儿童原发性肾病综PPT课件

,儿童原发性肾病综合征,1,肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是多种原因引起肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,肾 病 综 合 征,2,肾病综合征,1、NS为儿科泌尿系常见病之一，本病占儿科泌尿系住院病例的21%，仅次于急性肾炎，居第2位 2、学龄前儿童多见，3-5岁发病高峰，男：女为3.7:1 3、临床特点：三高（明显水肿，大量蛋白尿，高脂血症）一低（低白蛋白血症） 4、分类：先天性（生后3个月内)，原发性，继发性,原发性,3,病因与发病机理,原发性NS，尤其是MCD型病因未明 目前认为原发性NS的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关,4,Antignac C. J Clin Invest, 2013, 109: 447,原发性肾病综合征,激素耐药型,激素敏感型,T细胞功能紊乱,肾小球滤过屏障 结构异常,？,病因,5,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,大量蛋白尿,低白蛋白血症,胶体渗透压降低,脂代谢紊乱,水肿,高脂血症,病理生理,6,病理生理,血清IgG和补体系统B、D因子丢失体液免疫功能降低。 抗凝血酶III丢失，IV、V、VII因子和纤维蛋白原增多高凝状态。 钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25（OH）D3结合蛋白同时丢失，游离钙也降低手足搐(chu)搦(nuo)。 另一些结合蛋白降低结合型甲状腺素（T3、T4）、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少低色素小细胞性贫血。,7,病理,微小病变（MCD） （85%）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病膜增生性肾炎（MPGN）,8,9,正常,上皮细胞,足突,系膜细胞,光镜下：基本正常，无明显改变。电镜下：上皮细胞弥漫性足突融合，系膜细胞轻度增生。,微小病变模式图,10,系膜增生性肾小球肾炎,正常,上皮细胞,系膜细胞,足突,光镜下：系膜细胞增生，伴或不伴系膜基质的增多。基膜正常电镜下：系膜细胞增生，系膜区出现电子致密物,11,膜性肾病模式图,局灶阶段性肾小球硬化,12,发病年龄：学龄前性别：男女水肿 : 眼睑、凹陷性血压尿色、尿量,临床表现,13,感染,呼吸道感染皮肤疖疮蜂窝织炎腹膜炎,并发症,电解质紊乱、低血容量休克,血管栓塞,急性肾衰竭,肾小管功能损害,14,尿液分析： 尿常规；24小时尿蛋白；尿蛋白/尿肌酐。血生化 ：白蛋白、血脂、肾功能、血清补体。 系统性疾病血清学检查。高凝状态和血栓形成的检查。肾活检。,实验室检查,15,大量蛋白尿血浆白蛋白30g/L血浆胆固醇5.7mmol/L (220mg/dl)不同程度的水肿,尿蛋白 +24小时尿蛋白定量50mg/Kg，1周内3次,姚勇，等. 中华儿科杂志，2001，12：746,掌 握,诊断标准,肾 病 综 合 征,必备条件,排除继发因素,原发性,16,单纯型肾病,肾炎型肾病（具有一项或多项）,肾小球源性血尿反复或持续高血压（130/90;120/80），并除外糖皮质激素原因所致肾功能不全（除外低血容量引起）低补体血症,临床分类之一,17,激素敏感型,激素耐药型,强地松1.52mg/Kg/d(60mg/d)， 8周内尿蛋白转阴性,强地松1.52mg/Kg/d(60mg/d)， 8周内尿蛋白仍为阳性,分类之二,姚勇，等. 中华儿科杂志，2001，12：746,18,分类之三,“难治性肾病”的临床分类激素耐药激素依赖对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药后1月内复发，重复2次以上者。复发与频复发复发指尿蛋白由阴转阳2周；频复发是指NS病程中半年内复发2次或一年内复发3次。,19,肾活检适应征,发病年龄 16岁持续性镜下血尿或肉眼血尿，低补体C3持续性高血压肾功能受损（除外低血容量所致）出现肾外表现，如关节炎、皮疹、淋巴结病,激素耐药原发性或晚发性在应用环孢霉素A之前,肾病综合征发病时,肾病综合征初治后,20,一般治疗（休息，饮食，防治感染，利尿，教育）糖皮质激素 （中长程疗法） 免疫抑制剂对症治疗中医药治疗,钠盐摄入：2g/d 蛋白质摄入：11.5g/kg.d 脂肪摄入：限制胆固醇、脂肪 微量元素的补充：钙，维生素D,治疗,21,治 疗,肾病综合征初治 （没有高血压、血尿、氮质血症）,强的松 2mg/kg或60mg/m2，1/日 6w 强的松 1.5mg/kg或40mg/m2 ，1/隔日 6w,非频复发,非频复发， 激素依赖,激素耐药,估评激素阈值，即能维持 缓解的隔日口服激素量,强的松隔日 口服918m,左旋咪唑 CTX CsA MMF,根据肾脏病理 决定治疗方案,22,糖皮质激素治疗肾脏病的机制,抑制促炎症因子减少炎症部位白细胞聚集抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性,免疫抑制作用,抑制炎症反应,23,糖皮质激素治疗的副作用,代谢紊乱（糖、脂、电解质等）消化性溃疡、精神异常白内障 股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或结核灶活动急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征,24,取决于患儿对糖皮质激素的反应（目前观点）,取决于病理类型（既往观点）,激素敏感型肾病综合征预后较好,激素耐药型肾病综合征预后差,预后,25,预 后,90%：微小病变肾病 50%：轻度系膜增生性肾小球肾炎 10%20%：局灶节段性肾小球硬化,30%：初发后不再复发40%：初发后有13 次复发30%：频复发 或激素耐药,50%80% 患儿35年后逐渐进展至肾功能衰竭,取决于患儿对糖皮质激素的反应（目前观点）,取决于病理类型（既往观点）,激素敏感型肾病综合征预后较好,激素耐药型肾病综合征预后差,对糖皮质激素治疗敏感,26,病因和发病机制：T细胞功能紊乱、肾小球滤过屏障原发性缺陷或二者相互作用。 诊断标准：国际上并不统一，主要是低蛋白质血症的定义不一致 临床分类：采用二分类有利于指导治疗和判断预后 肾活检适应征：严格掌握适应征 糖皮质激素的选择：泼尼松龙或泼尼松，但在一些情况下可选择甲泼尼龙 治疗：规范化和个体化 预后：主要取决于患儿初治时对糖皮质激素治疗的反应,小 结,27,28,