病历书写规范PPT课件

妇产科病历 书写规范,病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求 妇产科病历书写特点,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。,打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历书写质量分规范性、内涵质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。,门、急（留观）病历 病案首页入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录,1门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。 “六有一签名”：就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗意见、医师签名。留观患者原则上不超过72小时。 2新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。 3抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟,4首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成 5入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成 6. 24小时入、出院记录在患者出院后24 小时内完成 7手术记录 由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名 8出院(死亡）记录出院(死亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟,9交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录10转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成,11上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房,12日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次慢性：至少5天一次 13死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成,高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。 危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同 意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。 停病危病重，要有上级医师意见并见病程 确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人 或家属签字同意。,高危病人范围：a.病危、病重病人b.急诊手术病人c.急腹症不能确诊的病人d.有争议、有纠纷的病人e.社会有较大影响的病人f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人,14. 阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。 15. （尤其住院时间较长的患者容易遗漏）主治医师查房记录 2次/周主任医师查房记录 不少于1次/周病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）,16. 有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写 17. 会诊记录 常规会诊 48小时疑难重病会诊 24小时急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录 （会诊申请由经治医师书写，住院总或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签，报医务科审批。）,（三） 病案首页及入院记录的书写,凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”）职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。实际住院天数：入院日与出院日只计算1天,门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。,入院时情况：危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的一般：指除危、急情况以外的其他情况,出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断,首页疾病诊断填写的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。,出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,损伤、中毒的外部原因：指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。,诊断符合情况符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。,抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。,项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断,抢救、成功抢救次数与病志、医嘱不一致尸检非死亡病例，尸检错填“是”、“否”,（四） 妇科的病历书写,妇科病历的书写重点,一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。,3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。,二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。,三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。,四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。,五、辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。,妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇检需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。,（五） 产科的病历书写,在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。,产科病历书写重点：,（一）病史 包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。1现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体包括以下容：,（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。 （2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。 （3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。 （4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。 （5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 （6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。,2既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等，有无输血史。 3月经史 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。 4婚烟生育史 结婚年龄，爱人姓名、年龄、职业及健康状况，是否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。现有子女数，避孕情况。 5家族史 有无遗传病等病史。,（二）体格检查 1一般情况 注意全身营养、发育、精神状态。仔细检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重、有无浮肿等。 2腹部检查 腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部（头、臀；浮、浅定、定）。 3骨盆测量 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节间径（出口横径）（8时加测量骨盆下口后矢状径），后矢状径等。 4直肠（阴道）指诊 宫颈位置、质地、容受程度、扩张程度、有无水肿、胎膜破否、羊水性状、胎先露、胎先露高低、胎方位、颅骨重叠、胎头水肿、耻骨弓角度、对角径、骶尾关节活动度、骶骨凹弧度、坐骨棘、坐骨切迹。,宫颈Bishop评分,Bishop评分法来判断宫颈成熟度，用来估计人工破膜缩短产程的效果，估计试产（尝试是否能阴道分娩）的成功率，满分值为13分。孕晚期检查宫颈成熟度，进行宫颈成熟度评分能估计临产日期，以及是否能进行阴道分娩；产前进行宫颈成熟度评分能估计阴道分娩成功率。 Bishop评分法的满分值为13分，得分越高，试产的成功率越高，得分越低，则表示能自然分娩的成功率越低。若产妇得分3分的话，则表示人工破膜均失败，应采用其他的方法分娩；若得分为46分，则成功率达到50%，可进行促宫颈成熟；79分的试产成功率为80%，9分的试产均成功。 Bishop宫颈成熟度评分法的指标主要有宫口开大、宫颈管消退、先露位置、宫颈硬度以及宫口位置。,（三）辅助检查 1实验室检查：转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 2根据需要做超声、心电图等。（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）,（四）入院诊断： 按下列次序排列： 1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。 如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。 （五）出院诊断： 1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。,（六） 病程记录 首次病程记录内容是摘要记述和分析孕产妇入院原因、疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的措施。对诊断不明确的病例应做诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。对有争议的诊疗方案，要写明可能出现的异常情况，并有家属签名。 在待产过程中发生异常情况，病程记录从发生时间写。 阴道检查、人工破膜、产程异常、胎心异常等均要写“病程记录”。,新生儿喂养问题：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养。,1、新生儿早接触、早吸吮、早开奶、按需母乳喂养 2、添加配方奶的医学指征记录 3、母婴分离要有医学指征,母婴分离,1、母婴分离要明确转科原因，病程记录中应描述母婴分离原因。病程中有乳房充盈情况和指导母亲挤奶的记录。 2、要严格掌握母婴同室添加配方奶的指征，需要加配方奶的要下医嘱并有病程记录，尤其对于有低血糖高危因素的患儿要重点监护。 3、母婴分离的患儿要有指征，均要在母婴同室及新生儿科病历中记录。 4、住新生儿科患儿鼓励母乳喂养（挤奶送奶，母亲亲自到病房哺乳）。母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存和输送。,异常情况要有三级医生查房记录。主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。 危重病人抢救“日期”要写到时、分。 剖宫产术后连续三天、拆线当天、用药调整、停药均需写病程记录。 出院前一天或当天要有病程记录。 用催产素滴注引产应附有观察记录。,注意内容： 1.病理产科入院需立即书写首次病程记录及病程记录。 2.正常分娩病人（无产科合并症者）填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表（包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容），可不写日常病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。 3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。 4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。,（七）待产记录 记录孕妇“入院开始至临产为止”的情况。正常待产的，每1-2小时记录一次，高危孕妇据病情而定。胎动计数每天记录三次，每次监测一小时。,（八） 产程进展图从临产开始至分娩结束为止，统一使用伴行型产程图。宫口开大2cm开始画，2cm至产程起点要连线，其间的间隔是实际观察到的时间用实线，否则用虚线，警戒线和处理线用铅笔画。 警戒线画法：以宫口开大3cm为一点，向后推6小时为宫口开全时间，此时为另一点，两点连线为警戒线。与警戒线平行向后移4小时为处理线。,警戒线前为正常分娩区，两线之间为警戒区。 临产起点寻找困难者，则可根据产程的规律推算：颈管完全展平，宫口开大2cm，可向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大3cm，可向前推8小时。 强调要保持产程图的完整性，应从宫口开大“0”到胎儿娩出为止，剖宫产也不例外。 在“处理记录”栏注明“时分娩出一男/女”。,（九）产时记录 记录从宫口开全到胎儿娩出为止，每15分钟记一次，不可漏项。 “分娩经过摘要”包括三方面的内容：（1）产程进展情况；（2）分娩时情况；（3）分娩后即刻的情况。“产后诊断”重复住院病历或入院记录上的诊断，加上产程中出现的诊断及新生儿疾病。“产后观察”指阴道分娩后2小时或剖宫产后3小时的观察情况；出血量用ml为单位。阴道分娩20分钟记一次；剖宫产30分钟记一次。,（十）产后记录 阴道分娩第3-4小时的情况，每30分钟记一次，血压记在“备注”栏。 从分娩第一天开始到出院每天至少记一次，有异常情况记录在表格下方的“病情记录”中。 剖宫产术后第4小时情况亦记于此，每30分钟记一次。 剖宫产术后连续三天记录“病程记录”，无特殊情况第4天开始记录在“产后记录”中，有特殊情况则记在“病程记录”中。,（十一）新生儿记录 在产房及时完成。 体格检查指新生儿刚出生时的情况。 新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗、新生儿疾病筛查、用药等应有医嘱。 出院记录也应填全，出院建议指转出或母乳喂养、计划免疫等。 凡是高危儿均要有“病程记录”。如12种高危孕妇的新生儿，剖宫产及阴道助产的新生儿，中、重度窒息儿，发育异常儿等。,母婴阻断乙肝和艾滋病、梅毒,孕产妇 艾滋病 检测及服务 流程,孕产妇梅毒检测及服务流程,乙肝,母婴传播指乙肝病毒表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿乙肝病毒感染的过程。 母婴传播途径 1、宫内传播（包括种系传播）：婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。而且经种系(即精子或卵子)传播的可能性已被证实。 2、产时传播：即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分泌物中也含有病毒，也可以传播乙肝病毒。 3、水平传播：婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。,母婴阻断方案,新生儿出生后主动免疫联合被动免疫主动免疫：新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗10g。对于HBsAg（+）母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注 射HB疫苗10ug，共注射3次。接种时间越早越好，新生儿第一针必 须在出生后24小时内接种，在4小时内注射最好，如果出生后48小时以后注射，将降低免疫效果。被动免疫：新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU,