确 包括 1 女性性别 男女发病率之比 1 1002 年龄增大 见下图 3 家族中有年轻时患乳腺癌的情况4 月经初潮早5 绝经晚 24 25 6 生育头胎的年龄过大 高龄生产 7 长期的激素替代治疗8 既往接受过胸壁放疗9 良性增生性乳腺疾病10 诸如BRCA1 2等基因的突变除女性和年龄增大外 其他只与少数乳癌有关 乳腺癌病因 2 26 乳腺癌的诊断方法 乳腺癌的诊断方法比较多 主要有钼靶摄片 乳腺B超 乳腺MRI 乳管镜 穿刺活检等 其中 钼靶摄片和乳腺B超检查相结合是目前国际上广泛使用的乳腺检查方法 因此 NCCN将这两种检查方法作为浸润性乳腺癌必选检查 27 乳腺X线摄片 钼靶片1 特点 1 钼靶X线属于软射线 可以较好显示乳腺内各种软组织以及异常密度改变 尤其适用于35岁以上的中老年妇女 如绝经后女性 70年代以来成为最常用的乳腺临床检查 普查及筛查方法 通常有轴位 侧斜位两种 有时用侧位 2 大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的最有效方法 可以降低受检人群的死亡率 3 不足 乳腺体积较小 乳腺致密型效果不佳 检查时需要挤压有疼痛不适 28 乳腺X线摄片 钼靶片2 典型表现 1 成簇细小的钙化灶 有时又称沙粒样钙化 2 肿块质地不均匀 结构扭曲 3 边缘不整 可见毛刺 星芒状或蟹足影 4 同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结 29 乳腺微小钙化灶 病理证实 提示导管原位癌 30 31 病理 浸润性导管癌 32 乳腺B超 1 特点 1 适合乳腺体积不大 腺体比较致密的年轻女性 妊娠期 哺乳期女性也可安全使用 无创 2 对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大 能检出2mm的囊肿和肿瘤 3 可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶 可明确定位4 可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结 尤其对肥胖 临床扪诊困难者 5 不足 对设备要求高 对医生要求比较高 主观性强 对微小钙化显示不佳 33 乳腺良性 恶性病变的超声鉴别点 34 典型图像 35 钙化 36 乳腺MRI MRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义 尤其可通过造影剂增强后的时间 信号强度曲线帮助肿瘤定性诊断 不足 1 需要一个专业的乳腺影像团队 2 需要使用乳腺专用线圈 3 费用较昂贵 700 800元 4 检查有一定创伤性 37 乳腺MRI适应症 2009NCCN指出 1 用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围 是否存在多灶或多中心性肿瘤 初诊时筛选对侧乳腺肿瘤 2B类 2 评估新辅助治疗前后肿瘤范围 缓解情况及是否可以保乳 3 有助于在钼靶提示的致密乳腺中寻找其他病灶 4 寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤 隐匿性乳腺癌 X线 B超及体检无法发现肿块的乳头Paget病的原发肿瘤 38 时间 信号强度曲线 三种表现类型 I型 流出型或廓清曲线 多见于恶性肿瘤早期强化 早期下降 快进快出 II型 平台型曲线 良恶性肿瘤均有可能早期强化 缓慢下降III型 线性型曲线 多见于良性肿瘤持续强化 39 40 文献报道 41 42 43 适应症 临床上有自发性乳头溢液均应行乳管镜检查 1 各种颜色的乳头溢液患者 尤其是血性溢液 黄色溢液和清水样溢液患者 2 不伴乳头溢液的乳晕区肿物 44 45 穿刺活检技术 NCCN指南建议各期乳腺癌处置之前 尤其是乳腺癌新辅助治疗 均需要行病理检查 需要明确ER PR HER2状况 临床上要实现这一目标主要通过穿刺活检实现 主要有两种方法 1 细针穿刺活检 FNA 2 粗针穿刺活检 NCB 46 细针穿刺活检 细针吸取细胞学检查 即FNA fineneedleaspiration 该方法应用于乳腺肿瘤的诊断已有100多年历史 方法是用带针的注射器吸取细胞 吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片上 制成薄层的细胞涂层 优点 简便 微创 快速 经济 准确 罕见针道转移 缺陷 存在假阳性 一般0 1 1 一般小于0 5 和假阴性率 10 20 缺乏组织结构诊断难度加大 不能区分原位癌和浸润性癌 也不能提供多中心癌的线索 难以行免疫组织化学法检查 47 粗针穿刺活检 又叫空心针穿刺活检检查 即NCB needlecorebiospy 目前最常用 尤其是乳腺癌新辅助治疗病例 有取代FNA趋势 该技术多采用美国Bard 公司MAGNUMTM自动活检枪和一次性专用穿刺粗针 国内常用14号 外径2mm 在影像学 B超 X线 CT等 引导下行乳腺肿物穿刺 抽取微小组织条2 3条 标本立即用10 中性甲醛固定 送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分析 48 49 乳腺病理学评估 对于病理学评估 NCCN强调 1 临床医师和病理科医师应有充分的沟通 病史 既往活检及胸部放疗 生育情况 活检组织特点 临床可及 乳腺摄片发现 有无微小钙化灶 淋巴结情况 皮肤是否有炎性改变 既往治疗如放 化疗等 2 病理报告采用一致的 没有歧义的报告标准 50 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2008版 推荐统一使用 乳腺癌术后病理诊断报告规范 51 52 乳腺组织病理学类型分类标准 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2008版 推荐使用2003年版 WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类 53 54 NCCN乳腺组织学类型 55 国内分类 国内分类目前最具代表性的2001年中国肿瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类 该分类以形态学为基础 即反映乳腺癌的生物学特性和预后 也反映乳腺癌发生发展过程中不同的阶段 具有中古特色和代表性 具有较高的使用价值 56 2001年中国乳腺癌病理组织学分类 57 组织学分级 NCCN指出 所有浸润性乳腺癌 髓样癌除外 都应分级 推荐使用 Nottingham联合组织学分级 该分级由形态学决定 包括腺管形成的程度 细胞核的多形性以及核分裂数的数目 每项评分从1分 良好 至3分 差 然后将分数相加 评出3个等级 3 5分为1级 6 7分为2级 8 9分为3级 58 59 乳腺癌TNM分期 目前国际上最新的版本是2003年AJCC 美国癌症联合会 和UICC 国际抗癌联盟 联合发布的第6版乳腺癌TNM分期系统 该版本对原发肿瘤 T 区域淋巴结 N 及远处转移 M 的评估做了详细的规范化的描述 该分期主要有临床分期 cTNM 及病理分期 pTNM 两种 该分期前应有病理确诊 且该分期仅针对癌 60 原发肿瘤分类 例如病灶已切除 61 原发肿瘤分类的补充说明 1 1 原发肿瘤的分期定义 不管临床还是病理标准都一样 若体检获得 则只做T1 T2或T3来表示 若其他途径如钼靶或病理 则需用到T1亚分类 需精确到0 1cm 2 原位癌划分不论大小 只要没有浸润成分就归为Tis 再划分为导管原位癌 DCIS 或小叶原位癌 LCIS 时 既有DCIS又有LCIS的病例归为DCIS 3 微小浸润 T1mic 指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织 但病灶最大直径 0 1cm 当存在多个微小浸润病灶时 以最大病灶的大小来对微小浸润进行分期 不能使用全部病灶的总和值 应注意多灶性微小浸润的存在 因其与多发性浸润癌有关联 4 pT分类时 如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分 应以浸润成分的测量值计算大小 要去除原位癌部分 如导管内癌 原位癌 成分是4cm 而浸润癌成分仅为0 5cm 则肿瘤应按0 5cm归类为pT1a 62 原发肿瘤分类的补充说明 2 5 一侧乳腺同时存在多个病灶 则取最高级别T的病灶作为分期的依据 并可在括号内注明多发及病灶数目 如T2 m 或T2 5 在双侧乳腺出现同时或异时肿瘤时 应分别作为独立的病变进行分期 6 T4中 胸壁指肋骨 肋间肌和前锯肌 但不包括胸大肌和胸小肌 橘皮征属于T4 但酒窝征不是 7 皮肤侵犯的定义是全层受累 包括表皮 如果表皮完整 仅有局灶真皮受累 不能算作真正的皮肤侵犯 要根据原发瘤的大小划分 8 炎症型乳腺癌 T4d 的特征是皮肤弥散的组织硬结 其边缘类似丹毒 通常其下方没有肿块 进行病理学分期时 如果皮肤活检结果阴性 同时也未查出局部原发性癌肿存在 应归为pTX 皮肤凹陷 乳头内陷或其他皮肤改变 除可见于T4b和T4d外 也见于T1 T2 T3 不影响其分类 63 区域淋巴结临床分类 64 区域淋巴结病理分类 65 区域淋巴结分类的补充说明 1 1 第5 6版乳腺癌TNM分期系统的主要区别在于区域淋巴结转移的分级 第6版对淋巴结转移灶的大小 受累淋巴结的多少以及受累淋巴结的组别都进行了详细划分 并且对检测手段和结果进行了标注 更精确地反映了肿瘤负荷 这主要是基于大量的循证医学证据和分子生物学的技术进步 2 淋巴结分期的2个重要概念 1 临床征象 影像学检查 淋巴结闪烁扫描除外 临床体检或肉眼可见的病理异常 2 无临床征象 肿瘤经过临床检查或影像学分析 不包括淋巴闪烁造影术 未能被检测出来 66 区域淋巴结分类的补充说明 2 3 病理学区域淋巴结分类 N分类 要求至少切除并检查腋窝底部的淋巴结 I组 对单个或多个前哨淋巴结的检查结果也可用于病理分类 如分类仅依据前哨淋巴结活检结果 而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果 则应设 sn 前哨淋巴结检查 例如pN1 sn 4 区域淋巴结仅有孤立的肿瘤细胞 ITC 转移的肿瘤分类为pN0 ITC是指单个肿瘤细胞或最大直径 0 2mm的微小肿瘤细胞团 借助免疫组化或分子生物学方法通常可检测到ITC HE染色也可能观察到 ITC通常不表现肿瘤转移活性 如增生或间质反应 67 区域淋巴结分类的补充说明 3 5 第5版 没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移 第6版 只要锁骨下淋巴结发生转移就归属到N3 pN3 反映了这组病例的不良预后 6 第5版 锁骨上淋巴结转移被定义为M1 临床 期 但实践证明 这些病例若无其他全身疾病的证据 经联合治疗常获长期生存 预后与 期病例相似 因此新版将其重新划归为N3 并分出新的 C期 任何T N3M0 68 区域淋巴结分类的补充说明 4 7 第5版 将内乳淋巴结转移定义为pN3 第6版 则根据检测方法和有 无腋窝淋巴结转移进行再分类 如果内乳淋巴结转移仅仅是经前哨淋巴结检出的镜下转移 而非影像学 淋巴闪烁造影术除外 或临床查体检出者 定义为pN1 如果是由影像学 淋巴闪烁造影术除外 或临床查体检出的内乳淋巴结转移 并不伴有腋窝淋巴结转移 定义为pN2b 如果同时伴有腋窝淋巴结转移 定义为pN3b 69 区域淋巴结分类的补充说明 5 8 目前将仅由RT PCR检测发现的转移归为pN0 尚没有足够的证据说明它具有临床重要性 9 如果同一淋巴结发现多个转移灶 包括孤立肿瘤细胞 深切后未发现病灶有连接 根据最大转移灶的大小来归类 如果无法确定 则归入较低的级别 10 如果原发瘤是浸润性小叶癌 其淋巴结转移灶会很分散 孤立 不要误认为是孤立肿瘤细胞 11 腋窝脂肪中的每个肿瘤结节 2mm 即使看不到残余淋巴结结构 也等同于1个转移性腋窝淋巴结 70 远处转移分类 71 远处转移分类的补充说明 M分类需要可靠的影像学资料 甚至组织病理学证实 临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0 并不需要过于精细的影像学或其他检查 目前的分期系统并不考虑隐性转移灶 要尽量少用MX 2003新版TNM分期已不再将锁骨上淋巴结转移归为M1 72 乳腺癌分期 73 乳腺癌分期的补充说明 临床分期和病理分期均应记录在病历中 病理分期不可取代临床分期 在某一特殊病例中 对正确的T N M评级有疑问时 可选择相应的下一个级别 此款同样适用于分期 如果患者诊断时无疾病进展的证据 也未接受术前化疗 术后4个月内进行影像学检查发现远处转移证据 则其分期可以修改 CSCO2008规范 74 分子标记物检测 NCCN建议浸润性乳腺癌都应明确ER PR及HER2的状态 并据此决定治疗方案 ER PR及HER2可经免疫组化明确 部分患者的HER2状态需要FISH或CISH验证 75 ER PR概况 ER 雌激素受体 定位于细胞核内 文献报道其阳性率约为60 70 PR 孕激素受体 定位于细胞核内 其表达率较ER略低 ER和PR属于性激素受体 HR 与雌孕激素结合后 激活某些基因的转录过程 使其在组织内过表达 导致不可控制的细胞分裂 进而形成恶性肿瘤 76 ER PR测定 采用免疫组化法测定 以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色 采用半定量法 分为 阴性和 阳性4个级别 ER PR 77 HER2癌基因概况 是一种原癌基因 又称cerbB 2或neu基因 位于染色体17q21 属表皮生长因子受体 EGFR 家族成员 能编码具有酪氨酸激酶活性的细胞膜蛋白 在细胞生长因子信号传导通路中起关键作用 从而对细胞分化 增殖 迁移和存活等方面发挥重要的调控作用 目前文献报道乳腺癌组织中Her 2表达率约为20 30 78 HER2测定 HER2定位于细胞膜 免疫组化可作首次检测 以浸润性癌细胞细胞膜出现棕黄色颗粒为阳性染色 采用半定量法 分为 和 4个级别 目前国际上通常免疫组化结果 定义为HER2阳性 或 定义为HER2阴性 属于交界性结果 需要FISH或CISH确证 ASCO 美国临床肿瘤学会 及CAP 美国病理医师协会 于2006年12月11日发布了 HER2检测临床实践指南 NCCN指南也对此确定了HER2检测路线 79 80 HER2 81 82 乳腺癌认识的新观念 Fishier为代表的医生提出乳腺癌生物学新观点 认为乳腺癌自始至终是一个全身性疾病 早期存在着隐匿性转移 局部手术范围不能改变疾病进程 腋淋巴结状态反映疾病与分期 无屏障作用 不同术式对生存率无影响 局部复发有时是血行扩散的局部表现 83 乳腺癌治疗的新观念 重视局部治疗 更重视全身治疗 手术治疗不能盲目扩大手术范围 也不能违背原则的缩小手术范围 进行个体化设计 最小的有效治疗 力争伤口第一期愈合 以利术后综合治疗 重视术后治疗包括积极化疗 放疗 内分泌治疗及生物治疗 既要规范切除癌灶 也要注重保留术后生活质量美观及功能 切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期 为术后选择治疗依据 腋淋巴结分期 84 乳腺癌的治疗 原则 规范化和个体化相结合的综合治疗 具体 以各种乳腺癌临床诊治指南为指导 依循科学证据 结合患者具体情况 选择手术 放疗 化疗 内分泌治疗 生物治疗等单一或联合治疗手段 NCCN指南分 局部治疗 手术 放疗全身治疗 化疗 内分泌治疗 生物治疗 85 手术治疗 乳腺癌的手术治疗方式有以下几种 1 乳腺癌改良根治手术2 乳腺癌保乳根治手术3 单纯乳房切除术4 乳腺癌根治术 Halsted手术 5 乳腺癌扩大根治术 Halsted手术 内乳淋巴结清扫 6 其他目前国内外均以改良根治术和保乳根治术最常用 86 20世纪90年代末期美国乳腺癌外科治疗术式分布的概况 87 手术适应症 1 根治性手术 0期 I期 II期 部分III期 根治术前必须有病理学依据 2 姑息性手术 IV期 复发 转移问题 部分III期 如 IIIC期 锁骨上淋巴结转移 88 手术禁忌症 一般禁忌症 一般情况差 年老体弱 重要脏器功能严重障碍 不能耐受手术者 坚决拒绝手术者 根治性手术禁忌症 肿瘤广泛转移者 89 改良根治术 1 适应症 无胸肌浸润的临床I期 II期和部分III期 新辅助治疗后 无保乳愿望或有保乳禁忌症者 2 分两种术式 I式 Patey手术 保留胸大肌 切除胸小肌 II式 Auchincloss手术 保留胸大肌及胸小肌 3 切除范围 患侧全乳 肿瘤表面及邻近的皮肤 广泛的皮下组织 腋窝淋巴脂肪结缔组织 保留胸大肌及胸小肌 或仅保留胸大肌 如不影响清扫宜保留胸背及胸长神经 肩胛下血管 部分患者可考虑乳房重建 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 90 乳腺癌的保乳根治术 91 乳腺癌的保乳术在美国达全部乳腺癌手术的50 新加坡 70 日本30 我国乳腺癌的保乳率基数较低 但在进入21世纪后呈上升趋势 不少医院已达到20 左右 个别医院已接近50 但总体仍低于10 乳腺癌保乳根治术概况 92 NSABP B 06试验 1976年 美国国家外科乳腺癌辅助治疗计划中 1800名乳腺癌患者被随机分成全乳房切除 肿瘤局部切除和肿瘤局部切除加放疗三组三组病人都作腋淋巴结清扫 淋巴结阳性病人全部接受辅助化疗2002年公布了20年随访结果 远处转移发生率 无瘤生存率和总体生存率无显著性差异 肿瘤切除未加和加放疗的局部复发率分别为39 2 和14 3 P 0 001 结论 早期乳腺癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为是理想的局部治疗方法 93 94 结论 保乳术后需行放疗 39 2 14 3 95 米兰癌症研究中心Milan 1试验 该研究开始于1973年 701例乳腺癌 T1 随机分成全乳切除和保乳手术两组 淋巴结阳性接受CMF化疗 保乳术后接受放疗 2002年公布了20年随防结果 局部复发率两组有统计学差异性 P 0 001 8 8 vs2 3 总生存无差异性 P 1 0 41 7 vs41 2 结论 早期乳腺癌适合行保乳手术 96 P 0 001 8 8 vs2 3 P 0 001 8 8 2 3 97 P 1 0 41 7 41 2 98 乳腺癌保乳术的治疗效果 CSCO2008规范 1 经大量临床试验证实 超过1万名患者 早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似 2 同样病期的乳腺癌 保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率 前者5年局部复发率约5 7 含第二原发乳腺癌 后者约3 5 保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术 并仍可获得很好的疗效 99 乳腺癌保乳根治术适应症 NCCN 1 多数临床I II IIIA T3N1M0 期 1类证据 2 部分新辅助治疗后有缓解的III期 问题 0期 DCIS 肿块切除 放疗 不腋清是保乳根治吗 100 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2OO8版 开展保乳治疗的必要条件1 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科 病理科 影像诊断科 放疗科和内科的密切协作 上述各科也可以分布在不同的医疗单位 2 患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后 本人具有明确的保乳意愿 3 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访 如乳腺x线 B超或MRI检查等 必须充分考虑患者的经济条件 居住地的就医条件及全身健康状况等 101 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2OO8版 保乳治疗的适宜人群1 一般适合临床I期 期中肿瘤最大直径不超过3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌患者 大于3cm或 期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑 2 乳房有适当体积 术后能够保持外观效果 102 保乳禁忌症 绝对禁忌症相对禁忌症 103 NCCN指南列出的禁忌症 104 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2OO8版 保乳治疗的绝对禁忌证 1 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗者 2 活动性结缔组织病 尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险者 NCCN列为相对禁忌症 3 妊娠期患者 妊娠期患者在妊娠期内禁行乳腺放疗 4 分布在两个或两个以上象限的多中心或多灶性病灶者 5 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性 再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 105 CSCO乳腺癌诊治指南与规范 2OO8版 保乳治疗的相对禁忌证 1 肿瘤位于乳房中央区 即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内 包括乳头Paget s病 2 肿瘤直径大于3cm者 但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量 对肿瘤直径3 5cm且愿保乳治疗者 可采用术前化疗 肿瘤缩小后可考虑保乳治疗 对肿块大于5cm 术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑 3 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或有可疑恶性的微小钙化灶者 该规范未对年龄 BRAC1 2基因情况做限定 106 CSCO2OO8版规范 保乳实施 1 推荐切口 一般建议乳房和腋窝各取一切口 若肿瘤位于乳腺尾部 可采用一个切口 切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口 肿瘤表面表皮可不切除或仅切除小片 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤 肿瘤周围1 2cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜 活检穿刺针道 活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内 107 CSCO2OO8版规范 保乳实施 2 对乳房原发灶手术切除的标本进行上 下 内 外 表面及基底等方向的标记 钙化灶活检时 应对术中切除标本行钼靶摄片 以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系 对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查 术后需要石蜡病理切片核实 乳房手术残腔止血 清洗 放置4 6枚惰性金属夹 例如钛夹 作为放疗瘤床加量照射的定位标记 逐层缝合皮下组织和皮肤 108 CSCO2OO8版规范 保乳实施 3 腋窝淋巴结清扫 或前哨淋巴结活检 根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术 若术中或术后病理报告切缘阳性 则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性 虽然对再切除的次数没有严格限制 但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除 109 手术切缘 110 111 腋窝淋巴结清扫 局部控制率高 术后复发率0 2 1 对生存率作用有争议乳癌根治术 扩大根治术 超扩大根治术及改良根治术疗效无明显差异腋窝淋巴结 水平清扫和 水平清扫疗效无差异临床腋窝无转移者 清扫对生存率作用争议更大 112 腋窝淋巴结清扫 ALND NCCN指南目前推荐I级或II级水平的淋巴结清扫 只有当明显肿大时才需III级水平的淋巴结清扫 腋窝清扫淋巴结数至少需要10个 目前已经认同 腋清的预后 分期 价值超出治疗价值 113 2009年 Cancer 一项荟萃分析 方法 该研究系统的MEDLINE检索回顾了2000年1月 2007年1月间发表的临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者腋窝清除与不清除的3项随机试验 作者荟萃分析了生存期 腋窝复发 转移性病灶和同侧乳腺复发 结论 临床淋巴结阴性的早期乳腺癌腋清后并没有生存期的获益 虽然未腋清者腋窝复发率升高 但绝对风险极低 114 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结活 SLN 是指最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的一枚或数枚 一组 特定淋巴结 SLN的意义在于根据SLN的活检结果 判断有无腋淋巴结转移 指导腋淋巴结的清扫 如SLN无转移 则不需行腋淋巴结清扫 避免不必要的清扫 并提示预后 前哨淋巴结活检 SLNB 1993年开始研究 已有16年的历史 国内开始于2001年 尚处于起步发展阶段 现有的大样本随机研究有 LMANAC NSABPB 32等 显示的SLNB预测腋淋巴结状态的成功率 95 假阴性率都在5 10 115 SLNB研究的成功率和假阴性率 116 前哨淋巴结活检 NCCN 近期的随机临床试验表明 前哨淋巴结活检较传统的腋清有更少的手臂 肩部并发症 疼痛 淋巴水肿 感觉丧失 但在发现腋窝淋巴结转移灶方面与传统的腋清 I II腋清 无统计学差异 前哨淋巴结活检已经写入治疗指引 但没有得到学术界的普遍接受 尚有待多项随机临床研究结果 117 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2008版 1 腋窝淋巴结清扫2 前哨淋巴结活检 根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术 保乳扩大切除后 118 NCCN中国版2009 符合以下条件者首选SLNB 1 I II期乳腺癌的初始腋窝处理2 有经验的SLNB团队3 临床腋淋巴结阴性或腋淋巴结穿刺活检阴性 119 120 单纯乳房切除术适应症 A类 1 年老体弱或因内科因素不适合大手术者的临床I II期及部分III期乳腺癌 2 保乳术后乳腺复发 3 肿瘤晚期经全身治疗后远处转移灶缓解或已无法根治 因出血 溃烂等行姑息手术 B类 1 0期乳腺癌 有诊断为0期而实际上是浸润性者按浸润癌治疗 2 部分癌前病变 3 部分分叶状肿瘤 4 部分有乳腺癌家族史的高危妇女 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 121 单纯乳房切除术手术要点 全乳切除胸大肌筋膜酌情切除皮肤或不切除皮肤 乳头 乳晕 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 122 乳腺癌根治术适应症 有胸肌浸润或临床腋窝淋巴结转移较明显 估计不切除胸肌难以彻底清扫腋窝淋巴结的大部分临床III期和部分II期乳腺癌 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 123 乳腺癌根治术手术要点 切除范围 全部乳房组织 覆盖肿瘤表面及邻近适当范围内的皮肤 广泛的皮下组织 胸大肌 锁骨部除外 胸小肌 连同腋窝及锁骨下的脂肪结缔组织 如不影响腋窝淋巴结处理的彻底性 宜保留胸长 胸背神经 皮肤切口应符合根治要求 便于腋窝解剖 兼顾美学 皮肤切除范围应足够 肿瘤侵犯皮肤者切缘至少3cm 乳头应切除 皮瓣应厚薄适中 皮损者可植皮 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 124 乳腺癌扩大根治术 目前已很少做 在乳腺癌根治术的基础上 同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结 胸骨旁淋巴结 参考第5版 外科学 125 乳腺癌预后 乳腺癌是一种全身性疾病 其预后差异很大 目前已经确定了几个能反映乳腺癌预后的因子如 肿瘤大小 淋巴结状况 组织病理学性质 类型 分级 激素受体状况 HER2状态 其他一些因子目前正在研究 尚未被完全证实如 胸腺嘧啶标记指数 Ki 67 P53等 126 127 乳腺癌随访 随访方案 一般2年内每3月1次 2年后每6月1次 5年后每1年1次 10年后可延长间隔时间 随访内容 1 常规询问病史 体检 特别注意手术部位 双腋窝和锁骨上淋巴结 对侧乳腺 2 血肿标CA153 CEA NCCN并不推荐 3 胸部X线检查除有症状者一般可每6 12月1次 4 对侧乳腺及肝脏B超可列为常规 5 如曾行化放疗则应作血常规 血生化检查 6 长期服用抗雌激素药物辅助治疗者应注意有无阴道流血 及时行子宫及附件的超声检查 必要时做子宫内膜活检 7 有骨痛者应行ECT检查 8 保乳者应定期做乳腺超声及X线检查 9 注意了解生活 精神心理情况 参考浙江省2006版 常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范 128 NCCN随访建议 129