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.,1,骨科并发症,骨科一病区,.,2,概念 1， 广义而言，并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。医学上并发症的概念是指那些通过系统的医学研究和临床实践，人们已经总结出的在疾病的治疗过程中可能会发生的不良后果，这些在医学教科书中均有阐述。比如在药典中会指出某些药物长期使用会导致肝损害或肾损害；在外科学中会指明“大隐静脉高位结扎术+剥脱术”会出现哪些并发症；在妇产科学中会指出胎儿体重大于4000克发生分娩性臂丛神经损伤的可能性有多大等。,.,3,概念。 2， 是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。 3， 是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 4， 并发症是发生于操作，治疗（毒，副作用）或疾病后的有害事件。尽管经过慎重、精心的术前计划和细致的准备，仍可能发生影响主要疾病的不良治疗结果。,.,4,概念 5，我国现行的法律法规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念作出明确的定义，其内涵和外延认识不清。但根据世界公认的权威Merriam-Webster医学辞典的解释，所谓“并发症”，是指在某种原发疾病或情况发展过程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。,并发症是一个复杂的临床医学概念,.,5,发生原因 1，可能是因为原发疾病所导致，如支气管哮喘并发的自发性气胸，球菌性肺炎并发的胸膜炎、心肌炎，败血症及血行播散引起的化脓性病灶等； 2， 也可能是诊断、治疗措施方法所导致，如在心脏插管、心脏起搏或电转复时，可造成心律失常、心跳停止、静脉血栓形成等； 3，可能是不当的医疗行为所导致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。,.,6,并发症的三个基本特征 1，后种疾病的发生是由前一种疾病所引起的； 2，从后种疾病的发生规律上看，前后疾病之间不具有必然的因果关系，只具有偶然的因果关系。因此，后种疾病的出现属突发性的； 3后种疾病的出现非因医务人员的过失所致。,.,7,并发症的特征 并发症的发生是可以预料的，其中有些只要尽到谨慎注意义务，其损害后果是可以预范或减轻的，这种并发症，属于可以避免的并发症。 而有些并发症，限于客观情况或医疗技术水平的限制，则无法防范，这种并发症，属于不可避免的并发症。,.,8,医生或病人都特别关注的非预期性不良结果。 并发症可以改变主要疾病的模式及进展，有时其后果甚至比主要疾病更为严重 早期认识并能及时、适当地干预，是避免可能出现的灾难性后果继续发展的最好方法。,.,9,手术并发症 手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，可见于临床各手术科室，如眼科、外科和妇产科等。 手术并发症发生的原因 手术并发症的发生主要有以下三种原因： 1、患者方面的因素：如解剖异常，个体差异，病情轻重等。 2、医生方面的因素：手术者技术生疏，操作粗燥，诊断失误等。 3、护理方面的因素：如护理操作失误，护理管理混乱等。 可见手术并发症的发生有很大一部分和医院的医疗过失行为有关,.,10,并发症与法律 并发症的归责与免责 并发症的归责与免责是指患者发生并发症后责任的归属原则。目前，我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错的情况下才承担民事责任，无过错即无责任。,.,11,并发症与医疗意外的区别 所谓医疗意外是指由于病情或病员体质特殊而发生的，医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免的医疗损害后果。即在诊疗护理工作中，虽然客观上发生了病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果，但对这些后果的发生，医务人员主观上不存在过失，而是由于不能抗拒或不能预见的原因引起的。 医疗意外具有以下两个基本特征：1、病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理过程中。2、不良后果的发生是医务人员难以预料和预防或者说是他们不能抗拒或不能预见的原因所引起的。由此可见并发症和医疗意外是有根本不同的。,.,12,并发症与法律 并发症不属于因不可抗力造成的医疗损害，它与医疗意外的区别就在于，并发症具有可预见性、发生不确定性和相对可避免性。因此应当预见损害发生而没有预见或已经预见而没有采用有效措施加以避免损害发生，就可以认定医务人员没有尽到注意义务，存在过失，当然现代医学科学技术条件难以预见的除外。在判断医务人员是否对并发症的发生尽到了注意义务，应从以下几个方面加以分析：,.,13,并发症的医疗过错判断 1.医务人员是否尽到风险预见义务 并发症一般情况下是可以预见的，如股骨远端骨折可能会导致腘动脉损伤、食管癌切除术并食管胃吻合术后可能会发生吻合口漏等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失 2 .医务人员是否尽到风险告知义务 侵权责任法规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医疗事故处理条例规定在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。如未能尽到此义务，则可以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过错。,.,14,并发症的医疗过错判断 3.医务人员是否尽到风险回避义务，即医务人员采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。并发症的可避免性是相对的，在临床实践中，有时即使医务人员对并发症予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。例如，如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，则在切除过程中将难以避免神经损伤的发生。此时只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，那么医务人员无需承担责任。 4.医务人员是否尽到医疗救治义务 在并发症发生后，医务人员是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。譬如颈椎病手术喉返神经损伤为例，因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属于永久性损伤，而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性的，经过适当的理疗等及时处理后，一般可以在36个月内逐渐恢复。因此，对于后者，医务人员应当采取积极有效的防范措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。,.,15,并发症与医疗机构承担赔偿责任的关系 如何判断“可以避免”还是“无法避免”，应当以一个合格的医生所应当具备的专业知识的技术水平，结合当前医学科学的发展状况来综合认定。并发症必须是难以避免时，才可以成为免责的条件。如果是可以避免的并发症，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，就不能成为其免责的条件。 作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院是应当承担相应的赔偿责任的。,.,16,并发症与后遗症 实践中还有后遗症问题。所谓后遗症是指医疗终结后仍遗留某些身体机能障碍，严重者尚存医疗依赖，需靠外源性医疗支持维持身体机能。后遗症发生的原因，有的是因必需的诊疗方法所造成的损害形成的，如双侧卵巢切除后，内分泌功能需外源性激素维持；甲状腺切除术后的甲状腺功能减退等。有的是疾病本身的自然转归，如脑溢血或脑血栓形成，医疗终结后遗留肢体瘫痪等。并发症的后遗症也是引发医疗纠纷的基本事实。有的情况下医务人员对并发症后遗症的发生，即使采取了积极有效的措施也不能避免，在这种情况下就不属于医疗损害。,.,17,并发症与医疗事故鉴定 在现行的医疗事故鉴定中，存在着这样一种现象，即只要是出现了并发症，不管它是可以避免的是无法避免的，都认为医疗行为不构成医疗事故。比如在本文的例三中，市级鉴定就曾认为患者的损害结果是手术并发症，没有指出并发症是否可以避免，没有考察医务人员是否尽到注意义务，就认为不够成医疗事故，这显然是有失公允的。而在本文的例一中，鉴定专家也认定患者的膀胱阴道瘘是手术并发症，但认为这是由于医务人员未尽到注意义务而造成的，医疗行为存在过错，且和患者的损害后果存在因果关系，故认定构成医疗事故，医院应承担主要责任。这样的认定无论从医学还是法律的角度都是严谨的和公正的，是一个正确的结论。,.,18,综上所述，并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视，判断其究竟是不可避免的，还是由于医务人员的过失而导致的。人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，不能仅根据医疗事故技术鉴定书中认定为并发症，就判定医疗机构不承担赔偿责任。,.,19,学会区分并发症1，全身并发症和局部并发症； 2，早期并发症和晚期并发症； 3，创伤源性并发症和医源性并发症； 4，医师源性并发症和护师源性并发症,.,20,全身并发症 1，休克； 2，术后发热： 3，栓塞（FES、VTE、DVT、PE） 4，急性呼吸衰竭； 5，创伤后认知障碍,.,21,局部并发症 1，石膏和支具并发症； 2，牵引并发症： 3，外固定架并发症 4，骨科感染； 5，骨愈合并发症； 6，出血并发症（包括引流血）； 7，血管并发症； 8，神经并发症； 9，肌肉肌腱并发症 10，骨筋膜间隔综合征 11，复杂区域疼痛综合征,.,22,并发症观察 1，体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛的信息变化 2，神经、血管、肌力或肌张力的功能变化,.,23,.,24,.,25,护士具备并发症的敏锐观察能力 医生具备并发症的预防诊治洞察能力,.,26,发生医疗事故是非常严重的事，但医疗事故与医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症极易混淆，应当掌握有关知识加以区别。 医疗差错 是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。 医疗意外 指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。 并发症 指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。 后遗症 疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿麻痹后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。,
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