早癌PPT课件

,早期胃癌的诊治进展,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,我国胃癌的发生率和死亡率高,陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤,2014,23(1):1-10,根据2014年的文献报道，我国胃癌的发病率（23.71/10万人）和死亡率（16.64/10万人）排在第三位,按照全国肿瘤登记中心制定的审核方法和评价标准对全国219个登记处上报的2010年肿瘤登记数据进行评估 共145个肿瘤登记处的数据入选登记年报,全国恶性肿瘤发病率（1/105）,全国恶性肿瘤死亡率（1/105）,生存期长短与胃癌分期密切相关,中华内科杂志, 2014, 53(4): 325-326.,早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义,我国早期胃癌（EGC）检出率低,中国：仅有5%10%,日本高达 80以上,韩国约为 4667%,西方国家约为 416,当代医学,2012，18(17):76-77.中华内科杂志, 2014, 53(4): 325-326.,我国EGC检出率低，差距在哪里,中国实用外科杂志, 2005, 25(7):438-440.,定义：局限于黏膜层或黏膜下层，不论是否伴有淋巴结转移分型：,早期胃癌 (EGC) 的定义和分型,早期胃癌淋巴结转移是评估预后的关键因素,Hum Pathol. 2013;44(12):2829-36. 癌症进展, 2011 ,9(3):315-319.,一旦侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著增高,浸润深度是淋巴结转移唯一的独立危险因素,World J Gastroenterol 2013,19(20): 3096-3107.,中国的回顾性研究：202例根除性手术切除及淋巴结清扫的早期胃癌,1.P0.05具有统计学意义（粘膜下层vs粘膜层：侵袭深度） 2 P0.05,通过评价粘膜下侵袭程度预测EGC内镜术后淋巴结转移情况,Hum Pathol. 2013 ;44(12):2829-2836.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌的流行病学和概述,早期胃癌主要依靠内镜及病理检查,其他如钡餐，及肿瘤标记物(IPO-38),内镜诊断： 普通白光内镜 色素内镜(CE) 窄带成像技术(NBI) 放大内镜(ME) 超声内镜(EUS) 共聚焦激光显微内镜(CLE) 光学相干断层成像(OCT),现代消化及介入诊疗 ,2013,18 ( 2):97-98. J Proteome Res), 7 (9), 36683677.,隆起型（I型）,表面隆起型（IIa型）,凹陷型（III型）,混合型,现代消化及介入诊疗 ,2013,18( 2):97-98.,内镜下不同类型的镜下表现,早期胃癌型：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血 活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,早期胃癌a型：胃窦后壁丘样隆起，类圆形，表面少许糜烂 活检示印戒细胞癌,早期胃癌内镜诊断,普通内镜+病理诊断,现代消化及介入诊疗 ,2013,18 ( 2):97-98.,色素内镜(Chromoendoscopy,CE),早期胃癌IIc 型,提高早期胃癌和微小胃癌的检出率,为钳取活检标本提供正确目标,获得更确切的形态学判断,对比染色显示出粘膜表面的细小凹,Eur J Gastroenterol Hepatol,2006;18(8):831-838.,放大内镜(Magnification Endoscopy,ME),清晰发现胃肠黏膜表面的腺体开口、绒毛及微小血管等微细结构形态的改变,结合染色内镜，提高对粘膜 早期微小病变、粘膜血管病 变的判断，增加准确性,医学综述， 2008,14(15):2307-2309.,早期胃癌IIb型,窄带成像技术（Narrow Bind Imaging ,NBI）,良性病变,诊断标准对EGC诊断率高达97%,符合以下两条之一即可诊断： 1.不规则微血管伴有分界线 2.不规则黏膜微结构伴分界线,联合NBI+放大内镜技术(M-NBI)，准确分析上皮腺管结构和微血管网的情况,世界华人消化杂志 ,2010,18(21): 2181-2186. Aliment Pharmacol Ther，2008，28( 7) : 854,Gastrointest Endosc2014,79(1):55.,普通内镜检查后联合M-NBI可有效诊断早期凹陷型胃癌,日本学者提出，采用普通内镜检查后联合M-NBI检查，在明确病灶分界线（DL）后观察其不规则微血管结构（IMVP）是发现早期凹陷型胃癌的一种精确、有效的诊断策略。,M-NBI:放大内镜技术,超声内镜（EUS）在早期胃癌中的应用,确定肿瘤浸润的深度，指导治疗,99%为M和SM1病变 ( 浸润至黏膜下层但 距黏膜肌层不超过 0.5 mm),深度不超过1 mm, 87% 为M 和SM1 病变;深度超过1 mm, 91% 为SM2( 浸润至黏膜下层但距黏膜肌层超过0. 5 mm) 病变,100% 为固有肌层 或更深的病变,入选病例：235 例行内镜下治疗或外科手术的胃癌患者术前行EUS检查,J Clin Gastroenterol 2009,43:318-322.,内镜治疗/手术治疗,手术治疗,内镜治疗,其他内镜检查,共聚焦内镜（Confocallaser endomicroscopy，CLE）观察体内活组织；协助实现“靶向“活检,胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE ）对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差， 但能发现胃镜遗漏的病变,Digestion, 2005; 72(4):242-247. 解放军医学杂志,2012,37(11):921-925.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,中华消化杂志,2012,32(6):424-426.,化学治疗：有争议 淋巴结转移者化疗？,早期胃癌的治疗手段,内镜治疗,病变破坏技术：内镜下激光治疗 内镜下光动力疗法内镜下微波治疗内镜下局部药物注射,病变切除技术：内镜下黏膜切除术(EMR) 内镜下黏膜剥离术(ESD),中华消化杂志,2012,32(6):424-426.,内镜治疗适用原则 胃癌治疗指南修订第3版 ,上：淋巴结转移率； 下：95%可信区间 * 国立癌症中心中央医院,胃癌治疗指南修订第3 版 ,扩大适应症,淋巴结转移可能性非常低,可将肿瘤完整切除的部位的肿瘤,ESD的操作步骤,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,一次切除较大的病变，避免分块EMR带来的病变复发; 对完整切除的病变组织进行病理检查,内镜下吸引黏膜切除术（EAM） vs ESD,GASTRIC CANCER 2014, 17(1):130-136.,日本一项单中心回顾性研究，比较ESD与EAM治疗EGC的长期疗效。评价指标为局部复发率及总生存率。,ESD治疗EGC的局部复发率低，推荐作为EGC的一种根除性治疗方法,两组局部复发率的比较,EAM:内镜下吸引黏膜切除术，是EMR的一种方式,JGCA：日本胃癌协会 NCC：国家癌症中心,对扩大适应症行ESD治疗亦是一种可行的方法,DIGESTIVE AND LIVER DISEASE，2013, 45(8):651-656.,韩国，回顾性研究：纳入接受ESD治疗的伴1175处病变的1152例患者，分为绝对适应症和扩大适应症组，评估两组ESD后的长期疗效。主要指标为切除率与生存时间。,p=0.634,绝对适应症和扩大适应症整块切除率无明显差别， 绝对适应症的完全切除率高于扩大适应症,ESD后无疾病生存时间无差别,基础研究显示，ESD后EGC患者仍保留胃的能动性,JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY2013,28(3): 494-498.,一项小样本实验纳入26例接受ESD治疗的EGC患者，18健康对照；评价胃排空情况（指标：延迟相时间Tlag、 半排空时间T1/2和胃排空系数GEC）,组织未分化型早期胃癌患者ESD术后短期结果,Surg Endosc, 2013,27:46564662.,韩国，多中心回顾性研究：接受ESD治疗的1241例早癌患者中，74例为未分化型，并分为符合扩大适应证组29例和非扩大适应症组45例，观察ESD后的疗效和并发症。,腹腔镜及开放手术治疗,Gastric Cancer,2006,9(3):167-176.,腹腔镜手术方式 腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)：主要治疗方法 腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG) 腹腔镜辅助全胃切除术(LATG),2004 年日本胃癌协会首次将腹腔镜作为 EGC根治术的标准术式之一,开放手术方式,如Billroth I式胃切除和缩小手术（限制性胃切除术和减少淋巴结切除）,探索阶段中的机器人胃癌技术,MASTER内镜机器人协助胃的ESD术已经在新加坡、印度和 香港开展，并获得初步良好的效果，ESD时间仅为16min。,动物模型中，MASTER内镜机器人显著提高ESD的操作。,Clin Gastroenterol Hepatol,2014;12(1):120-5.,目录,术后并发症处理,治疗进展,诊断方法,早期胃癌概述,出血和穿孔是EMR和ESD最常见并发症,Gastrointest Endosc, 2008 Jul;68(1):11-8. 中国实用外科杂志, 2013,33 (4):298-301.,出血发生率：1%45%, 多数在大型临床研究在10%左右 穿孔发生率： ESD（4%10%）；EMR（0.3%-0.5%）,ESD出血并发症及其危险因素,中华消化内镜杂志, 2012, 29: 549-553. Ahead of print.J Gastroenterol, 2010, 45: 30-36.,ESD出血并发症的独立危险因素为 病变部位(贲门胃底部) 病变面积(随着病变面积增大其危险度提高),发生率（%）,应用ESD治疗154例消化道浅表性病变的并发症发生情况，并对发生率较高的出血及其相关危险因素进行统计学分析,病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔相关,多因素回归分析发现，病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔显著相关 胃体 vs 胃窦：比值比 OR=2.636，p=0.006 逐块切除: OR=2.651，p=0.038,Surg Endosc. 2013,27(4):1372-1378.,一项韩国大型、多中心对ESD术后穿孔发生的危险因素预测研究，纳入1246例患者，对一些潜在的穿孔危险因素进行评估。,并发症的治疗手段,药物治疗,开放手术治疗,内镜下治疗,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,内镜下治疗：出血,内镜下去甲肾上腺素液冲洗、氩离子凝固术（APC） 烧灼、止血钳电凝或钛夹止血,中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.,内镜下治疗：穿孔,小的穿孔可通过内镜下金属钛夹有效闭合,Gastrointest Endosc, 2008 Jul;68(1):11-8.,药物是治疗术后并发症的手段之一,常用药物：,中华临床医师杂志(电子版),2013 ,7 (20):9014-9016. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21: 1586-1589.,抑酸药物： PPIs、H2RA 止血药物：凝血酶、维生素K 胃粘膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮等,抑酸药物用于术后溃疡,对于ESD术后溃疡的愈合及预防术后溃疡出血的药物治疗， 多认为PPI 优于H2RA，推荐8周疗程,抑酸药物：提高胃内pH接近中性，促进血小板聚集和 纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于 止血和预防再出血,中华临床医师杂志(电子版),2013 ,7 (20):9014-9016 Am J Gastroenterol, 2007,102: 1610-1616.,Meta分析：PPI预防ESD后溃疡出血优于H2RA,中国循证医学杂志2012，12(12)：1503-1509.,PPI组在ESD后溃疡迟发性出血发生率上明显高于H2RA组，可能是由于PPI抑制了H+、K+交换以及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用强大、彻底，维持了消化道黏膜血管内外以及细胞内外的离子平衡，减低了溃疡部位血管出血的发生。,0.005,0.1,1,10,200,利于PPI组,利于H2RA组,观察期（天）,累积无出血率（%）,Uedo N. Am J Gastroenterol. 2007 Aug. 102 8 1610-6,雷贝拉唑治疗8周预防ESD术后出血显著优于H2RA,一项前瞻性、随机、对照研究，纳入143例EGC患者，接受ESD治疗后，随机分为PPI组（雷贝拉唑20mg/天）或H2RA组（西咪替丁 800mg/天），从ESD治疗前一天到治疗后8周 主要终点为出血的发生率,PPI组（n=73）有4例患者发生出血，而H2RA组（n=70）有11例发生出血,雷贝拉唑联合胃黏膜保护剂治疗ESD术后溃疡,PPI组(n=34)：雷贝拉唑 20mg qd 联合治疗组(n=30)：雷贝拉唑 20mg +胃黏膜保护剂 300mg qd,Fujiwara S,et al.J Gastroenterol. 2011 May;46(5):595-602.,2. PPI联合治疗后56天的溃疡残留率,1.PPI联合治疗在56天对溃疡面积的疗效,ESD术后人为溃疡复发的危险因素,溃疡可能因Hp而复发,Huang Y et al.Endoscopy 2011;43:236-239,病灶的临床及病理特征（n=487）,既往溃疡史也是复发的危险因素,有强烈证据表明，根除Hp可降低胃癌发生危险性（证据水平:1c；推荐级别:A）,Gut ,2012;61:646-64.,根除Hp可减少胃癌前病变和癌变发生,在癌前病变进展之前根除HP能够较为有效地减少胃癌发生风险 （证据水平:1a；推荐级别:A）,Meta分析：HP根治有助降低亚洲人群胃癌发生率,6项RCT研究的Meta分析，共3294名无症状HP感染患者接受HP根除治疗，随访期内有51名（1.6%）患者罹患胃癌，3203名安慰剂组或未接受治疗组患者中，最终有76名（2.4%）发展为胃癌。HP根除组与安慰剂组或未接受治疗组发生胃癌的相对危险度为0.66，有显著差异,对照组更优,根除组更优,Ford AC,et al.BMJ. 2014 May 20;348:g3174.,早期根除HP与晚期根除HP相比 胃癌的累积发生率显著降低,Wu CY et al. GASTROENTEROLOGY 2009;137:16411648,台湾一项队列研究，入组1997年到2004年间全民健康保险数据库（NHID）中80,255例首次住院的消化性溃疡并接受HP根除治疗的患者。患者分为早期（在1年内）根除组和晚期（一年后）根除组，评估标准化的胃癌发生率和风险比。长期随访结果证实，早期HP根除可以显著降低胃癌的累积发生率（与晚期根除相比，p=0.0128）,Lancet 2008; 372: 39297,新发胃癌的累积发生率（%）,随访（年）,p=0.009,对照组（n=250） 根除HP组（n=255）,9/255,24/250,根除Hp显著降低早期胃癌内镜下切除后复发,一项多中心，开放标签，随机对照研究，共入组544例早期胃癌的患者，包括新诊断的早期胃癌患者，计划使用胃镜治疗的患者，或镜下切除术后的胃癌患者。随机分为根除HP治疗组（n=272）和对照组（n=272)，随访3年结果显示，根除HP组胃癌复发的可能性是对照组的三分之一（OR=0.353，P=0.009),第四次幽门螺杆菌感染处理共识推荐适应症(2012),.中华内科杂志,2012,51(10):832-837.,药物如PPIs、胃黏膜保护剂促进术后溃疡的愈合,ESD、腹腔镜是治疗早期胃癌的有效安全的方法,淋巴结转移是最重要的预后因素，影响治疗方案的选择,早期胃癌是一种可治愈的疾病，需提高早期检出率,小结,根除Hp可减少溃疡复发和胃癌发生的风险,谢 谢！,