HP与临床PPT课件

幽门螺杆菌与临床,1,近20余年，有关Hp的论著达14000余篇。近4年 ，论文论著近7000篇。 胃肠道领域，消化性溃疡的“胃酸时代”已被“Hp时代”取代。 幽门螺杆菌与消化道以外的其它疾病的关系也越来越受到重视。,幽门螺杆菌是目前最热门的研究课题之一。,2,幽门螺杆菌的发现,3,历史回顾 人体试验 细菌名称的变迁 生物学特性 致病性 免疫性,4,幽门螺杆菌的临床,5,流行病学 尿素酶的检测方法及意义 幽门螺杆菌与胃肠道疾病 其他相关性疾病 关于诊断和治疗 关于研究的未来,6,Thanks,7,8,幽门螺杆菌与胃肠道疾病,9,Hp与胃炎 Hp与消化性溃疡 Hp与胃癌 Hp与其他相关疾病,10,Hp与胃炎：发病机制,幽门螺杆菌抗原包括：细菌尿素酶、内毒素（即脂多糖）、62kD热休克蛋白、87kD致空泡变性细胞素和120-128kD CagA产物。 细菌黏附素黏附于上皮细胞，施放毒性产物促发退性行,11,Hp与胃炎：发病机制,B淋巴细胞被抗原激活，会产生IgM、分泌型IgA和IgG抗幽门螺杆菌抗体。 IgA抗体主要起阻断作用，减少细菌黏附和抑制补体的激活。 IgG抗体促进依赖性巨噬细胞吞噬作用和多型核白细胞的细胞杀伤效应。,12,Hp与胃炎：发病机制,组织学特征 “活动性”和“急性”是描述嗜中性多型核白细胞浸润的状态，是由细菌施放的化学趋化物和白细胞介素趋化诱导的。 炎症胃黏膜出现慢性炎症细胞淋巴细胞和浆细胞，称慢性胃炎。 任何淋巴细胞，无论多少，出现浅层黏膜固有层，则应诊断慢性胃炎。,13,Hp与胃炎：发病机制,组织学特征 幽门螺杆菌感染所致的淋巴滤泡是获得性黏膜相关性淋巴组织（MALT），进一步增殖、增多，最终形成淋巴瘤。 胃淋巴瘤病人进行抗幽门螺杆菌治疗，可使其中一些病人的淋巴瘤完全消失。,14,Hp与胃炎：发病机制,组织学特征肠上皮化生 幽门螺杆菌感染是胃黏膜肠上皮化生的一个重要原因。 促进肠上皮化生方面，胆汁反流和幽门螺杆菌感染起协同作用。 受感染的胃黏膜抵抗反流胆汁侵袭的能力降低。 肠上皮化生是胃黏膜对幽门螺杆菌和胆汁反流的保护性、适应性变化。,15,Hp与胃炎：发病机制,幽门螺杆菌感染时，胃内抗氧化剂的水平明显降低。氧化损伤依赖于感染的细菌菌株及宿主的营养状态,16,Hp与消化性溃疡：,幽门螺杆菌与胃黏膜损伤： 程序性细胞死亡（programmed cell death）率增加。 胃黏液功能被削弱。 除空泡形成毒素外，还分泌多种酶。 激发炎性反应，是细胞因子产生而介导的。 炎性细胞产生有损伤性的酶以及氧自由基。足以破坏细胞的脂质膜及DNA。,17,Hp与消化性溃疡：,幽门螺杆菌与胃溃疡： 与胃溃疡有较强的相关性（70%）。 根除感染，胃溃疡就会愈合并且极少复发。 根除感染的病人，往往在12个月内复发。,18,Hp与消化性溃疡：,幽门螺杆菌与十二指肠溃疡： 与十二指肠炎症有关，溃疡继发于炎症。 与十二指肠内胃化生有关，约30%的成人十二指肠内具有胃样上皮小岛，最终引起十二指肠溃疡。,19,Hp与消化性溃疡：十二指肠溃疡,Hp刺激胃酸分泌的机制： 胃窦部的炎性反应影响了控制胃酸分泌的内分泌细胞，使生长抑素分泌减少和胃泌素分泌增加。 对胃泌素的敏感性亦增加，分泌更多的胃酸。,20,Hp与消化性溃疡：十二指肠溃疡,十二指肠溃疡产生的线路： 感染后炎症主要在胃窦部，引起胃体分泌更多的胃酸，使十二指肠内的胃化生小岛扩大。 幽门螺杆菌感染十二指肠，出现炎症。 炎症可削弱十二指肠内的细胞保护机制，黏膜易受胃酸的侵蚀。,21,Hp与胃癌：,幽门螺杆菌在胃癌中的作用： 感染人群的危险性比非感染者高出4倍。 随着胃萎缩及年龄的增长，相对危险性就可能会增加9-10倍。,22,Hp与胃癌： 1994年WHO国际癌症研究机构（IARC） 已将Hp列为第一类致癌原,胃癌发生机制： 尿素酶水解产生大量氨及含胺物质可促进细胞的分裂，被认为是胃癌的启动因子。 磷脂酶可破坏上皮细胞膜的磷脂层及其表面保护性黏液层。 某些菌株可分泌一种空泡毒素，削弱宿主的防御机制。 某些致癌物质能直接作用于胃上皮。,23,Hp与胃癌：,Hp在胃癌中的作用： 胃液中的抗坏血酸（维生素C）的浓度下降。 任何引起抗坏血酸浓度及活性下降的因素均可增加癌症发生的危险性。 Hp可增加胃上皮细胞的更替率（turnover）。 细胞有丝分裂的增加会增加细胞DNA突变的可能性。,24,胃癌 MALT,25,Hp与胃肠道外疾病的关系,极可能是冠心病发生的危险因素之一。 使脂质过氧化物、载脂蛋白A的浓度升高。 炎性细胞因子介导使血中纤维蛋白原浓度、白细胞总数、C-反应蛋白和唾液酸的浓度均增加，是导致心肌缺血和心肌梗塞的主要病理生理改变。 细菌热休克蛋白与动脉粥样硬化坏死的热休克蛋白有交互激活，促进冠心病的发展和心肌梗塞的发生。,26,Hp与胃肠道外疾病的关系,儿童生长迟缓： 儿童和成人较之相应的未感染者要矮。 成年人与未感染的成年者相比，平均男性要矮1.9cm，女性要矮1.1cm。,27,Hp与胃肠道外疾病的关系,肝脏疾病： 在肝病，尤其是肝硬化患者的高血氨症的发生上起了重要的作用。 幽门螺杆菌具有很强大的尿素酶活性，根除幽门螺杆菌感染将有助于降低肝硬化病人的血氨水平，促进肝性脑病的恢复。,28,Hp与胃肠道外疾病的关系,干燥综合征。 胆汁性肝硬化、胆石症 。 自身免疫性血小板减小性紫殿、缺铁性贫血。 甲状腺炎、糖尿病。 荨麻疹、酒糟鼻。 等疾病人群中也以上相同的研究结果。,29,Hp与胃肠道外疾病的关系,虽然目前对胃肠道外疾病的研究结果很不一致，但随着Hp研究的深入，能确定Hp感染是其中某些疾病的独立危险因子，或与某些疾病的发生发展具有重大的相关性。 由于感染的可治愈性，将为这些疾病的治疗和预防带来有意义的帮助。,30,Hp的诊断方法和诊断标准,31,HP检测原理：,二氧化碳,尿素,尿素酶,氨,蛋白质,32,Hp感染检测方法介绍,快速尿素酶试验 原理：Hp分泌的尿素酶使试剂中的尿素分解成NH4及CO2，NH4呈碱性，可使试剂中的酚红变红色。 注意：尿素酶试剂变色的时间与试剂质量及室温高低有关，并且与组织中的细菌量有关。,33,Hp感染检测方法介绍,组织学检查,染色的方法有: warthin-atarryqve银染. Giensa染色， 甲苯胺兰染色 HE染色,34,Hp感染检测方法介绍,镜检：高倍镜定位，再用油镜仔细观察。Hp形状：典型呈S状和海鸥状变曲，大部分呈稍带弯曲的，小短状杆菌，部分呈球菌。,35,Hp感染检测方法介绍,尿素酶阳性菌落的鉴定： 新鲜活检标本直接接种于培养基上，37度厌氧箱中提供适当的微氧环境。 通过3-5天的培养后，可见到0.5-1.0cm针尖大小的菌落。 可用尿素酶试验鉴定。培养出来的幽门螺杆菌通常有很强的尿素酶反应，具有诊断价值。,36,Hp菌落：,37,Hp感染检测方法介绍,PCR检查法聚合酶链反应检测Hp 利用两条与靶DNA两端互补的寡核甘酸引物。 经酶促反应合成特异的DNA片段。 新合成的DNA片段又可做模板进入上述过程。 如此反复使两引物5，端限定的基因片段呈指数方式扩增。,38,Hp感染检测方法介绍,13C尿素呼气试验 原理：口服13C标记的尿素后，Hp尿素酶将尿素分解成CO2，测定呼出气中13C-CO2 空腹4小时以上 DOB5即为阳性,39,Hp感染检测方法介绍,14C尿素呼气试验原理：同13C尿素呼气试验。 禁食12h。 用一特制装置收集呼吸气于专用本底瓶中。 诊断标准100dpm为阳性。,40,Hp感染检测方法介绍,血清学检查血清凝集试验补体结合试验酶联免疫吸附试验（ELISA法）Hp的IgG抗体在Hp根除后还可在血液中存在3-6个月，因此只能说明曾经有Hp感染，不能代表目前的感染状况。,41,各诊断方法的比较,13C-uBT 无创 准确度95% 成本高 适用所有人 14C-uBT 无创 成本低 不适于儿童及妊娠期妇女 血清学检查 无创 不能反应当时的感染状况 粪便抗原检查 无创 缺乏准确的稳定性。 Hp-RET 所需时间短 依从性差 组织染色 假阳性率低 需通过胃镜检查完成 细菌培养 准确度高 检测所需时间长 PCR检测 灵敏度高 实验室条件只适宜于科研,42,诊断标准,目前国内外公认的诊断标准有三大类Hp感染的科研诊断标准Hp培养阳性或下列任三项阳性者为Hp阳性：Hp形态学检查 ：尿素酶依赖性试验：血清学试验 ：特异性的PCR检测,43,诊断标准,Hp感染的临床诊断标准 Hp形态学检查 尿素酶依赖性试验 上述试验中任一项阳性即为Hp阳性。,44,诊断标准,Hp根除的判断标准在停药后一月仍无Hp，二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性，长期随访，连续2次呼吸试验阴性, 特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。,45,Hp 的 治 疗,46,Hp 的 治 疗,目前Hp的治疗基本上形成于以质子泵抑制剂（PPI）为中心和以铋剂为中心加两种抗生素的三联和四联治疗方法。,47,Hp 的 治 疗,PPI三联疗法 PPI标准量加2种抗生素（均为2次/d1周）。 PPI十克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 PPI十阿莫西林1.0 +甲硝唑0.4 PPI十克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,48,Hp 的 治 疗,含铋剂三联疗法 铋剂（480mg/d）+阿莫丁林0.5g+甲硝唑0.4。 铋剂+四环素0.5+甲硝唑0.4均2次/d2周。 铋剂+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4均2次/d1周雷尼替丁胶体铋（RBC）三联疗法 RBC0.4替代方案1中的PPI。,49,Hp 的 治 疗,四联疗法 H2受体拮抗剂+方案2。 PPI+方案2。,50,Hp研究的未来,51,Hp研究的未来,Hp是发现最晚的胃肠道致病菌 是目前研究最透彻的胃肠道致病菌 1997年Hp基因组的全序列分析就已公布，与生物信息学技术、杂交技术、突变技术、旦白质化学技术有机结合起来，从突变转录和旦白表达水平去确定Hp基因的表达功能。,52,Hp研究的未来,Hp和胃肠道外疾病的关系有待进一步探索。 全序列基因分析为Hp疫苗的问世提供了良好的依据和方法。 如何避免耐药株的产生是今后治疗研究的重点。,53,人体试验：,1984年7月 B Marshall, 32岁，男性 进行了一次吞服该菌的人体自愿者试验。试验前 胃镜检查 活组织检查 2例阳性对照细菌培养 吞服了10ml纯培养的约109菌落形成单位的细菌悬液。,54,人体试验观察结果：,最初24小时内，肠蠕动增加。 第7天，晚餐后饱胀感，清晨因饥饿而早醒； 第8天，轻微呕吐，大便变软。 第2周，呼吸时有“腐烂”气味呼出。,55,人体试验观察结果：,第10天胃镜复查： 耐受力显著降低；活检时感到胃组织很“软”。 组织学：固有层和黏膜表层大量中性粒细胞浸润；上皮细胞异常和细胞内黏液缺失。 电镜检查：上皮细胞的腔面黏附该细菌。 细菌培养鉴定：幽门弯曲菌。,56,人体试验观察结果：,第14天再次胃镜复查， 炎症明显减轻； 浸润的中性粒细胞消失； 上皮细胞的黏液量增加，但较正常少； 超微结构发现上皮细胞表面仍有螺杆菌定居。,57,人体试验观察结果：,第14天时开始服用替硝唑治疗，500mg/次，2次/天，1周。 治疗开始后24小时内，症状得到完全缓解。 长期随访，感染已被根除。,58,细菌感染和胃十二指肠疾病,1893年，意大利 Bizzozero：狗胃腺和壁细胞处均有螺旋体样微生物存在 ，且与胃上皮空泡之间存在联系 1896年，Salomon: 证实在狗胃里有螺旋形微生物存在。 Balfour: 证实了在狗和猴子的胃、小肠溃疡部位有螺旋样微生物存在,59,细菌感染和胃十二指肠疾病,1924年，Luck Seth: 发现胃内存在相当高的尿素酶活性。 1959年，Lieber Lefevre：抗生素可逆转许多尿毒症病人的低胃酸状态，提示胃内尿素酶活性来源于细菌。 1975年：胃溃疡病人的胃上皮细胞腔面存在螺形菌。至少有一根鞭毛；位于黏液深层；有细菌胃的上皮细胞黏液量是减少的。,60,幽门螺杆菌的发现：,1982年澳大利亚Perth医院病理科教授 R Warren：胃内活检标本上定居有弯曲菌样的细菌，试图从人胃标本中分离出该菌。 住院医师 B Marshall：微需氧 培养48小时第35个标本培养成功,61,细菌名称的变迁,Helicobacter pylori , Hp 最初 未鉴定的弯曲样杆菌 曾定名 幽门弯曲杆菌1987年正式定为幽门弯曲杆菌，归入弯曲菌属。,62,细菌名称的变迁,1989年从分类学特征上发现5个主要特征超微结构细胞脂肪酸构成呼吸醌 归属一独立属别生长特点酶性能 1989年正式易名为幽门螺杆菌,63,细菌名称的变迁,Helicobacter pylori ： Helicobacter ：来源于希腊文“helix”，螺旋形的意思“bacter” 杆状的意思 两种形态学特征：活体内呈螺旋形，在活体外呈杆状。 引起胃幽门（pylori）部位的炎症等病变 。,64,生物学特性：,形态染色： 幽门螺杆菌染色体大小 1.601.72mb,G+C含量为34.1%37.5%.有46根鞭毛、革兰氏染色阴性。胃黏膜中，常常为弯曲、S形或弧形 传代培养后，失去特有弯曲状而成杆状。周围环境不利时，变成圆球体，是细菌的一种静止状态。,65,生物学特性：,培养特性：幽门螺杆菌属于微需氧菌，培养时间较长需3-7天，最适应培养温度 3537度。,66,生物学特性：,生化反应： 尿素酶，能迅速分解尿素 尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶阳性，是鉴定幽门螺杆菌最主要生化反应。,67,致病性：,定居是致病菌致病最基本条件之一。,68,致病性：,定居因素 动力: 细菌定居于肠道表面必不可少的 尿素酶：分子量为600kD，两个亚单位.分解尿素产生氨，中和细菌周围的酸. 体外试验: 有足够尿素，能在pH2时存活120分钟. 动物试验: 尿素酶阴性突变株不能定居悉生小猪。,69,致病性：,定居因素： 黏附：有组织特异性 黏附素与胃上皮细胞受体宿主特异性 相结合，可定居在胃化生部位特异性 细胞上。 分泌细胞毒素，引起细胞空泡变性 。,70,致病性：定居因素,空泡/细胞毒素（VacA蛋白）由87kD亚单位组成970kD复合体。 分泌细胞毒素的菌株同时分泌128kD的蛋白质，cagA基因编码128kD蛋白质,可能调控毒素表达。,71,免疫性：,感染引起机体特异体液及细胞免疫。 但不能有效地根除该菌。,72,分子生物学特性：,转导 ：细菌间通过噬菌体而发生DNA转移,73,分子生物学特性：,幽门螺杆菌的耐抗生素机制 ：染色体基因突变 耐3-利福霉素 ：RNA多聚酶的-亚单位突变 耐利福霉素：30S的核糖体蛋白基因发生突变 红霉素及克拉霉素发生交叉耐药：23S核糖体RNA（rRNA）基因发生突变 氟喹诺酮类耐药：容易在实验室或身上出现。 耐环丙沙星：多个突变所引起的。,74,分子生物学特性：,尿素酶的产生和表达涉及到一组基因。 有9个基因已克隆成功。 UreA和ureB为结构基因，编码尿素酶A和B亚单位。,75,流行病学：,幽门螺杆菌感染呈世界分布。 40岁以上的人群感染率在50%以上。,76,流行病学,传染源 必备条件：病原体能在体内生长和繁殖病原体能排出体外 感染者的唾液、牙斑及粪便中培养出了幽门螺杆菌。 证实了该菌可以通过粪便和唾液排除体外,77,流行病学,人是幽门螺杆菌的传染源： 口-口途径； 粪-口途径：球形变后，对各种抗生素的抵抗力普遍提高，4度的水中至少可存活一年。 经内窥镜传播： 密切接触：家庭聚集现象。,78,流行病学特征：,国家和地区： 感染率从1%-79%不等，多数50%左右。 发展中国家，特别是儿童期感染率更高。 10岁以内高达50%，30岁时上升至75%。 智利、越南、印度、中国青少年的感染率分别是70%、40%、79%、60%。,79,流行病学特征：,种族分布： 澳大利亚、埃塞俄比亚、萨尔瓦多及中国移民的感染率分别为43%、40%、60%。 美国黑人的感染率（70%）明显高于白人（34%）。原因: 与居住、习俗、社会经济状况因素有关。双生子感染率表明，环境对幽门螺杆菌感染的影响要远远超过遗传的作用。,80,流行病学特征：,年龄与性别分布：广州地区感染率随年龄增长的现象，增长 曲线可分为三个时期。 剧增期：5岁以内，每年增加约4%，5岁已达23.6%； 缓增期: 5-40岁人群，每年增加1%； 平坦期: 40岁以上人群，基本上不再上升。,81,流行病学特征：,社会环境因素的影响： 经济收入低， 居住密度高 不良的卫生习惯,82,