颅脑损伤的急诊处理ppt课件

颅脑损伤的急诊处理 Emergency treatment of traumatic brain injury,概 述,颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室外科医生和护士必须具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。,一、基础解剖,一、基础解剖,一、基础解剖,一、基础解剖,二、基础知识,直接暴力,间接暴力,颅脑损伤机理,挥鞭样 损伤,颅颈连 接处损伤,胸部 挤压伤,加速性,减速性,挤压伤,相对静止的头颅突然遭到外力打击，使其由静态转为动态（打击）,运动着的头颅碰撞在外物上，迫使其瞬间由动态转为静态（坠跌）,头部相对固定，两侧相对的外力挤压 （产伤）,外 力,头部运动落后于躯干所致的脑损伤。（同向撞伤）,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。,又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,加速性损伤 （冲击伤）,减速性损伤 （对冲伤）,挥鞭样损伤,二、基础知识,颅内压增高 颅腔：半封闭的腔隙，成人容积恒定。约14001500毫升。 颅内容物：脑组织、血液、脑脊液。 CSF循环：侧脑室室间孔三脑室导水管 四脑室中孔、侧孔蛛网膜下腔 颅内压（ICP）：颅内容物对颅骨内板所产生的压力。 正常值：成人 70200mmH2o （0.72.0Kpa)儿童 50100mmH2o（0.51.0Kpa),二、基础知识,肌力分级法 0级：完全瘫痪； 1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动； 2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移； 3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力； 4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足； 5级：正常肌力。,脑疝颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生理性改变，称脑疝。 常见临床类型 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）b 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e 大脑镰下疝（扣带回疝）a 临床表现 小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障 碍；病变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧肢 体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变（cushing反应）。 枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现较晚。,二、基础知识,二、基础知识,Glasgow-GGS昏迷评分,评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。,二、基础知识,三、指南与共识,颅脑创伤临床救治指南 （2002） 美国颅脑损伤外科治疗指南 （2006） 脑血管痉挛防治神经外科专家共识 （2008） 中国颅脑创伤外科手术指南 (2009) 神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 （2010） 神经外科医院感染抗菌药应用专家共识 （2012） 神经外科诊疗指南 （2013版） 中国脑出血诊治指南 （2014版） 神经外科重症管理专家共识 （2013） 神经外科医院感染诊治专家共识 （2013） 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 （2013）,四、急诊处理-急诊救治原则,第一，是抢救生命。 第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。 第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。,1、遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。 2、如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。 3、对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 4、车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。,四、急诊处理-危重昏迷病人抢救及转运,第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,四、急诊处理-急诊颅脑创伤病人接诊处置规范,颅脑创伤大致分类,1、颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。 2、脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 3、脑震荡比较轻。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,头皮损伤： 1、单纯的头皮血肿，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局部张力，病人有严重的头痛症状，必要时可以做穿刺，引流血肿。 2、头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤口感染问题，清创时不要遗留异物。大面积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清创缝合，需到手术室。如果面积非常大，需要到有整形外科手术条件的医院，另做一些头皮血管的吻合等。 3、另外要注意常规注射破伤风毒素，24小时内肌肉注射1500U。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,头皮撕脱伤的处理原则,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； 争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,颅骨骨折： 1、单纯的线状骨折大多情况下是不需要外科处理的。 2、颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅凹骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅凹骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 3、大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,脑震荡： 是一种比较轻型的脑损伤，其诊断标准为： 1、昏迷小于30分钟； 2、查体时无神经系统阳性体征； 3、CT无异常表现； 4、腰穿取脑脊液化验呈阴性，即无蛛网膜下腔出血等情况； 5、格拉斯哥评分在13到15分，属于轻型的颅脑损伤。 对这种病的治疗原则是对症治疗，卧床休息，不需要过多外科干预。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,脑挫裂伤 ： 1、临床表现比较多变； 2、不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不同程度的昏迷； 3、各种定位症状：如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人会有一些精神症状； 4、如出血量很大，会出现生命体征的改变； 5、会有颅压增高的症状； 6、会诱发癫痫合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性脑脊液； 7、头颅CT扫描能够明确诊断； 8、不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 ： 1、保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人建议做气管切开； 2、重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化； 3、动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下，生命体征有变化需随时复查头颅CT 。因为往往病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大，需随时进行急诊手术； 4、防治脑水肿，减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成； 5、外科手术治疗，用于难以控制的颅高压病人； 6、药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等； 7、预防癫痫；,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 ： 8、蛛网膜下腔出血的治疗； 9、脑保护药物的应用； 10、控制高血糖、高热、维持酸碱平衡； 11、防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡； 12、全身营养支持； 13、对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,两种比较特殊的脑损伤： 第一种是弥漫性轴索损伤，在早期单纯CT扫描时往往发现不了，表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏醒。通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤。能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤。 第二种是下丘脑损伤，早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的明显出血或损伤症状。 这两种情况在临床上需注意。即病人来后，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者挫伤。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,脑干损伤 ： 脑干损伤部位不同，症状也不同；中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四肢肌张力增高；桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔；延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血压的搏动等。 基本治疗原则：保持呼吸道通畅，呼吸机辅助治疗，即人工呼吸；重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化 ；药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等；全身支持疗法，预防各种并发症；控制高热、维持酸碱平衡；控制感染；营养支持；催醒及康复疗法。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,中脑,桥脑,延髓,急性颅内血肿： 1、颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型。 2、按时间分类：小于3个小时为特急性血肿；3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血肿；超过3周是慢性血肿。 3、按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，后颅凹血肿，多发血肿。 4、最主要的是急性颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，即Cushing反应。 5、需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特殊的症状，如偏瘫、失语等。 6、如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症。 7、最好的诊断方法是头颅CT扫描。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,慢性硬膜下血肿： 1、常见于老年病人，3周甚至几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回忆起当时受伤的情况； 2、常见为头疼、呕吐或肢体乏力等； 3、通过CT扫描发现血肿后，可能回忆起头部外伤病史； 4、绝大部分患者需要手术治疗。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,开放性颅脑损伤： 1、是火器伤是主要原因； 2、火器伤分为非穿透伤和穿透伤，主要根据枪弹是否穿透颅骨和脑组织来分类； 3、非穿透伤包括单纯的头皮软组织损伤，与开放性颅骨骨折，即骨头被打碎，但没有进入脑； 4、如枪弹进入了颅内即穿透伤，又可以分为切线伤、盲管伤、贯通伤和反跳伤。 5、治疗原则： 休克伤员给予抗休克治疗； 注意寻找是否有其他部位的枪弹伤，特别是胸腹部内脏，避免忽视内脏出血； 彻底清创，尽量将污染的坏死的脑组织清除； 其他治疗同一般的颅脑损伤。,四、急诊处理-颅脑创伤诊断和治疗原则,四、急诊处理-颅脑创伤救护流程图,四、急诊处理-颅脑创伤救护流程图,五、工作体会,1、严密观察病情变化：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。 意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。 2、保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。,五、工作体会,3、制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累及头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。 4、耳道、鼻腔出血不能随意堵塞：颅底骨折患者应予半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿，早期应用抗生素预防感染。 5、早期慎重应用甘露醇脱水。 6、查体一定要仔细、全面。 7、沟通要到位。 8、一定要学会阅片-CT、DR等。 9、不要忽视颅骨骨折：临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；乳突气房处骨折易并发颅内积气。,五、读片,五、读片,Thank You !,