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肺 炎,1,定义：由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现： 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部固定的中细湿啰音,概 述,2,小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）,概 述,3,支气管肺炎(Bronchopneumonia)间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia),分类（一）根据病理及X线,4,5,6,7,1 细菌性肺炎 402 病毒性肺炎 40%3 支原体肺炎 154 衣原体肺炎 5 真菌性肺炎 6 原虫性肺炎7 其他肺炎,分类（二）按病因分类,8,小儿肺炎病原体变迁,时间：80年代前 球菌多，敏感菌多80年代后 杆菌增多，耐药菌增多 地区：发展中 发达地区,9,分类（三）按病程分类,急性肺炎 3个月,10,分类 （四）按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia),11,分类（五）按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia),12,支气管肺炎(Bronchopneumonia),13,婴幼儿最常见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,概 述,14,细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌,病 因 （一）病原体,15,病 因 （二）易感因素,肺组织发育不建全免疫功能低下,16,病 因 （三）诱因,气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良等,17,病 理 (Pathology),18,肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡,病 理,19,20,21,*病理生理(Pathophysiology),22,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管充血水肿渗出,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,气促、紫绀,中细湿 啰音,发热,咳嗽,23,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,24,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变） 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8 管腔狭窄，使进出交换的气体量高碳酸血症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,25,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡酸中毒 （代谢性 呼吸性 混合性）稀释性低钠血症,26,*临床表现(Clinical Manifestation ),27,轻症肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇 紫绀 (cyanosis) 肺部固定的中细湿啰音(widespread rales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 *不典型表现,28,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,29,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸极度困难中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰II型呼衰,30,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭：1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快 60次/分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快 160 -180次/分、奔马律、心音低钝4. 肝脏进行性增大 2 cm 微循环衰竭或DIC,循环系统,31,脑水肿中毒性脑病,神经系统,32,中毒性肠麻痹消化道出血,消化系统,33,脓胸（empyema): 胸膜化脓病变高热，呼吸困难加重, 患侧呼吸动度受限, 语颤减弱, 叩浊, 呼吸音减弱 脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活 瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他 肺不张 肺脓肿 化脓性 心包炎 败血症 等,并 发 症,34,实验室检查(Laboratory Findings),35,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿，,X线检查(Chest Roentgenogram),36,37,38,39,40,脓气胸,41,42,肺脓肿,43,细菌：培养与 涂片（痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等） 其他 病毒：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离 双份血清 其他 肺炎支原体分离 培养 特异性IgMPCR (聚合酶链反应) 衣原体鼻咽分泌物分离 培养 PCR等,病 原 学 检 查,44,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析(Blood Gas Analysis),45,1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高病毒 WBC 正常或降低 L 增高2. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高3.病毒抗体测定,外周血检查,46,诊 断(Diagnosis),47,典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产儿的表现注意：1.判断肺炎的程度2.有无并发症3.有条件作病原学诊断,48,鉴别诊断(Differential Diagnosis),49,支气管炎（Bronchitis)支气管异物(Foreign Body Inspiration)肺结核(Tuberculosis),50,*治 疗(Treatment),51,采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,52,一般治疗,1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗,53,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑核苷,干扰素 细菌： 1.原则 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周,控制感染,54,抗生素的选用,55,1.给氧 2.退热镇静 3.止咳平喘 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 5. 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物7.中毒性心肌炎,对症治疗,56,适应症：1.中毒症状明显2.严重喘憋3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感 染性脑病等4.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,57,局部穿刺引流闭式引流,并发症治疗,58,预 防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,59,几种特殊病原的肺炎,60,病因：呼吸道合胞病毒为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现肺部体征：发作时哮鸣音全身中毒症状轻胸部X线及病原学检查病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),61,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点：1.年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,62,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：1.年龄，季节，地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热3.全身中毒症状出现早而且重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚5.胸部X线及病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性,63,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点：1.年龄，季节2.起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长4.肺部体征不明显5.部分有肺外表现6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,64,65,总结（Summary),肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点,66,主要参考文献(References),儿科学（七年制） 儿科学（五年制） Nelson Textbook of Paediatrics,67,
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