PCI的抗血小板治疗PPT课件

PCI的抗血小板治疗,p0.01,p0.01,STEMI 与NSTEMI - 院内死亡率 / 1年死亡率,非ST段抬高ACS,双联抗血小板治疗改善非ST段抬高ACS的近期和远期预后,Courtesy G Montalescot,氯吡格雷减少NSTMI/UA患者 PCI 术后缺血事件发生,0,5,10,15,20,25,30,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,累积事件率*,30% RRR p=0.03,6.4%,4.5%,* 心血管死亡、心梗或紧急血运重建 标准治疗包括阿斯匹林,Mehta SR et al. Lancet 2001:358:527-33,无预处理 n=1345,氯吡格雷预处理 N=1313,PCI后的天数,ST 段抬高型心肌梗死,氯吡格雷减少STEMI死亡/动脉闭塞率,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179,氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡率,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Days (up to 28 days),Clopidogrel (7.5%),Placebo (8.1%),RRR=7% p=0.03,Mortality (%),Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: http:/www.commit-ccs2.org. Accessed April 2005.,PCI-CLARITY:氯吡格雷减少STEMI患者PCI后30天内CV事件,* PCI后30天的CV死亡、心梗或卒中,M Sabatine, et al. JAMA 2005;294:1224-1232,从PCI到接受氯吡格雷或安慰剂的中位天数=3.2天(2-8d),n=930,n=933,关于氯吡格雷在PCI中应用 需要回答的问题,何时给药 ? 在得到造影结果之后？ 负荷剂量： 300mg or 600mg ? 两联或三联治疗? 应该用多久？,何时给药 ?,Clopidogrel + ASA,氯吡格雷的作用在用药24小时内就体现出,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,Placebo + ASA,死亡心梗卒中严重缺血事件发生率,*,氯吡格雷减少PCI术前的终点事件发生 PCI-CLARITY研究,* 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/ M/卒中)的 相对危险度下降 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232,入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天,CREDO: 给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,氯吡格雷预处理给STEMI患者带来更多益处CLARITY研究,按患者是否在入组时 (预处理)、和在行PCI前给予氯吡格雷负荷量 300 mg分组缺血事件： 30天CV 死亡、 PCI后再梗塞或卒中JAMA Sept 2005; 294: 10,氯吡格雷预处理 无 有 无 有 PCI时给予氯吡格雷 无 无 有 有患者数 207 207 718 718,缺血事件 %,300mgPCI术前再次300mg,何时给药 ?,氯吡格雷预治疗能有效减少PCI患者心血管事件的发生 CABG患者比例很低，推迟氯吡格雷用药时间会损失大部分患者的早期获益,负荷剂量 ?,300mg or 600mg?,CREDO 研 究 设 计,n=2116 患者,1 年,PCI,28天,安慰剂负荷剂量 + ASA 325 mg,安慰剂 + ASA 81325 mg,氯吡格雷 75 mg + ASA 81325 mg,PCI前324 小时,氯吡格雷负荷剂量 300 mg + ASA 325 mg,氯吡格雷 75 mg + ASA 325 mg,氯吡格雷 75 mg + ASA 325 mg,R,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,300mg负荷剂量预治疗,300mg氯吡格雷负荷剂量减少终点事件发生,*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,CREDO,600mg负荷剂量明显降低主要终点事件率ARMYDA-2 Trial,死亡、心梗及靶血管血运重建%,Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106,2159例择期PCI患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg, 然后随后给予阿昔单抗或安慰剂, 30天时死亡, MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向, 需输血的出血显著增加.,氯吡格雷600mg+阿西单抗vs.氯吡格雷600mgISAR REACT,对于非高危的PCI 患者*，氯吡格雷600mg后加用阿昔单抗不能带来额外临床利益 ISAR REACT,Death , Death Q MI Non-Q MI TVR Major MI, TVR bleeding,30-day event rate (%),5,Abciximab (n=1079),Kastrati A. New Eng J Med 2004;350:232-8,All patients pretreated with 600 mg clopidogrel at least 2 hours prior to PCI,P=0.37,*14天内的MI,肌钙蛋白升高的ACS,胰岛素依赖型糖尿病除外,ISAR REACT 2*,冠脉内支架和抗栓治疗 冠脉治疗的早期快速作用研究2 Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for coronary Treatment 2研究目的： 评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益 研究设计 多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例(平均年龄66岁） 研究终点 主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建 UTVR) 次要终点：入院期间主要次要出血率,高危PCI患者： 600mg氯吡格雷预治疗阿昔单抗更多获益 ISAR REACT2,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2006; 1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P0.02,肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P0.98,阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中,P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION研究： 高负荷剂量氯吡格雷起效更快,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%) 抑制率,600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,氯吡格雷不同负荷剂量的安全性比较,*按 GUSTO 分级定义,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,总 结,高负荷剂量氯吡格雷（600mg）较标准负荷剂量氯吡格雷（300mg)起效更快，能达到更高的血小板抑制作用在高危ACS的PCI患者中，三联抗血小板治疗（氯吡格雷ASA GPIIb/IIIa)给患者带来更多受益,双重抗血小板治疗应该用多久 ?,氯吡格雷的主要疗效的增加在3个月内最高 而危及生命的出血风险基本不变 是否只用3个月？,Yusuf Circulation 2003;107:966,Life Threatening Bleeds,CV death, MI, Strokes,Months of Follow-up,Difference in no. of Events/1000 Patients Treated,3个月后停用氯吡格雷的患者 早期获益逐渐消失,Bertrand. In press.,BMS的支架内血栓平均发生率1.7,BMS后使用氯吡格雷75mg 6个月 与1个月相比死亡/心梗/卒中事件更少,AM J Cardiol 2007;99;349-52,RACS研究,BMS后氯吡格雷的长期结果支持使用 1 年 CREDO研究,氯吡格雷*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA # All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,受益随着时间增加,已接受良好治疗的病人,DES与BMS相比支架的内皮化延迟,Moreno JACC 2005;45:954,DES与BMS迟发性血栓发生率比较,DES 后支架内血栓发生率 RESEARCH; T-SEARCH; SIRTAX; POST-SIRTAX,在8146 例病人中 152 例支架内血栓 Rotterdam: 3 to 12 months of ASA/Clopi Bern: 3 to 6 months ASA/Clopi,Wenaweser P et al. ESC 06,Iakovou. JAMA 2005;293:2126,过早停用氯吡格雷是 DES迟发性血栓的重要危险因素,支架内血栓的死亡率为 45%,药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES + 氯吡格雷6个月(n=637)，： DES + 氯吡格雷 6个月(n=579),2.0%,5.3%,3.3% RRR 62%,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES + 氯吡格雷12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5% P=0.004,3.5%,目前的 ACC/AHA（2005） PCI 指南中 对抗血小板治疗的建议,氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 325 mg BMS: 置入后1 个月 DES: 雷帕霉素支架3个月,紫杉醇支架6个月, 如果没有高危出血因素，最理想是长达 12个月这些建议的根据是：为了取得美国FDA的批准，而进行的试验中(低危患者的低危病灶)采用的抗血小板方案,我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间 ?,Circulation. 2007;115:813-818,这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续12个月的重要性,指南的执行对临床结果的影响,“遵从指南” 对院内死亡率的影响,Multivariate Logistic Regression Analysis *,* Adjusted for age. gender. prior MI. prior stroke. renal failure. PHD,1997-1998,1999-2000,2001-2002,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,1,8,Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality,Odds Ratio,as compared to 1994-96,治疗指南的遵循的程度与临床结果直接相关,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,CRUSADE研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,院内死亡率(%),Every 10% in guidelines adherence 11% in mortality,ACS临床研究结果提示,治疗指南的遵循度直接影响ACS患者的预后 但存在指南与临床实践的差距 是否知晓 是否遵循 是否使用 正确使用 患者对医嘱的遵循和患者的有效沟通的重要性 教育患者，让他们知道处方的原因，还有提前停药的风险 反复说明出院医嘱，确保患者明白，改进依从性,谢 谢！,