阿司匹林的临床应用ppt课件

,阿司匹林在动脉硬化性心 血管疾病中的临床应用,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用指南规范使用阿司匹林的若干问题,心脑血管事件是全球首要死亡原因,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,2009年中国卫生统计提要,心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因,08年我国疾病死亡病因,心脏病 脑血管病,心血管病患病率高,我国目前有心血管病患者2.3亿，占成年人口的1/5,心血管病死亡率高,死亡比例,心血管病1/3,其他原因2/3,高危因素心脑血管病巨大后备军,中国心血管病报告2008-2009,高血压患者 2.0亿 糖尿病患者 0.9亿 血脂紊乱 2.0亿 身体超重 2.4亿 肥胖 0.7亿 烟民 3.5亿,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石之一阿司匹林在中国的应用指南规范使用阿司匹林的若干问题,血小板聚集是血栓形成的关键,阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物 PGG2、PGH2,血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,阿司匹林抗血小板机制,Lancet 2009; 373: 184960,ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂,阿司匹林一级预防显著减少心血管风险人群 心脑血管事件,严重血管性事件风险下降12%,缺血性卒中风险下降14%,非致死性心梗风险下降23%,2009ATT荟萃分析,Lancet 2009; 373: 184960,ATT:抗栓协作组 16个二级预防试验; N=9096例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂,阿司匹林二级预防显著减少 心脑血管事件,严重血管性事件下降19%,脑卒中下降22%,冠心病事件下降20%,2009ATT荟萃分析,一级预防作用的荟萃分析,Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数,阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,阿司匹林降低糖尿病患者大血管事件发生率,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用共识与建议规范使用阿司匹林的若干问题,阿司匹林在中国的应用共识与建议,一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用,阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用 中国专家共识2005,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,高血压患者血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上 具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高 有糖尿病,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,中国高血压防治指南 -（2009基层版）,高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中) 、糖尿病患者,建议用75100 mg/ d 阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围( 血压 160/ 100 mmHg) 后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。,Chin J Hypertens , J anuary 2010 , Vol. 18 No. 1,中国高血压防治指南 （2010修订版）,高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。 合并血栓症急性发作如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂 量（300 mg/d），而后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。 高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。 阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷（75mg/ d）代替。,2型糖尿病患者40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用 中国专家共识2005,2010年ADA/AHA/ACC 糖尿病患者阿司匹林心血管病一级预防,无心血管病但有心血管病风险增高的糖尿病人群（10年心血管病风险10%）以及低出血风险的人群应服用低剂量阿司匹林（75-162mg/d）进行一级预防。（ACC/AHA.a-B）（ADA.C）心血管病风险增高的糖尿病人群包括：男性50岁，女性60岁，含有一项以上附加危险因素：吸烟、高血压、血脂紊乱、家族早发CVD史、以及蛋白尿.出血风险是指：胃肠出血史、溃疡病史、或正应用其它增加出血风险的药物如NSAIDS或华发林。,外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用 中国专家共识2005,10年缺血性心血管病风险10的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁),建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用 中国专家共识2005,U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF：2009,2009（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF） 阿司匹林对冠心病一级预防的建议,阿司匹林在中国的应用共识与建议,一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI） 首剂服用阿司匹林150-300mg, 然后继续100 mg/d（75-150mg/d）长期服用。 冠脉动脉旁路术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150 mg/d）长期应用。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,慢性稳定型心绞痛阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d）,长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,择期PCI 建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d， 若拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg， 术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,心房颤动 建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后 所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d 瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75150mg/d治疗,阿司匹林在中国的应用共识与建议,一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,非ST段抬高的ACS 不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。 阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。 氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用912月； 介入治疗必要时应用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。 对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。,CHADS评分及抗栓药物选择,CHADS 评分危险等级 卒中发生率 治疗推荐（依据危险分层） 低 .0%/y 阿司匹林（75-150mg/d） 低中 .5%/y 华法林INR2-3或阿司匹林75-150mg/d 中 2.5%/y 华法林INR2-3 高 5.0%/y 华法林INR2-3 极高 7%/y 华法林INR2-3CHADS：心衰，高血压，年龄75岁以上，糖尿病，既往卒中/TIA的缩写，前个危险因素各分，最后一个危险因素分 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者，年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。Stroke,2006,37:1583-633.,ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 -中国专家共识（2008）,非ST抬高ACS患者 所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷量150-300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75-100mg； 不准备进行早期（5天内）诊断性冠造或CABG，应立即给予氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，除非有高出血风险，应持续应用12个月； 中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高，ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的基础上，加用替非罗班作为初始治疗；,阿司匹林在中国的应用共识与建议,一级预防应用 二级预防应用 非ST抬高ACS中应用 ST抬高ACS中应用,阿司匹林用于缺血性心血管病 治疗的建议 中国专家共识2005,ST段抬高的ACS 不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。 行PCI前，阿司匹林300 mg加用氯吡格雷300mg负荷量。 支架术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月 若不放支架，术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。 对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。 围术期必要时加用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。,中国急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2010）,急性ST段抬高型心肌梗死 立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（I-B），继以100mg/天维持终身（I-A）。 若患者已溶栓，尚未服用氯吡格雷,则给予负荷量300-600mg（I-C）。若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300-600mg，或已明确冠状动脉解剖情况，计划行PCI时，则应及时给予60mg负荷剂量普拉格雷，最迟不超过PCI后1h（I-B）。,中国急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2010）,首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）（I-C），或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷60mg，维持剂量10mg/天（I-B）。 住院期间:所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天（I-A）。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物（-C）。,中国急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2010）,出院后:未置入支架患者，氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年（IIa，C）。 术后:因急性冠脉综合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，根据病人（年龄、出血史）和病变（分叉）特征，氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天（I，B）至少12个月。置入DES患者可考虑氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天15个月以上（IIb,C）。阿司匹林禁忌者，可终身服用氯吡格雷（I，B）。,ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 -中国专家共识（2008）,ST抬高ACS患者 患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后长期治疗，每天75-150mg； 患者无论是否接受纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗。如患者年龄小于75岁，给予负荷量300mg，75岁以上和出血高危险患者不用负荷剂量； 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者；,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用指南规范使用阿司匹林的若干问题,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,阿司匹林的不良反应机理,阿司匹林不良反应,对19942006国内文献报道 消化道副作用例数最多，占总药品不良反应（ADR）的53.4%； 常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 发生时间：服药7d至3个月为胃肠道损伤的高发阶段。,阿司匹林副作用的剂量相关性,31项RCT研究的192 036例阿司匹林使用者的荟萃分析表明，全身各系统总的出血事件的发生率为：阿司匹林 200 mg/d时，9.8% （95%CI：7.2%10.8%）; 三者比较差异有统计学意义，P0.001。Serebruany,阿司匹林副作用与联合用药关系,1443例UGIB及 570720例对照 单独用药：UGIB的OR值 低剂量阿司匹林1.8（95%CI：1.52.1）, 氯吡格雷的OR=1.1（95%CI：0.62.1）， 双嘧达莫的OR=1.9（95%CI：1.32.8）， Vit K拮抗剂(VKA)的OR=1.8（95%CI：1.32.4）； 联合用药UGIB的OR值： 氯吡格雷+阿司匹林 7.4（95%CI：3.515）， 阿司匹林+VKA 5.3（95%CI：2.99.5）， 阿司匹林+双嘧达莫合 2.3（95%CI：1.73.3）。,阿司匹林副作用的剂型相关性,在日剂量325 mg的情况下，发生上消化道出血（UGIB）的RR值 平片 2.6（95%CI ：1.74.0） 肠溶片 2.7（95%CI ：1.45.3） 泡腾片 3.1（95%CI ：1.37.6），与平片的差异无统计学意义，提示阿司匹林上胃肠道副作用是其全身系统作用的结果，包括对胃十二指肠黏膜的血小板血栓素A2和（或）保护性前列腺素合成的抑制作用，而不仅仅是由于其潜在的直接化学损伤作用所致。,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林100300 mg/d组,Cases:N=372 Controls:N=381,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,所有NA-NSAIDs病例,Cases:N=657 Controls:N=511,阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险,出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高,Frilling B et al. Am Heart J. 2004;148(2):306-11.,急性心梗患者使用阿司匹林其出院后死亡率比未用者减少1倍（P0.001),0.8,0.85,0.9,0.95,1,0,2,4,6,8,12,14,16,18,10,P=0.001,不用阿司匹林的患者,用阿司匹林的患者,生存率(%),出院后时间（月）,联合专家共识推荐下列患者加用PPI,胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症,掌握适应症10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间 对于胃肠道出血并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为尿素呼气试验 （UBT），检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d。,抗血小板药物消化道副作用的处理,胃黏膜损伤的治疗： PPI：奥美拉唑，20 mg/次，12次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。 H2RA：法莫替丁，20 mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。 各种胃肠黏膜保护剂：米索前列醇，0.2 mg/次，24次/d；替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d；生长抑素素（善宁）。麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。,抗血小板药物消化道副作用的处理,急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应证：低血压、红细胞压积25%、血红蛋白80 g/L 。,规范使用选择最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林发挥最大效应,75mg/天,75-150mg/天,160-325mg/天,500-1500mg/天,严重血管事件降低（）,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,选择最佳剂型 精确肠溶片,长期应用 使用越久，生存优势越显著,Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661,一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者,0,5,10,15,20,0.2,0.4,0.6,0.8,0,1.0,时间（年）,20年生存率,0.2,0.4,0.6,0.8,0,0,5,10,时间（年）,10年生存率,1.0,谢谢！,