急性肾炎及肾病综合征 ppt课件

急性肾小球肾炎,教学重点： 急性肾炎： 1. 急性肾炎一般病例、严重病例、非典型病例的诊断及治疗原则 2. 急性肾炎与慢性肾炎急性发作的鉴别要点 肾病综合征： 1. 单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 2. 肾病综合征激素治疗的剂量、疗程及疗效判定标准 教学难点： （一）急性肾炎的病理改变及病理生理变化 （二）肾病综合征的发病机制及病理生理改变,病例：,姜，男，7岁。 主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。,患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身；2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详）34天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。,体格检查T 37. 4，P 140次分，R 40次分，BP 140/85mmHg。神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位；颜面及下肢非凹陷性水肿；全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张；心率140次分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音（-）；四肢肌力、肌张力大致正常；生殖器无畸形，阴囊轻度水肿；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。,实验室检查：（1) 血常规：Hb 94g/L，WBC 8. 8109 /L、N 0. 72、L 0. 28.，Plt 219109 /L；(2)大便常规无异常；(3)尿常规：蛋白（十），红细胞（十十十），颗粒管型（十），尿比重1. 015；(4)血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L；BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8mol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；(5)24小时尿蛋白定量0. 46g；(6)两对半阴性；(7)血电解质：Na130. Ommol/L、Ca2 l.95mmol/L、血K、Cl一在正常范围；（8）IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项（-）,急性肾小球肾炎 IgA肾病 急进性肾炎 特发性肾病综合征 慢性肾炎急性发作 其他病原体感染的肾小球肾炎 继发性肾炎,概要,定义：简称急性肾炎，是儿科常见的一种与感染有关的急性免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，水肿、少尿、血尿伴不同程度蛋白尿，高血压，或肾功能不全等。,儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病首位即为53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1,临床表现,临床表现：轻重不一。 （一）前驱感染 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛、鼻出血。,浮肿、尿少（70%）（1）浮肿先始于眼睑，晨起明显，23 天，波及全身；（2）为轻中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）12周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征 之一，与病情及预后密切相关。,血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。蛋白尿：程度不等，有20%可达肾病水平。,高血压,（1）30%80%病例有血压增高。小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕发生高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,非典型表现,无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎具有肾病表现急性肾炎,严重表现,严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。,A.水钠潴留，血浆容量增加；B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.高血压加重心脏负担。,严重循环充血,机 理,临床表现,不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（1）机理：脑水肿 （2）早期征象：血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意识障碍（嗜睡，昏睡），1224小时可发生高血压脑病。 （3）诊断标准：A、BP 140/90 mmHg（多数150-160/100-110 mmHg）B、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害2、表现A.少尿：尿量250ml/m2/d无尿（尿闭）：尿量50ml/日B.氮质血症C.代谢性酸中毒D.电解质紊乱（高钾、低钠）E.持续时间：3-5天（10天）,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染，少数镜下 红细胞持续数月或更长。,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白度下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,Addis计数（12小时尿） 48月恢复正常尿RBC形态检查血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,ASO阳性率 70%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 1014天ASO开始升高，35周达 高峰，以后逐渐下降，一般36个月恢复。 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查 BUN 、Cr,病因,由A组溶血性链球菌（主要为12型）感染后引起的免疫反应性疾病。 病毒 其他,直接侵袭肾组织 肾炎,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性除链球菌以外的细菌非链球菌感染后 病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体,病理,典型：呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。特点：急性、弥漫性、渗出性、增殖性肾小球肾炎。电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰 样分布。,上皮下驼峰状沉积,发病机制与病理生理,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。循环免疫复合物学说原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白）,链球菌致肾炎菌株抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、急 性循环充血,蛋白尿 血尿 管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C降低，伴或不伴ASO升高。,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病23周内应绝对卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：60mg/（kg.d）水分：不显性失水+尿量氮质血症者： 限蛋白优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d）分23次口服2）呋塞米：口服25mg/（Kg.d）3）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。每日12次，静脉注射剂量过大量时可导致一过性耳聋,降压： 硝苯地平：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kgd）最大剂量：1mg/（kgd）口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.30.5mg/(kgd)最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,对症治疗,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠：有降压、利尿双重作用注意事项：A、浓度由小到大5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用：恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,(1）治疗原则保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施1）药物：、速尿：可增至3 5g.次、利尿合剂：10%100ml 多巴胺10mg酚妥拉明 10mg 静脉点滴，1 2次/天。,）严格控制液体入量每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d）测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,）维持电解质及酸碱平衡 高钾 低钠 代酸 氮质血症,高钾血症a. 10%葡萄糖酸钙（Ca+对抗K+）b. 20%GS+胰岛素加速糖原合成，促 使细胞外K+ 细胞内c. 5%NaHCO3 细胞外K+ 细胞内d. 腹透、血透,氮质血症a. 足够热量b. 苯丙酸诺龙 1mg/kg.次 12次/周c. 血透、腹透代酸 ：5%NaHCO3,）透析治疗腹透、血透早做早好，提高存活率,预后 ：95% 完全恢复5%持续尿异常 死亡病例1%预防： 防治感染,思考题,1.急性肾炎的严重表现有哪些？其主要临床表现及产生机理如何？ 2.叙述急性肾炎实验室检查中ASO、ESR及血清C3的变化规律及临床意义。,肾病综合征,nephrotic syndrome,概述,定义:肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床四大特点：,大量蛋白尿 低蛋白血症高脂血症明显水肿以为必备条件,发病率仅次于急性肾炎发病年龄多为学龄期儿童3-5岁为高峰男：女=1.53.7：1,临床分型,原发性肾病综合征（PNS） 继发性肾病综合征先天性肾病综合征,根据皮质激素治疗效应分型,强的松2mg/（kgd）治疗后8周判断1、激素敏感型（完全效应）尿蛋白完全转阴 2、激素部分敏感型（部分效应）尿蛋白减少至+ 3、激素耐药型（无效应）尿蛋白+,正常肾小球结构模式图,病理,PCN主要病理改变在肾小球，大致有以下5种类型：微小病变型，局灶性节段性肾小球硬化，膜性增生性肾小球肾炎，膜性肾病。儿童NS最主要的病理变化是微小病变型：光镜下肾小球无明显病变，或仅有轻微病变。电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合变平。,病因及发病机制,PNS的病因及发病机制尚未明确 微小病变型静电屏障损伤（T细胞免疫失调） 非微小病变型分子屏障损伤（免疫复合物） 遗传基础：激素敏感型（HLA-DR7）频复发（HLA-DR9）家族性表现,自1998年以来对足细胞及裂孔隔膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平。“足细胞分子”(nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4)是发生蛋白尿的关键分子。,病 理 生 理,大量蛋白尿 正常儿童尿蛋白：定性（-） 定量:100mg/m2.d肾病患儿：定性（+）定量：50mg/kg.d,为什么肾病患儿会出现大量蛋白尿？因为肾小球毛细血管基底膜通透 性增高。 为什么通透性增高？ 1.静电屏障作用（高选择性蛋白尿）微小病变型 2.分子屏障作用（低选择性蛋白尿）非微小病变型,低蛋白血症,尿中丢失大量蛋白质。由肾小球滤过的白蛋白可被肾小管重吸收并予以降解（即蛋白质分解代谢增加）。肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变血浆蛋白降低。部分病人从胃肠道丢失蛋白质。,高脂血症,总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白极低密度脂蛋白,低蛋白血症促进肝合成脂蛋白 （脂蛋白为大分子物质难以从肾脏排出） 高脂血症 导致肾小球硬化、肾间质纤维化,机 制,水肿,1.低蛋白血症降低血浆胶体渗透压血浆白蛋白25g/L组织间隙潴留 15g/L有胸水、腹水形成,2.血浆胶体渗透压降低血容量 刺激醛固酮分泌增加又刺激抗利尿 激素分泌心钠素减少尿少水钠潴 留凹陷性水肿（水份渗到组织间隙）。,3.低血容量使交感神经兴奋性近端肾小管Na+吸收4.某些肾内因子作用使近曲小管Na+吸收,其他,IgG 和补体系统B、D因子从尿中大量丢失体液免疫功能 抗凝血酶丢失，而凝血因子和纤维蛋白原高凝状态 血清结合钙游离钙 转铁蛋白低色素小细胞性贫血,临 床 表 现全身水肿 （1）水肿开始多见于眼睑及面部，晨起明显，以 后渐波及全身，且随体位变化（低处最肿）。 （2）严重者眼睁不开，阴囊肿大如小汽球，可有胸水、腹水、呼吸困难。 （3）水肿为凹陷性。 （4）反复出现，迁延很久。 （5）无明显诱因，约30%有病毒或细菌感染。,70%肾病复发与病毒感染有关。15%病儿镜下血尿，无并发症无肉眼血尿约30%病例因血容量减少出现短暂肌酐清除率下降。部分病例晚期肾小管功能障碍低血磷性佝偻病肾性糖尿氨基酸尿 和酸中毒。,并发症,感染：最常见 (1）原因：a、低蛋白血症致全身营养不良b、全身水肿致循环不良c、免疫功能低下,(2）以细菌、病毒感染多见，且 临床症状不典型：呼吸道感染、皮 肤感染、泌尿感染和原发性腹膜炎。,注意医院感染,应重视结核杆菌感染,电解质紊乱：(1）低钠血症(2）低钾血症(3）低钙血症血栓形成：高凝状态易发生血栓，以肾静脉血栓最常见，静脉栓塞、动脉栓塞肺栓塞、脑栓塞,低容量性休克：急性肾衰竭：5%微小病变型，低血容量肾前性肾衰肾小管功能障碍,实验室检查,尿液分析：尿常规，24小时尿蛋白定量； 血清蛋白、胆固醇和肾功能测定 血清补体测定 感染依据的检查 系统性疾病的血清学检查：ANA,抗-dsDNA抗体,Smith抗体。 高凝状态和血栓形成的检查 经皮肾穿刺组织病理学检查,凡具备以下条件可诊断为肾病综合征 大量蛋白尿（尿蛋白+；1周内3次，24小时尿蛋白定量50mg/kg） 血浆白蛋白低于30g/L 血浆胆固醇高于5.7mmol/L 全身浮肿单纯性肾病具备以上四项条件。,诊断,肾炎性肾病凡具有以上四项+ 以下四项之一或多项者 2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者。 反复或持续高血压，学龄儿童130/90 mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。并除外 糖皮质激素等原因所致。 肾功能不全，并排除由于血容量不足所致。 持续低补体血症。,排除继发性肾病即可诊断原发性肾病先治疗后肾穿,一、 一般疗法1.休息2.饮食：活动期供盐1-2g/d,蛋白质 摄入1.5-2g/(kg.d);VitD400u/d, 适量钙剂。3.防治感染,治 疗,4.利尿消肿 氢氯噻嗪 、安体舒通 呋塞米（速尿）： 低分子右旋糖酐 + 速尿 观察出入水量、体重变化及电解质紊乱,5.对家属的教育,二、肾上腺皮质激素疗法 （特效治疗）,激素治疗本病的机理尚未完全阐明，可能与以下作用有关:1、免疫抑制作用2、利尿作用3、改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白滤出。 总之应用激素，应强调：始量要足，减量要慢，维持要长的原则,1、初次病例确诊后应尽早选用强的松治疗(1）作用机理 a 抑制免疫反应 b 利尿作用 c 降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白质漏出 d 强地松为中效剂，半衰期（1236h）,(2）方案：短程2个月中程6个月长程9个月,强的松治疗方案,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,强地松 30mg/天(10mg.Tid),30mg.Qod 4周,每24周减量2.55mg.Qod,例如：男，15kg,初 治,（-）,总疗程6个月（中程疗法）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,30mg/天(10mg.Tid),10mg.Tid,30mg.Qod,每24周减量2.55mg.Qod,总疗程9个月（长程疗法）,(+),巩固2周,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,强地松 1.5-2mg/kg.d 60mg/d,巩固二周、同左,每24周减量2.55mg.Qod,例如：男，15kg,初治,（-）,（足量不少于4周，最长8周）,原足量二天量2/3量,新方案,(3）激素疗效的判断：以强的松 1.52mg/（kgd）治疗8周判断 a、敏感（完全效应） b、部分敏感（部分效应） c、耐药（无效应） d、激素依赖 e、复发、反复 f、频复发和频反复,2、复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗（1）调整激素的剂量及疗程（2）更换激素类型（3）甲基强的松龙冲击疗法（慎用）,激素治疗的副作用,1、代谢紊乱 2、消化性溃疡和精神症状 3、易发生感染或诱发结核灶的活动 4、急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征,三、细胞毒药物（免疫抑制剂）在强的松隔日使用基础上加用,(1）适应症 a、频繁复发和反复者 b、对激素依赖和耐药者 c、激素副作用严重者,（2）常用CTX（环磷酰胺） 副作用：远期性腺损害（用药3个月或 累积量300 mg/kg时）; WBC下降; 胃肠道反应; 脱发;出血性膀胱炎; 肺纤维化；SGPT增高; 感染等。避 免青春期前和青春期用药。,口服CTX方法,a、22.5 mg/kgd 分三次口服； b、疗程812周。 c、累积总量为200mg/kg。 d、需间隔1年方可用第二疗程。冲击疗法生理盐水 100ml200ml IV drip 12h 连用二天CTX 812mg/kg次 隔半个月再用二天，累积量150mg200mg/kg。,（3）注意事项,用药期间要水化；多饮水， 定期复查血象。其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 0.2mg/kg.d 23次/天 连用8周 环孢素A 硫唑嘌呤、霉酚酸酯 雷公藤多甙片,四、其它治疗 1.抗凝治疗肝素、尿激酶、潘生丁、保肾康等。 2.免疫调节剂：左旋咪唑 2.5mg/kg 隔日用药，疗程6个月。亦可用大剂量丙种球蛋白，适用于激素耐药和血浆IgG过低者。 3.降蛋白尿治疗血管紧张素转换抑制剂：卡托普利依那普利,预 后,与病理变化关系密切，微小病变型预后最好，9095的患儿对首次应用糖皮质激素有效。其中85可有复发，病后第一年内更常见。如果34年没有复发，其后有95的机会不复发。灶性肾小球肾炎和系膜毛细血管性肾炎预后最差。,思考题,1.原发性肾病综合征为什么会出现大量蛋白尿？ 2.单纯性肾病与肾炎性肾病的异同点？,谢 谢同学们！,