资源描述
病例分析,聂某，女，64岁，汉族，农民 现病史：2年前患者开始出现双下肢水肿，尿中出现白色泡沫，间断缓解，时有纳差、腹胀等，无眼睑水肿及腰酸腰痛等，在我院诊断为“慢性肾小球肾炎”，院外口服药物治疗。双下肢水肿持续存在。1天前患者出现发热，伴有腰部不适，排尿不畅，无尿急、尿频、尿痛等，尿量正常。住院治疗。 既往史：2型糖尿病10年，血糖控制不佳，高血压、脑梗死病史2年，1周前行白内障手术。,查体：T37.8,Bp159/73mmHg，p84次/分，R21次/分，神志清，精神差，心肺正常，腹软，左下腹略有压痛，双肾区叩击痛（+），双下肢中度可凹陷性水肿，下肢足背动脉搏动未触及。 检查：无,入院诊断：1.发热原因待查急性肾盂肾炎？2.慢性肾小球肾炎3.高血压病4.2型糖尿病5.双眼白内障术后,检查化验 2016-05-24,血细胞分析：白细胞19.90109/LN% 82.1%，L% 6.9%Hb 78g/L， PLT383 肾功无机离子：钠128mmol/L, 氯95mmol/L,钾4.35mmol/L, 钙2.04mmol/L肌酐177.0umol/L, 尿素氮11.40mmol/L 葡萄糖： 31.00mmol/L， 酮体阴性 肝功： 白蛋白23.7g/L, 总蛋白46.3g/L CRP: 144.27mg/L； 血沉 49mm/h 尿液分析： 镜检白细胞1163个/uL，红细胞5个/uL尿蛋白2+；尿葡萄糖2+,超声05-25：,妇科超声：子宫萎缩，盆腔少量积液 下肢动静脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成，双侧下肢静脉血流速度减低，双侧小腿肌间静脉血流淤滞状态。 泌尿系超声：双肾体积增大，形态饱满，右肾大小12.4*6.4cm，皮质厚度2.3cm,左肾大小12.5*6.5cm，皮质厚度2.4cm,饱满完整，实质回声增强，集合部未见分离。膀胱充盈，液性暗区未见异常回声。,24小时尿蛋白：2.79g/24h 尿微量白蛋白：939.8mg/24h 尿1微球蛋白51.6mg/L 大便分析、凝血分析正常 血培养阴性,治疗经过,入院后给予头孢唑肟及左氧氟沙星治疗（5-24日至28日），患者体温持续维持在38-39度，同时积极贝那普利、左旋氨氯地平控制血压、重组人胰岛素（70/30)、格列吡嗪（目前停用）、阿卡波糖控制血糖，前列地尔改善微循环，甲钴胺营养神经，碳酸钙补钙，低分子肝素抗凝及眼局部用药治疗。 眼科会诊：糖尿病性视网膜病变（增殖期）,28日根据尿培养+药敏结果：大肠埃希菌，换用头孢派酮舒巴坦钠治疗后，体温控制在36-37度，患者腰部不适症状消失。 复查血细胞分析：白细胞13.20109/LN% 82.8%，L% 10.9%Hb 75g/L， PLT332 肾功无机离子：钠125mmol/L, 氯100mmol/L,钾3.94mmol/L, 钙1.88mmol/L肌酐219umol/L,尿素氮8.80mmol/L,30日患者出现神志差，反应迟钝，言语不利，答非所问，四肢乏力，右下肢乏力较为明显，神经科查体：无阳性体征，当时急查头部CT:脑内少许缺血灶；请神经内科会诊后，复查MRI:脑内多发缺血灶，左侧顶叶小片急性脑梗死表现，脑动脉硬化改变。 神内会诊：急性脑梗死 建议阿司匹林肠溶片、阿托法他汀片及完善颈动脉超声等。,目前诊断：,急性肾盂肾炎 慢性肾衰竭（失代偿期）糖尿病肾脏疾病（期） 2型糖尿病 伴自主神经病变(胃轻瘫？）糖尿病性视网膜病变 急性脑梗死 高血压3级 很高危 营养不良 低蛋白血症 中度贫血 低钠低氯血症,诊断时候合理、全面？DN? 贫血的原因？ 血肌酐升高的原因？ 糖肾与糖网程度的对应关系？ 此患者肾脏体积增大皮质增厚的原因？ 重症急性肾盂肾炎患者治疗初期应用非甾体类药物（阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急性脑梗死的病人？,疑问：,诊断时候合理、全面？DN? 良性小动脉肾硬化症？ 贫血的原因：肾性贫血？营养不良？ 酸中毒的原因：DM?肾小管性酸中毒？乳酸性酸中毒？ 血肌酐升高的原因：感染？ACEI? 低血容量？其他？ 糖肾（四期？）与糖网程度（六期）的对应关系？ 此患者双侧肾脏体积增大皮质增厚的原因？尿蛋白定量是否反应真实水平呢？急性肾盂肾炎？DN？AIN？淀粉样变？肾静脉血栓形成？其他系统性疾病？高血压肾损害？急性肾小球肾炎？ 重症急性肾盂肾炎患者治疗初期应用非甾体类药物（阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急性脑梗死的病人？,
展开阅读全文