关节痛的诊治思路PPT课件

关节痛的诊治思路,1,发 热,复杂,2,关节痛 发热,复杂,3,关节炎与关节痛,4,关节痛诊治思路,5,疾病的解剖定位：关节 OR 非关节,6,疾病的解剖定位：关节 OR 非关节,查体鉴别,7,影响关节附属结构的疾病鉴别,8,病理过程性质：炎性 OR 非炎性,9,炎性疾病,10,细菌感染,11,痛风,12,RA,13,非炎性疾病,14,肩袖撕裂,15,骨性关节炎,16,色素绒毛结节性滑膜炎,17,受累关节程度：单关节 OR 多关节,18,急性单关节,急性单关节炎,19,慢性单关节炎,非炎症性,诊断需仔细慎重！,20,寡关节（2-4个关节）,反应性关节炎：下肢 非对称银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、 远端指间关节、掌指关节非对称,银屑病关节炎,21,多关节,22,确定病程（急性 或 慢性）,0周,23,急性病程, 细菌 病毒：微小病毒 B19, 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分银屑病关节炎,24,慢性病程,类风湿关节炎 脊柱关节病 骨性关节炎 慢性痛风,幼年型关节炎 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(夏科氏关节病),25,持续时间,类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少6周， 出现关节损伤；轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感，后期可产生骨性结节或畸形，关节痛可能加重或无改变。,26,持续时间,痛风：多于2周内发作的关节可完全恢复正常，数月，数年后间歇发作；大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,27,累及部位：外周关节, 双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等 远端指间关节：骨性关节炎、银屑病关节炎 第一跖趾关节：痛风,28,中轴或中轴并外周,痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及中轴！,29,中轴脊柱受累的关节病,强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻；后期呈完全骨性强直，无跳跃性区域受累。 脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎，肠病性关节炎等），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。,30,发病顺序, 增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎 游走：风湿热、淋球菌、奈瑟菌关节炎 间歇：痛风(早期)、回纹型风湿病、 成人Still病,31,关节痛伴随其他部位的症状,骨性关节炎：一般无全身症状类风湿性关节炎： 除关节症状外，可有发热，乏力， 肌肉等附属器官的损伤大小鱼际、骨间肌萎缩,多发性肌炎/皮肌炎： 颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛， 无力与萎缩,32,关节痛伴随其他部位的症状,纤维肌痛综合征： 全身性疼痛，压痛点及压抑,系统性红斑狼疮：44-63%皮疹，红斑，脱发和粘膜病变,按压力约为4kg，按压18个压痛点中至少有11个疼痛,33,关节痛伴随其他部位的症状,白塞病：30-50% 口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑,干燥综合征：54% 口干，眼干,系统性硬化症：60-80% 皮肤的水肿和硬化,34,关节痛伴随其他部位的症状,瑞特综合征： 尿道炎、虹膜炎和结膜炎以及关节炎等三联征,肠病性关节炎：20-62% 常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹,35,常见免疫相关性关节炎诊治思路,类风湿关节炎 骨性关节炎 强直性脊柱炎 痛风,36,类风湿关节炎,病因未明的自身免疫性疾病 复杂的、多因素的发病机制 临床经过多变，致残性，预后难料 对称性多关节慢性炎症性疾病 可伴有关节外系统性损害,37,类风湿关节炎病理特点,滑膜炎：大量淋巴细胞，浆细胞 血管翳：侵蚀性，最易形成于滑膜皱褶处，可长入入软骨下，导致囊性变，最终骨破坏 血管炎,38,类风湿关节炎临床表现（关节）,一般症状 典型表现 关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限 急性，慢性 单关节，少关节，多关节 对称 每个动关节均可受累,39,关节受累部位,40,关节外表现,41,滑囊炎/皮下结节,类风湿关节炎关节外表现,巩膜炎 巩膜软化,干燥综合征,眼干,口干,淋巴结病,心包炎,腱鞘肿胀,腱鞘炎,淀粉样变,感觉运动多神经病,寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫）,胸腔积液 纤维性肺泡炎 Caplans综合征 小气道疾病 结节病,贫血,腕管综合征,血管炎引起甲褶损伤,脾大（Feltys综合征）,下肢溃疡,踝部水肿,42,类风湿关节炎 自身抗体诊断价值分析,43,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) . 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)。 4、对称性关节炎(6周)。 5、皮下结节。 6、 X线: 手和腕关节的X线改变。 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率 5%)。,*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,44,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,45,骨性关节炎,中年以后的慢性、退行性关节病 多累及负重关节 关节疼痛、变形和活动受限 呈世界性分布，是最常见的关节炎,46,骨性关节炎病理改变,累及软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下骨硬化、囊性变、代谢性骨赘形成,47,骨关节炎与类风湿关节炎鉴别,48,骨关节炎的特点,49,ACR诊断标准（膝OA）,临床：1.前月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音3.晨僵38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4条或1+2+5条 或1+4+5条即可诊断,临床+实验室+放射学：1.前月大多数时间有膝痛2.骨赘形成3.关节液检查符合OA4.年龄40岁5.晨僵30分6.有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条 或1+4+5+6条可诊断,50,手OA的诊断标准,前月大多数时间有手痛、发酸、发僵 10个指定的指间关节中有硬膨大的2个 掌指关节肿胀2个 10个指间关节中有畸形的1满足1+2+3+4条 或1+2+3+5条即可诊断,51,髋OA诊断标准,临床：1.前月大多数时间髋痛2.内旋15 。6.晨僵50岁8.内旋时疼痛 满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断,临床+实验室+放射学：1.前月大多数时间髋痛2.血沉20mm/h3.X线片有骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断,52,强直性脊柱炎,个体差异大早期阶段：自然缓解和加重交替轻者：仅累及骶髂关节和腰椎重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）预期寿命与正常人无明显差别,53,强直性脊柱炎临床表现（骨关节）,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,54,关节受累部位,55,强直性脊柱炎实验室检查,ESR，CRP HLA-B27阳性、血清类风湿因子阴性 影像学证实的骶髂关节炎,56,57,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准：1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,58,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征； 男性多见，高峰年龄在50岁左右，女性多发生在绝经期后；,59,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤、手术等 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,60,痛风临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风）：6070首发于第一跖趾关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑 慢性期痛风石形成，常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,61,62,痛风实验室检查,血尿酸：420mol/l 滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶 X线检查：软组织肿胀、关节软骨骨质凿 蚀样缺损、痛风石沉积,63,痛风的诊断标准 ACR-1981,具备以下三项中一项者可以确诊 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者,64,痛风的诊断标准 ACR-1981,1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长,12条中符合6条,65,病因复杂 常为多种疾病的早期表现 诊断错误则可能导致,分析病因 详细问诊体查 实验室检查 确定诊断 正确治疗,66,谢谢聆听！,67,