败血症休克处理指南ppt课件

败血症休克处理指南,内容,病例. 流行病学 病理生理 定义 处理 液体 血流动力学支持 新的治疗方法 结论,休克病例,3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？,流行病学 : 败血症休克,儿童死亡的主要原因之一 死亡率 (儿童) : 10% 双峰分布 第一次高峰发生在新生儿期 第二次在2岁左右 在过去的10年发病率增加了139， 管理遇到的挑战,病理生理,微生物侵袭 全身炎症反应 内毒素 微生物本身成分 (LPS) 外毒素 微生物释放 全身释放炎症介质 细胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF- TNF- 白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮,病理生理,病理生理,促凝状态细胞因子释放- “凝血组织因子- ”外源性凝血途径- “凝血酶和纤维蛋白沉积形成 氧输送和氧代谢异常局部微血管血流调节障碍血栓和微循环缺血 异常血管张力和渗透毛细血管通透性增加全身血管阻力增加 心输出量减少,败血症休克瀑布式反应,SIRS/S败血症/败血症休克,炎症介质释放,异常血管张力和渗出,心功能不全,氧输送和代谢异常,凝血功能异常,SIRS : 定义,至少存在下列指标的 2/4 中心温度 38.50C or 正常年龄 2 SD (或正常年龄 2 SD 白细胞计数相对于该年龄值增加或减少注 : 上述四条诊断标准中至少包括下列一条：中心温度异常或白细胞计数异常,Goldstein B, Ped Critical Care, 2005,定义,败血症 SIRS 作为疑似或确诊感染的指标 严重 : 器官功能不全证据 败血症休克 败血症 和 心血管功能不全 : 尽管给予 40 cc/kg NS 扩容 BP 30C,为什么要区分?,定义 : 败血症休克,暖休克 (早期) 低灌注包括精神状态差，毛细管填充盈时间2秒,外周脉搏细弱 低血压 液体疗法无效 / 多巴胺抵抗 休克持续存在， 尽管扩容 60 cc/kg 和多巴胺输注 10 ug/kg/min,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到本病例,3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？,For this child :,该患儿是否满足下列诊断标准 SIRS? 败血症休克? 暖休克? 液体治疗难于纠正的休克?,病情进展,转运前电话请你会诊 你将给他们何种建议处理该患儿? 你到达前要求他们做什么准备?,治疗,维持气道, 氧疗和机械通气 监测 : 氧饱和度, HR/心律, BP,温度, U/O IV 通路 x 2 (最少) 血液学检查 监测血糖 和钙 至少2次血培养 治疗 积极的液体治疗 血流动力学支持 : 药物 抗生素 在第一时间 纠正代谢紊乱,病情进展,推荐医生给予 NS 20 cc/kg 他问 : 补液速度如何? 3次扩容后如果血压仍低是否继续给予扩容? 白蛋白如何, 是否比生理盐水更好? 那么多液体是否可能导致肺水肿或脑水肿? 你怎么回答 ,败血症休克的液体治疗,主要治疗 扩容 20 cc/kg 根据临床监测确定滴注速度 晶体液 vs. 胶体液 : 仍然有争议 早扩容, 液体足够! 第一个小时超过 40 cc/kg快速扩容 可以提高存活率 降低持续性低血压 肺水肿或 ARDS危险性没有增加,Carcillo JA, JAMA, 1991,败血症休克液体疗法,指南 典型患儿低血容量明显 一般开始需要 40-60 cc/kg 观察心功能衰竭症状 扩容效果差? 考虑 : 侵袭性监测 超声心动图 (除外心包积液) 可能并发症 : 低蛋白血症: GI 功能不全 肠壁水肿 ARDS 或脑水肿发生的危险性没有增加,其它液体应用情况?,血 维持血球压积在正常范围 氧的输送依赖于血红蛋白 最小 = 100 g/L (败血症休克) 新鲜冰冻血浆 纠正异常的 PTT/INR 不要快速推注 血管活性激肽导致低血压,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到该病例.,1消失后你到达医院 孩子已经给予 60 cc/kg NS 扩容 生命体征 : HR 180, RR 60, BP 55/P 四肢末端冷 毛细血管充盈时间 4 secs 护士告诉你医生已经决定给予血管活性药物. 她想知道 : 败血症休克为什么会发生心功能不全?,心功能不全,败血症休克病理 TNF-, NO 和 IL-1 : 抑制心肌功能和收缩 心肌缺血 (高凝状态) 对 1 肾上腺素刺激反应降低stimulation,败血症休克心肌功能不全,结果 舒张末期容积增加 左心射血分数降低 右心室功能降低 体循环阻力降低 (或升高) 肺血管阻力升高,病例. 继续,你最后对为什么会出现心功能不全作出解释 同时, 病人病情恶化 你正考虑开始输液支持血压 做决定前你要考虑到什么? 那些心血管药物可以得到?,心血管药物, -肾上腺素能 1-肾上腺素效应: 血管平滑肌收缩 2-肾上腺素效应: 血管平滑肌舒张仅在低剂量时，且效应弱 如肾上腺素.,心血管药物,-肾上腺素能药物 1-肾上腺素效应: 直接心脏效应 正性肌力作用 正变时作用 2-肾上腺素能效应 : 血管舒张 支气管扩张,多巴胺,酶代谢过程中产生中间代谢产物去甲肾上腺素 剂量依赖效应 : (5-10 ug/kg/min) (10-20 ug/kg/min) 指征 补液难于纠正的败血症性休克首选药物 改善心输出量 : 再分布或心源性休克, 开始剂量为5-10 ug/kg/min 恢复后稳定, 10-20 ug/kg/min,多巴酚丁胺,人工合成的儿茶酚胺 (受体激动剂) : 正性肌力作用 (增加射血量) 外周血管舒张 (降低后负荷) 正变时效应 (增加 HR) 指征 补液难于纠正的败血症休克首选药物之一 低心出量状态: 心源性休克 严重休克 : 联合去甲/肾上腺素 扩张外周血管,肾上腺素, 和 -肾上腺素能制剂 剂量依赖效应 (ug/kg/min): 0.01-0.08 = 1 和 2 效应. 增加心输出量 轻度血管扩张效应 0.1-2.0 = 1 和 1混合效应 增加心输出量 增加 SVR = 血管收缩,肾上腺素,指征 : 低心输出量 效应改善心功能 效应 增加后负荷 降低心输出量 (大剂量) 败血症休克 正性肌力作用和血管收缩效应 可用于多巴胺抵抗的冷休克,去甲肾上腺素,大体上, 去甲肾上腺素和肾上腺素临床应用过程中剂量是有明显差别的, 血管收缩效应重于增加心输出量. 如. 去甲肾上腺素一般增加血压和 SVR, 不能增加心输出量.,去甲肾上腺素,不良作用: 同肾上腺素 可能减少末梢循环灌注，需联合应用血管舒张药如多巴酚丁胺或硝普钠 增加心脏耗氧量，对内脏循环影响更严重,米力农/安力农,属于新的一类制剂 “双吡啶类” 非受体介导作用 选择性抑制磷酸二酯酶 III ， 导致 cAMP 在心肌积聚。 cAMP 增加心肌收缩力和心率，增加心肌舒张程度 正性肌力作用, 血管舒张作用和改善心脏舒张功能,安力农,第一代制剂 现在很少用 长半衰期 (4.4 hours) ，负荷量后低血压时间可能延长 可能导致血小板减少 剂量: 负荷量 0.75 mg/kg ，5-10 ug/kg/min 米力农是这类药物中优先选择的,米力农,通过增加收缩力, 降低 SVR, PVR (?), 改善心脏舒张效应，增加 CO; 血管舒张降低前负荷 对左心室功能具有独一无二的益处 半衰期 1-2 hours 负荷量 50 ug/kg 大于 30 mins ，维持量 0.3 -0.75 ug/kg/min 心肌耗氧量不增加,硝普钠,直接作用于动静脉平滑肌导致血管舒张. 指征 : 肾上腺素抵抗, 低血容量 且 体循环阻力增加 心脏手术后降低后负荷 高血压 即刻作用; 半衰期短; 剂量 : 0.5 ug/kg/min - 5 ug/kg/min 直到出现疗效,硝普钠盐,注意 : 氰化物毒性 静脉血管舒张 未预料的右心室前负荷降低 V/Q 比例失调，导致全身低氧,加压素,作用机制 直接血管收缩 无正性肌力作用 或变时效应 可能导致心输出量或肝睥血流量降低 指征 尽管足够扩容和大剂量的传统升压药后，休克难于纠正可考虑应用 剂量 0.0001 - 0.001 U/kg/min,现在做一下深呼吸!,心血管药物 : 总结,回到本病例,仔细考虑你的选择后, 决定给予多巴胺, 10 ug/kg/min 这时你注意到床旁血糖监测较低. 如何纠正? 你是否要考虑其它代谢或激素异常?,不要忘记这些!,维持代谢和 激素平衡 糖 监测和治疗低血糖 钙 低钙血症 : 心功能不全的常见原因 维持正常离子钙水平 甲状腺 甲状腺功能不全时考虑替代治疗,激素和败血症休克,为什么要用激素? 败血症休克肾上腺功能不全的发生率 50% 文献 成人研究, meta-分析 大剂量, 短疗程 (5 天) 降低住院期间病死率和 28天病死率 降低血管加压素应用时间,Annane D, BMJ 2004,儿童期激素应用,基本应用 : 肾上腺皮质功能不全儿童维持应用, 或存在下列高危因素 : 既往慢性应用病史 垂体或肾上腺疾病 Purpura fulminans with associated Waterhouse-Friedrichson syndrome 证实皮质激素缺乏,当然, 你的病人病情恶化,你的病人血压没有改善. 增加多巴胺到 20 ug/kg/min 再次评估 HR 180, 脉搏弱 四肢冷 BP 50/P 下面输注什么, 为什么?,放在一起考虑,败血症休克的管理,败血症休克的管理,新进展如何?,激活的蛋白 C,背景 APC : 抗凝血 Profibrinolytic 抗炎特征 降低 TNF- 产生 抑制因子 V 和 VIII 的活化 降低凝血酶形成 刺激纤维蛋白溶解 严重感染病人 APC降低,激活的蛋白 C,是否有效? 成人研究 : 效果好 (2001) 降低 28 天病死率 不良反应 : 出血 儿童 : 无 RCTs 出血危险性增加, 甚至颅内出血 基础病死率较成人低 绝对效应低 目前, 不推荐常规应用,Bernard GR, NEJM, 2001 Giroir BP, Curr Opin Ped, 2003,抗纤维蛋白酶III,背景 抗纤维蛋白酶 III 内源性抗凝血剂 抑制凝血酶活性 抑制凝血剂链反应的多种成分 严重败血症病人 抗凝血酶 III消耗 是否有效? No : 成人研究没有减少死亡率 S/E : 增加出血,Burns JP, Ped Emerg Care, 2003,其它治疗 (不确定是否有效),抗细胞因子治疗 TNF 和 IL-1抗体 抗炎症细胞因子 IL-1 受体拮抗剂 内毒素结合蛋白 杀菌渗透性增加蛋白 抗内毒素治疗 LAP单克隆抗体,回到本病例,病人给予多巴胺和肾上腺素输注 血压上升到 80/P 转到PICU, 中心静脉置管 增加肾上腺素剂量 进一步扩容 输血 和 新鲜冰冻血浆改善凝血功能,结论,感染性休克的死亡率高，应积极发现和治疗 感染性休克的孩子在第一个小时需要给予60毫升/公斤的液体 对补液难于纠正的休克心血管药物有效 治疗应根据临床表现, 和不同药物的反应 许多新的治疗方法正在研究中, 目前没有一种疗法证实有效,