胆石症PPT课件

胆石症,1,概述,胆石症， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。 我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。,2,分类 1)胆固醇性 黑色胆色素结石（无胆汁酸，无细菌，质硬） 2)胆色素性棕色胆色素结石（有胆汁酸，有细菌，质软易碎） 3)混合性,3,Biliary Anatomy,4,胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。多见于成年人，女性比男性多。,胆囊结石 Cholecyslithiasis,5,高危人群,任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。比如：女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、回肠末段疾病和回肠术后、肝硬化等。,6,胆囊结石及胆囊炎常同时存在， 胆囊结石的临床表现与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。 症状（一）：1.胆绞痛:右上腹或上腹部阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。70%病人可复发。多在饱餐、进食油腻或睡眠中体位改变时发作。为胆囊结石典型症状，但仅少数人出现。2.上腹隐痛 多在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感上腹部或右上腹隐痛，或饱胀不适、嗳气、呃逆等。*易被误诊为胃病*,7,症状（二）3.胆囊积液（白胆汁）4.其他（黄疸、发热、肝总管结石、胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌）。5、Mirizzi综合征：病因：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点：反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像检查：胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。,8,体征（signs） 右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊,9,诊断(diagnosis) 胆囊结石诊断重要依据：典型的临床表现-胆绞痛(cholecystalgia)进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩确诊依据：影像学检查如B超（胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、伴声影）-100%确诊。 X线仅显影含钙结石，CT、MRI不常规检查。,10,一、保守治疗：无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗。可用方法有:体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,治疗方法：,11,治疗方法：,二、手术疗法 首选腹腔镜胆囊切除术（LC）创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定治疗胆囊良性疾病的“金标准” 经典开腹胆囊切除 小切口胆囊切除,12,腹腔镜胆囊切除术适应症： 有症状和（或）并发症的胆囊结石 无症状的胆囊结石但出现以下情况之一：1）结石直径3cm；2）合并需要开腹的手术；3）伴有胆囊息肉1cm；4）胆囊壁增厚；5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6）儿童胆囊结石；7）合并糖尿病；8）有心肺功能障碍；9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；10）发现胆囊结石10年以上。 禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎,手术腔镜胆囊切除,13,胆囊切除时有下列情况要探查总胆管术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，及反复发作胆管炎、胆绞痛、胰腺炎。手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；发现胰腺炎或胰头肿块；胆囊细小结石，可能通过胆囊管进入胆总管。胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。 术中争取行胆道造影或胆道镜检查，以避免盲目的胆道探查和不必要的并发症。术后留置T管引流，且可能有一定的并发症。,14,护理（一）术前护理：1.做好心理护理： 2.饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。 3.配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。 4.术前准备.,15,是否有出血 是否有黄疸或原有黄疸加重 是否有发热、腹痛、腹膜炎表现 各引流管引流的性状,16,（二）术后护理 1.体位 2.饮食 3.伤口护理 4.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。 5.T管的护理,17,T管的护理,1妥善固定 2.保持引流通畅 3.病情观察 4严格无菌操作 5.健康教育 6拔管和T管造影 7拔管后观察,18,引流胆汁，和残余结石，减轻胆道内压力，使胆管缝合口顺利愈合，避免胆瘘。 (2)T型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭窄。 (3)术后可通过T型管进行造影，查看有无残余结石并可进行取石头。,19,20,1妥善固定 妥善固定T管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固定在腹壁上，同时绑腹带，以防T管脱出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将T管拔出2。一旦不慎将T管拔出，应立即报告医生，并重新置管。如T管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去T管或放置无菌导尿管继续引流。,21,2.保持引流通畅 随时观察，避免牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。,22,3.病情观察 观察并记录24h胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓血、结石等。在正常情况下，手术后T管引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后12天引流约为100250ml/d.手术后34天引流每天约500ml，经手术解除梗阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，T管引流也逐渐减少至200ml/d左右，量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色.,23,4.严格无菌操作 引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。,24,5.拔管和T管造影 T管一般留置23周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先夹管12天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要造影，造影前严格消毒T管管口，先用生理盐水冲洗胆管，再用76%泛影葡胺缓慢注入T管，造影后立即抽出造影剂，并开放T管引流12天，使造影剂完全排出。观察有无腹痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎23天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般23天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管24h内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆漏的发生。,25,6 .拔管后观察 T管拔除后，仍需观察患者饮食、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避免形成胆汁性腹膜炎。,26,7.健康教育 为患者及家属讲解T管引流的注意事项，如翻身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医护人员，以便快速得到处理.,27,禁酒及含酒精类饮料饮食要规律、早餐要吃好少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋黄、鱼子、动物肝、脑肠等,28,饮食注意,28,植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。,29,饮食注意,29,多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。,30,饮食注意,30,肝内胆管结石,定义 病因、病理 临床表现 分型 诊断 治疗,31,定义,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,32,肝胆管结石的病因,肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症 细菌感染 胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）胆汁淤滞 营养不良 胆管解剖变异 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件,肝内胆管结石多为棕色胆色素结石，含有细菌。分布上，呈肝段、肝叶分布，也可为肝段、肝叶结石，多见于肝左叶及右后叶。,33,基本病理改变,肝胆管梗阻长时间梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩。如胆汁性肝硬化及门静脉高压症。 肝内胆管炎可致加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。 肝胆管癌,34,35,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型 增 生,单纯性 增 生,高分化 胆管癌,中分化 胆管癌,低分化 胆管癌,病理特征,36,肝胆管结石病的临床表现,静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸、肝硬化胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸、多发肝脓肿 持续腹痛，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管流出粘液样液，应考虑肝胆管癌。,37,肝胆管结石病的实验室检查,急性胆管炎可见：白细胞升高，分类中性粒细胞升高并左移，肝功能酶学检查异常。CA199或CEA明显升高应高度怀疑癌变。,38,肝胆管结石病的诊断,主要依靠影像学检查,39,肝胆管结石病的诊断,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,40,胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,ERCPPTC,41,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： 型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型,肝胆管结石病的分型,42,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,43,型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,44,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,45,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,46,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,47,肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,个体化的治疗方案,48,肝内胆管结石病的手术方法,1.肝胆管切开取石术 2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。 肝部分切除术，是治疗肝内胆管结石的积极方法。 常需多术式联用,49,选择手术方法应遵循的准则,肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于、型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于a和b型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件,50,选择手术方法应遵循的准则,对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的c型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术对于肝功能陷于失代偿的c型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路,51,残留结石/复发结石,经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石,型,II型,III型,a,b,c,临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除,肝段 切除,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢，门脉减压术,E型,Eb,Ea,Ec,取除 结石,取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合,取除 结石， 胆肠 吻合,肝胆管结石病,肝移 植术,肝胆管结石病各种类型治疗方法,52,术中的辅助措施及残留结石的处理,目的：取尽结石 措施：胆道造影、B超、胆道镜等。 残留结石处理方式：经引流管窦道胆囊镜取石；激光、超声、微爆破碎石、经引流管溶石，体外震波对视，中西结合治疗。,53,肝外胆管结石,54,结石,55,肝外胆管结石病因病理（一）,分类,继发性结石：多为胆囊结石继发。故结石多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。,原发性结石：多为：胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物等引起。故结石多为棕色胆色素结石或混合性结石。,55,1）急性和慢性胆管炎 2）全身感染 3）肝损害 4）胆源性胰腺炎,肝外胆管结石病因病理（二）,56,临床表现（一）*症状,平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可见典型的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。腹痛 类似胆绞痛。多因结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。 寒战高热：一般为弛张热，体温可高达39-40。 黄疸：胆管梗阻后出现。出现黄疸时常伴尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便，严重时可出现皮肤瘙痒。,57,临床表现（二）*体格检查,1、剑突下和右上腹深压痛 2.腹膜刺激征：合并胆管炎时有 3.肝区叩击痛 4.胆囊触痛,58,临床表现（二）*检查及检验,当合并胆管炎时，实验室检查可明显改变，如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。影像检查：首选B超：发现结石并明确大小及部位。CT：发现胆管扩张和结石部位，但影响不含钙结石的观察。MRCP：发现胆管梗阻的部位。,59,诊断(diagnosis) 肝外胆管结石以影像学诊断为主。 鉴别诊断：右肾绞痛，肠绞痛，壶腹癌或胰头癌。,60,外科治疗原则 解除胆道梗阻 取尽结石 通畅胆流,肝外胆管结石的治疗,61,肝外胆管结石的治疗,非手术疗法 1应用抗生素，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性菌的抗生素； 2解痉 3利胆 4纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 5.加强营养支持和补充维生素 6.护肝及纠正凝血功能异常的治疗。本病以手术治疗为主，非手术治疗也可作为术前准备。,62,肝外胆管结石的治疗,手术疗法 1胆总管切开取石、T管引流术：开腹或腹腔镜均可。适应症：单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。 2胆肠吻合术：常用的吻合方式：胆管空肠Roox-en-Y吻合。 适应症：1）胆总管远端炎症狭窄造成梗阻无法解除，胆总管扩张；2）胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；3）胆管因病变而部分切除无法再吻合。,63,T管的护理,1、观察胆汁引流的量及性状，术后T管引流胆汁约200-300ml/天，较澄清。（成人每日分泌胆汁量为600-1000ml）。 2、术后10-14天可行T管造影，造影后继续引流24小时以上。 3.若有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。 4、若胆道通畅无结石及其他病变，夹闭T管24-48h，予以拔管。,64,谢 谢,65,