抗凝抗血小板药物应用 ppt课件

抗凝、抗血小板药物应用,1,华法林-香豆素类，抑制维生素K及其2,3环氧化物的相互转化而发挥抗凝。 胃肠道迅速吸收，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），肝内发生作用。,华法林简介,2,适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术后和腔内血栓形成等。 5个大型临床试验的荟萃：卒中的发生率下降68%，死亡率下降33%，复合终点事件（卒中、体循环栓塞和死亡）发生率下降48%。,华法林的重要性,3,非瓣膜病房颤：CHA2DS-VASc评分决定抗凝。 若无禁忌证，所有评分2分的房颤患者均应长期口服抗凝药治疗。 若评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。 评分为0分时一般无需抗凝治疗。,房颤患者的华法林应用,4,HAS-BLED评分评估出血风险。 评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，并非抗凝禁忌。 应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。（或根据患者意愿应用）,华法林出血评估,5,栓塞风险评分,6,积分3分时提示“高危”，无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查；应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物饮酒等。,出血风险评分,7,植入人工生物瓣膜的患者，尤其二尖瓣，华法林抗凝3个月。 植入人工机械瓣膜的患者，多数终身抗凝。 主动脉瓣置换术后INR目标为2.03.0，二尖瓣置换术后建议INR目标为2.53.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.53.5。,瓣膜植入术后患者的华法林应用,8,抗凝评价：INR ，最佳INR 2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 初始剂量为13mg，27天后出现抗凝作用，可口服每两天后根据INR调整剂量，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定天数，1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。 INR波动：小于0.5，可不必调整，如超过目标范围，调整原剂量（每周剂量）的5-20，加强监测。,华法林的应用,9,出血 轻微出血而INR在目标范围不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测； 严重出血停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 510mg。,华法林不良反应,10,INR升高处理,11,INR 3.0 但 4.5（无出血并发症）：适当降低剂量（10%15%）或停服 1 次，2 日后，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 INR 4.5 但10.0（无出血并发症）：停用，肌注维生素 K1（5 mg），612 h 后复查，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 INR 10（无出血并发症）：停用，肌注维生素 K1（5 mg），612 h 后复查；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。 严重出血（无论INR）：停用，肌注维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。随时监测INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。,INR升高处理,12,急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。 骨质疏松和血管钙化。,华法林罕见不良反应,13,NOAC（Xa因子抑制剂-如阿哌沙班、利伐沙班，IIa因子抑制剂- 达比加群等）优势：药代动力学稳定，受药物、食物影响较小，起效与失效速度快，不需频繁检测凝血调整剂量，更方便。 NOAC的经验有1.用药前检测肾功能（肌酐清除率），一般每年至少一次，中度肾功能不全（30-50ml/min）每年2-3次，严重肾功能不全（小于30ml/min）不推荐。中度肾功能不全+出血高风险仅低剂量应用。,新型抗凝药的重要性,14,现有证据：NOAC在非瓣膜病房颤方面作用优于华法林。 瓣膜病房颤、人工瓣膜置换术后、瓣膜修补术后应用NOAC临床证据缺乏。这类患者及严重的肾功能不全的患者，华法林首选。,新型抗凝药的重要性,15,合用口服抗凝、抗血小板药物,16,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危 未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。 置入裸金属支架：推荐三联治疗1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后二联抗血小板治疗12个月。 置入药物洗脱支架：建议三联治疗3至6个月，此后应用双联抗血小板治疗至12个月。,合用口服抗凝、抗血小板药物,17,之前抗凝治疗或中断抗凝期间发生过任何血栓栓塞事件； 过去3个月中发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作（TIA）或发生过VTE 近期（1个月内）有附壁血栓或左心耳血栓凝块的证据； 置入二尖瓣机械瓣膜；或老式笼球瓣或翻转阀机械瓣膜； VTE和高凝状态，包括抗磷脂抗体综合征、蛋白C或蛋白S缺乏、抗凝血酶3缺乏。,高血栓栓塞风险人群,18,关于围术期抗凝治疗，应用存在争议，遵从三个重要原则： （1）低出血风险手术不应中断口服抗凝药；（多数皮肤手术、整形手术、起搏器和除颤器植入、血管内介入、白内障手术和牙科手术等） （2）高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。 （3）中等风险病例需根据患者和手术特异风险（出血和血栓栓塞）进行个体化考虑。,华法林与围手术期抗凝,19,临床医生可考虑使用BleedMAP评分（既往出血、机械二尖瓣、活动性癌症和低血小板）来评估出血（和血栓栓塞）发生率。也有医师应用HAS-BLED评分评估出血风险。,华法林与围手术期抗凝,20,术前5天停用华法林，建议术后1224 h（手术当晚或次晨）恢复VKAs。 LMWH 通常在手术前3 d开始，在手术前12-24 h 停止（指南术前24h停用）。 对于出血风险更大的手术，术前1d停用。对于肾功能受损的病人，在术前减少最后1 次剂量和（或）停用24 h是合理的，或者考虑避免在术前使用桥接抗凝。 血栓栓塞风险高+显著肾功能不全（肌酐清除率1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量1-2mg维生素K，使INR尽快恢复正常。,围手术期桥接,21,围手术期桥接,22,复旦大学附属中山医院提出的中山共识：术前56 d 停用VKAs；术前3 或4 d应用LMWH；术前末次LMWH 为1/2 常规剂量。术后12 d 开始应用VKAs；术后12 d LMWH 应用预防剂量或不用；术后2 d 开始应用治疗剂量LMWH 直到INR 到达治疗范围。,桥接治疗国内经验,23,直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考虑肝素桥接。 达比加群：肾功能正常时，术前24 h 停药。若中度肾功能不全，术前停药至少2 d，重度肾功能不全，停药时间可更长。在高出血风险或硬膜外麻醉的外科手术中，应在手术前24 d 停止药物。 利伐沙班肾脏清除率低，可在术前12 d 内停药。在肾功能明显受损病人中，应该延长术前停药时间。 术后如果无出血，可使用较低剂量的达比加群（75 mg）或利伐沙班（10 mg）为术后初始剂量，随后恢复维持剂量。,新型口服抗凝剂围手术期应用,24,常用抗血小板药物,25,服用阿司匹林者 小的皮肤或浅表手术：无需停药； 血栓栓塞中高危风险，若拟行非心脏手术，无需停药；对于低心血管事件风险病人：术前710 d停用阿司匹林。,抗血小板药物围手术期应用,26,服用替格瑞洛者 支架置入术后4-6周行紧急非心脏手术，建议继续应用，除非出血风险大于预防支架血栓的获益。 择期手术：金属裸支架植入后4周（最好3个月），药物洗脱支架至术后12个月（新DES术后6个月）。 心脏事件风险低，出血风险高者，患者术前5-7天停药，术后止血充分后尽快加用双抗。 心脏事件风险高，出血风险高者，建议不停阿司匹林，替格瑞洛停用5d，出血风险低危者不建议停用双抗。,抗血小板药物围手术期应用,27,服用氯吡格雷者 氯吡格雷术前是否停用应综合评价血栓和出血风险。（冠脉裸金属支架-推荐支架植入6周后手术；若在6 周内必须手术，建议围手术期继续用药，而非术前710 d 停药。冠脉药物涂层支架-推荐支架植入6 个月后行手术；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续用药，而不是术前710 d 停药） 手术相关出血风险高，氯吡格雷可停5d。 对于术前停用抗血小板药物病人，在有效止血的前提下，均应于术后约24 h（次晨）恢复使用。,抗血小板药物围手术期应用,28,手术相关出血风险高，术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPb/a受体拮抗剂“桥接”，优于低分子肝素桥接。,抗血小板药物围手术期应用,29,ACS或PCI术后出血风险进行评估：CRUSADE评分系统分为极低危（120分）、低危（2130分）、中危（3140分）、高危（4150分）、极高危（5191分）五组。 AMI患者在治疗接受PCI术过程中，首先要评估患者的出血风险，然后进行分层治疗，对出血高危患者（出血率11.9%）双联抗血小板治疗可适当缩短用药时程，从而有效地降低出血风险。,心肌梗死PCI术后出血风险评估,30,CRUSADE评分,31,有上消化道出血史，75岁，联合应用华法林、类固醇、非甾体抗炎药，HP阳性者，应联合应用PPI。 出血处理原则：预防为主（PPI优于H2RA，应用氯吡格雷者避免应用奥美拉唑、埃索美拉唑），对症干预（局部处理+药物止血）。 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需评估血栓和出血风险，停用双抗可能带来灾难性的后果；如果必须停药抗血小板药物，先停用一种（先停阿司匹林）；出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。,抗血小板应用注意事项,32,谢谢,33,