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.,1,骨科脊柱及关节创伤围手术期的镇痛治疗病例分享,.,2,病例 1,男性 62岁 车祸致左下肢肿痛，活动受限5小时 X线提示：左股骨干骨折 手术前给予完善术前检查 给予止痛等对症治疗 择期行手术治疗,.,3,手术治疗后，复查X线片,.,4,病例 2,69岁 女性 左膝关节疼痛伴活动受限6年余 X线提示,.,5,根据患者X线片提示诊断左膝关节骨关节炎 完善手术前准备后行全膝关节置换手术治疗,.,6,70岁 男性 腰部疼痛3年，加重伴双下肢无力5月 入院后完善影像学检查后诊断为：腰椎椎管狭窄症 给予对症治疗并做术前准备 择期手术治疗,病例 3,.,7,手术治疗后复查X线,.,8,遇到的问题？,三位患者虽然病症、治疗、手术、预后及康复均不同，但都具有一个共同的症状：疼痛！ 从入院前就诊来看，对以上三位患者造成不适的感觉就是疼痛，也可以说疼痛的剧烈程度，决定着许多患者前来就诊的诉求。 “能不能先让我不疼”、“疼得我走不动路”、“每天没有不疼的时候，非常不舒服”，由此可见，大多数患者的诉求首先就是解决疼痛。 所以，作为一名骨科医生，除了要给予病患必要的治疗外，帮助他们解决疼痛问题，也是一项必修的功课。,.,9,康复治疗,药物干预,基础治疗,基础治疗是治疗的基石。 基础治疗包括： 1、术前的初级预防及治疗。 2、术后的疼痛治疗及康复时的疼痛干预。,围手术期疼痛的治疗方案,.,10,初级预防性疼痛治疗的方案: 在临床上术前我们多采用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔缓解在术前准备期间出现的疼痛，针对患者疼痛有较好的止痛效果，且安全性较高 术后及康复治疗疼痛的方案： 术后及康复治疗时我们也多使用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔（+阿片类药物）缓解术后出现的疼痛及康复治疗时出现的疼痛。为什么我们使用如此的疼痛治疗方案呢？,.,11,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,.,12,多模式镇痛三阶梯,NSAIDs为镇痛基础用药，贯穿三阶梯镇痛全程； 轻度疼痛：区域阻滞+NSAIDs ； 中度疼痛：区域阻滞+NSAIDs +PCA 重度疼痛：区域阻滞+NSAIDs+阿片类药物+ PCA NSAIDs药物因兼具镇痛和抗炎双重疗效而被列为首选药物； 选择性COX-2抑制剂因其不影响凝血功能和突出的安全性优势，被列为NSAIDS的优选；,.,13,NSAIDs药物的发展,发现COX-1和COX-2,提出NSAID药物作用机理,1863 1971 1996 2002,水杨酸类问世,传统NSAIDs发展,选择性COX-2抑制剂,罗非昔布、塞来昔布,依托考昔,.,14,急速而持久的疗效,一项评价起效时间的研究显示11： 安康信 24分钟即可缓解疼痛 安康信 镇痛效果持续长达24小时,11. Malmstrom K, et al., Clin Ther, 2004;26(5):667-679.,.,15,达峰时间和半衰期,.,16,强效缓解骨关节炎疼痛,两项为期26周的针对骨关节炎患者的临床研究表明14： 依托考昔30mg即等效于塞来昔布200mgb. TWA是指整个试验期间的平均治疗效果，整个研究期间任意给定时间点数值及其持续时间都计算在内 14. Bingham CO III, et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46(3):496507.,.,17,良好的胃肠道耐受性,10项临床研究荟萃分析显示16： 依托考昔比非选择性NSAIDs胃肠道PUB发生率下降55%,NSAIDs=非选择性抗炎药物；PUBs=上消化道穿孔、溃疡、出血； NSAIDs包括萘普生1000mg/天；布洛芬2400mg/天或双氯芬酸150mg/天 16. Hunt PH, et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1725-1733.,.,18,良好的心血管安全性,MEDAL 项目显示17： 依托考昔血栓性心血管事件累计发生率与双氯芬酸钠相似,17. Cannon CP, et al., Lancet 2006;368(9549):1771-1781.,.,19,目标,大家一直在努力，朝着无痛手术治疗的方向前进,.,20,解除疼痛，笑口常开。谢谢大家！,
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