早产儿和极低体重儿肠内外营养支持PPT课件

早产儿和极低出生体重儿 肠内外营养,1,内容概要,早产儿对能量和各种营养素的需求 早产儿和极低出生体重儿的肠内营养 早产儿和极低出生体重儿的肠外营养,2,早产儿对能量及各种营养素的要求,蛋白质 人乳中蛋白质低（1.1%），有优质氨基酸谱 早产母乳蛋白较足月高1520 早产摄入蛋白3.0-3.5g/kg.d、热卡120kcal/kg.d可达最佳宫内生长速率(体重10-15g/kg.d，身长 0.75-1.0cm/w，头围 0.75cm/w) 其他： 早产儿需较高钠、钙、磷、铁和脂溶性Vit,3,新生儿GER发生率,作者 时间 方法 发生率Newell 1989 食道下端PH监测 早产儿85上医大 1992 99Tc同位素 新生儿64.5% 儿科医院 胃食道扫描 (足月51.7%,早产80)上医大 1998 99Tc同位素 新生儿73 儿科医院 胃食道扫描 (足月60.8%,早产83.9%),4,食道PH监测指标（GER的金指标）,总监测期间PH15sec，提示返流存在返流指数 510为轻度GER1020为中度GER20为重度GER,5,GER临床表现,生理性GER 病理性GER 体重不增 呼吸暂停和/或心动过缓 反复吸入性肺炎 激惹、睡眠障碍、喂养困难 慢性咳嗽、支气管痉孪 返流性食道炎（呕血、贫血、拒食、Sandifer S）,6,NEC的危险因素,早产 过分积极的肠道喂养 感染 缺氧缺血 炎症反应,7,NEC的腹部X线表现,8,NEC的临床诊断和分期(一),分期 全身症状 胃肠道症状 放射学表现 治疗第I期（疑似） A 体温不稳、神萎、 胃潴留、轻度腹胀 正常或动力性 禁食、胃肠呼吸暂停、心动过缓 呕吐、OB(+) 肠梗阻 减压抗生素3d B 同IA 同IA+肉眼便血 同IA 同IA第II期（确诊） A（轻） 同IB 同IB+肠鸣音减少或 动力性肠梗阻 禁食，抗生素消失、腹部触痛() 壁间积气 710d B（中） 同IIA+轻度酸中毒 同IIA+肠鸣音消失 同IIA+门静脉 禁食、抗生素 轻度血小板减少 腹部触痛(+)、腹部 积气、腹水() 2w、纠酸、扩容蜂窝织炎()或右下腹包块,9,NEC的临床诊断和分期(二),分期 全身症状 胃肠道症状 放射学表现 治疗第III期（晚期） A 同IIB低血压 同IIB+弥漫性腹 同IIB+腹水(+) 同IIB、强心 (重度，肠道完整) 心动过缓、严重 膜炎、明显腹部 药物、呼吸 呼吸暂停、混和 触痛、腹胀和腹 管理、若24 性酸中毒、DIC、 壁红肿 48h无好转，粒细胞 外科干预B 同IIIA，突然恶化 同IIIA，突然恶化 同IIB气腹 同IIIA (重度，小肠穿孔) 外科手术,10,早产儿和极低出生体重儿肠内营养 喂养方法,早期微量喂养胃管持续滴注和间断喂养非营养性吸收早产儿喂养乳类选择,11,早期微量喂养（一） （minimal enteral feeding),作用机理 促进胃、十二指肠、空肠的动力发育，缩短肠道运输时间 刺激胃肠激素释放 减少肠内细菌过度繁殖和定植,12,早期微量喂养（二）,早期微量喂养不是利用其营养作用，而是利用其生物学作用促胃肠道功能成熟 方法：0.5-1ml/kg.h，至机械通气停止、耐受肠道喂养，然后加奶1ml/12h，达90ml/kg.d,13,早期微量喂养与常规喂养比较,微量喂养组 常规喂养组 Pn=6 n=7 GE60(%) 32.612.2 165.5 0.05 恢复出生 19.517.5 16.215 0.05 体重时间(d) 达全量肠内 17.58.0 34.917.7 0.05,14,肠内喂养的条件,无明显腹胀 无腹膜炎体征 鼻胃管引流或呕吐物无胆汁 有肠蠕动存在证据 无胃肠道出血 无肠梗阻 患儿心血管、呼吸、血液等情况稳定,15,胃管持续滴注和间断喂养,胃管间断喂养：肠道运输时间较短，大便次数较频，胆汁性胃潴留较少，胃肠道动力较成熟 持续胃管滴注：喂养不耐受、胃残留较多，达到完全口喂时间较长，生长较慢 间断胃管喂养是健康早产儿最佳喂养方法,16,非营养性吸吮 (Non-Nutritive Sucking ,NNS),刺激口腔内感觉神经纤维，加速吸吮反射成熟 促进胃肠道激素的释放 刺激胃肠道动力的发育成熟，减少小肠运输时间，加快胃排空 缩短从胃管过渡到经口喂养时间 缩短住院天数 促进体重增长,17,早产儿喂养乳类选择,人乳 较足月儿乳蛋白质、热卡、钙和钠较高 VLBW儿需添加人乳强化剂（100ml提高热卡1014kcal、蛋白质0.7g、碳水化合物22.7g和钙、磷、钠的摄入） 早产儿配方奶 碳水化合物：为乳糖和葡聚糖、乳糖较足月儿配方奶低 蛋白质：较足月高，摄入150ml/kg.d获蛋白3.6g/kg.d 脂肪：较足月配方奶MCT(10-50%)和VitA、D高 钠、钙、磷和微量元素较足月高，摄入150ml/kg.d获钙225mg/kg.d,110mg/kg.d，超过宫内骨骼钙化增速,18,早产母乳营养素和矿物质的含量(一),营养素 37d 21d 2942d 5798d 蛋白质 3.240.31 1.83 0.14 1.311.810.12 1.80.07(g/dl) 脂肪 1.630.23 3.680.4(g/dl) 乳糖 5.960.2 6.490.21(g/dl) 能量 51.42.4 65.6 4.3(kcal/dl),19,早产母乳营养素和矿物质的含量(二),营养素 37d 21d 2942d 5798d Na 2.660.3 1.30.18 0.760.09 0.550.05 (mEq/d l)K 1.740.07 1.630.09 1.10. 1 1.10. 1 (mEq/dl)Ca2 20.326.31.7 20.41.5 24.626.22.2 31.51.3 (mg/dl)P = 9.514.60.7 14.91.3 13.30.3(mg/dl)Mg2 2.80.1 2.40.1 4.90.1 (mg/dl) CI 3.160.3 1.70.17 (mEq/dl),20,LBW儿的喂养 (一),时间 首次喂养 以后喂养 最后喂养方案 达全量喂养时间 (1272h) (150ml/kg) 种类 全张人乳或 配方乳或 全张配方乳1/2张配方乳 全张人乳 或人乳 1500g 量 12ml/kg 每隔1次喂养增 1015ml加1ml至最大5ml 次数 12h或 2h 2h 1014天持续滴注 对750g更长 10011500g 量 23ml/kg 每隔1次喂养增加 2028ml1ml至最大10ml 次数 2h 2h 23h 710天,21,LBW儿的喂养 (二),时间 首次喂养 以后喂养 最后喂养方案 达全量喂养时间 (1272h) (150ml/kg) 种类 全张人乳或 配方乳或 全张配方乳1/2张配方乳 全张人乳 或人乳 15012000g 量 34ml/kg 每隔1次喂养增加 2837ml 2ml至最大15ml 次数 23h 23h 3h 57天2000g 量 10ml/kg 每隔1次喂养增加 3750ml(全张) 5ml至最大20ml次数 3h 3h 34h 35天,22,喂养不耐受或胃肠动力障碍的 药物治疗,西沙比利吗叮啉红霉素,23,西沙比利的促胃肠动力作用（Cisapride 普瑞博思）,非多巴胺受体阻滞剂，通过拟胆碱作用，促进全消化道动力 增加下食道括约肌压力和食管蠕动波幅度和持续时间，增加胃排空，加速小肠和结肠的运输，提高喂养耐受性，减少GER发生 剂量：0.2mg/kg.次,q6-8h,喂奶前1530min服用，一日总量0.8mg/kg.d 近年个别文献报道过量西沙比利引起QT间期延长和心律失常,24,西沙比利干预前后GE、RI、血胃泌素和胃动素变化,治疗前 治疗后 PGE60(%) 26.214.7 40.017.4 0.05 (pg/ml) 胃动素 771.1232.3 878.4235.3 0.05 (pg/ml),25,吗叮啉的促胃肠动力作用 （多潘立酮, Domperidon),为多巴胺受体拮抗剂，可增加食道下端括约肌压力，促进胃排空，对GER有较好的抗返流作用 剂量：0.3mg/kg.次,q6-8h,奶前1530min，po 本药血脑屏障通透性差，精神副作用少,26,红霉素的促胃肠道动力作用,胃动素激动剂，通过与胃动素受体结合产生促胃肠动力作用 可提高食管下括约肌压力，及食管蠕动波幅度和持续时间，促进胃排空和小肠近端动力增加 有明显的量效关系,27,红霉素用法,小剂量（常规治疗量的1020）：刺激胃窦发生从胃向小肠移行的MMCIII相收缩波，有助于将腔内容物推向小肠和大肠 中剂量（成人200350mg/次）：诱发胃窦较大幅度节律性收缩，不向小肠移行 大剂量（成人500mg/次）：可诱发胃窦大幅度闭腔性收缩，引起明显的胃肠道副作用 用法：3-5mg/kg.d , ivgtt,qd，无明显副作用,28,红霉素干预前后GI、RI、血胃泌素 和胃动素变化,治疗前 治疗后 PGE60(%) 22.912.6 38.717.1 0.05 (pg/ml) 胃动素 583.2253.1 907.5301.1 0.001 (pg/ml),29,小结,新生儿喂养与胃肠道动力的成熟和功能的健全息息相关 早产儿喂养应以母乳为主，无法母乳喂养者应选用早产儿配方奶 对出现喂养困难的新生儿在治疗原发病的同时，要注意改进喂养方式 排除胃肠道的器质性病变后可试用小剂量红霉素或西沙比利 早期微量喂养和非营养性吸吮能减少重症患儿喂养困难发生，提高喂养耐受程度,30,新生儿肠外营养指征,禁忌肠内喂养者需机械通气者喂养不耐受或热卡供给不足者,31,肠外营养的热能供给,肠外摄入50kcal/kg.d，可防止分解代谢和达到正氮平衡增长1g组织需能量5kcal，欲达到宫内生长速率(14g/kg.d)需热能70kcal/kg.d肠外营养儿粪便中丢失和消耗热能少，供能80kcal/kg.d即可维持与宫内相似的生长速率,32,肠外营养的葡萄糖输注 (一),葡萄糖是新生儿早期主要的能量底物和脑能量的主要来源ELBW至少需葡萄糖6mg/kg.min 高限1213mg/kg.min每储存1g蛋白质需增加葡萄糖23mg/kg.min,33,肠外营养的葡萄糖输注 (二),ELBW儿预防高血糖的措施 1. 减少GS输注至高血糖纠正或 GS输注4mg/kg.min2. 静脉供给氨基酸3. 应用外源性胰岛素,34,肠外营养的葡萄糖输注 (三),ELBW儿葡萄糖输注方案1. 开始6mg/kg.min,若能耐受 逐渐增加至1012mg/kg.min若发生高血糖，减少GS输注速率2. GS输注速率34mg/kg.min,开始 应用胰岛素3. 胰岛素剂量：0.51mU/kg.min，维持血糖水平80120mg/dl,35,肠外营养氨基酸的应用 (一),即使是危重的ELBW儿，生后第一天肠外供 给氨基酸也能很好耐受现代小儿氨基酸增加了牛磺酸、酪氨酸和半胱氨酸，去掉了苯丙氨酸和甘氨酸有较好的氮质贮留、体重增加和较低的胆汁淤积ELBW儿氨基酸摄入的低限11.5g/kg.d，高限3.5g/kg.d,36,肠外营养氨基酸的应用 (二),能量摄入和氨基酸代谢关系1. 贮存1g蛋白质需热能10kcal2. 氨基酸摄入1g/kg.d，需能量总量为基础代谢率(40 kcal/kg.d)+10kcal/kg.g蛋白质3. 蛋白质摄入2g/kg.d，能量摄入5060kcal/kg.d,婴儿处于正氮平衡,37,肠外营养氨基酸的应用 (三),ELBW儿肠外蛋白质供给方案1. 生后第一天开始给药，11.5g/kg.d逐渐增加至3.5g/kg.d2. 肾功能不全者应缓慢加量(消炎痛、外科手术、PDA、休克)3. 应用氨基酸期间应监测BUNBUN是不能清除含氮废物的指标也可是被有效利用的证据,38,肠外营养的脂肪供给 (一),ELBW儿对静脉脂肪的耐受能力差(脂蛋白酶、肝脂酶、胆固醇卵磷脂酰基转移酶活性低下) 早期静脉供给ELBA儿的目的是预防EFA缺乏和作为非蛋白质能量的主要来源 静脉脂肪应用低限：0.51g/kg.d，高限3g/kg.d，24h内持续输注 监测血甘油三酯可作为对脂质清除率的指标,39,肠外营养的脂肪供给 (二),脂肪应用并发症：脂肪不耐受、游离脂 肪酸升高、与胆红素竞争白蛋白、肺功能损害、CLD发生率增加、干扰血小板功能和免疫功能 10的脂肪乳剂有较高的磷脂，阻止甘油三酯的清除，可引起胆固醇升高，因此多推荐应用20脂肪乳剂 早产儿肉碱贮备低和生物合成能力有限，因此推荐应用含MCT的脂肪乳剂,40,TPN的需要量(一),营养素 每日需要量 蛋白质 2.53.5g/kg 脂肪乳 24g/kg(2.5g或最大3.5g/kg 热卡 90110kcal/kg或根据需要 H2O 125150ml/kg 或根据需要 各种维生素 10ml(40%/kg.d),41,TPN的需要量(二),Na 34mEq/kgK 23 mEq/kgCa2 50100mg/kg(根据婴儿大小)P = 11.5mM/kgMg2 0.51 mEq/kg,营养素 每日 需要量,42,超低出生体重儿的静脉营养方案,首日液体摄入6070ml/kg.d，每天增加15ml/kg直至最大160180ml/kg.d 生理性体重下降目标：10% 生后第一天应用氨基酸1g/kg.d，然后增加1g/kg.d，直至3g/kg.d 第二天开始应用脂肪乳1g/kg.d，然后增加1g/kg.d，直至3g/kg.d 总能量开始27kcal/kg.d，然后增加10kcal/kg.d直至100kcal/kg.d TPN溶液应当避光，避免分解 微量肠内喂养开始于第一天，根据耐受逐渐增加,43,