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.,1,一例宫颈癌根治术,.,2,病史,张宏云，女，52岁，接触性出血及白带异味三月余于2014年10月2日入院 ，妇产科西 43床，住院号489491T :36.5 P : 80 次/分 R: 20 次/分 BP : 120/80mmHg 1：一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气 管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：80次/分， 律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（-）， 3：否认“肝炎、结核、高血压”等病史,否认药物过敏史，2-0-0-2（末子19 岁，顺产，结扎19余年） 4：妇检：外阴： 经产式； 阴道：畅；壁光； 宫颈：III度糜烂，肥大； 宫体：后位，如孕50天大小，压痛（-） 附件：（-）。 5：辅检：2014-10-2病理活检及TCT示：宫颈癌。 6.处理原则： 1.完善相关检查如胸透和心电图等。2.择日手术。 于2014-10-10 10：20 拟在腰麻下行宫颈癌根治术于12:00术毕安返病房。,.,3,概述,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。好发于-岁和-岁妇女。近年来由于生活方式的改变，30岁以下年青妇女的发病率呈上升趋势。,.,4,妇科恶性肿瘤,.,5,一、 病因,原因尚未明了，但是与以下因素有关 、早婚、早育、多产、密产。 、性生活紊乱、过早性生活。 3、病毒感染（HSVII、 HPV 、） 4、高危男子：阴茎癌 前列腺癌 前妻曾患子宫颈癌 。 、其他：吸烟、宫颈糜烂、遗传因素,.,6,宫颈癌好发部位：,子宫颈 鳞-柱上皮交界带（移行带）,组织来源：,鳞状上皮下的基底细胞,非典型增生,鳞状细胞癌 （占80%-85%),柱状上皮下的储备细胞,腺癌（占15%）,.,7,二、解剖,.,8,解剖,子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌碱性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，并将子宫颈分成前后两唇。,.,9,三、病理,鳞状细胞癌：最常见 腺癌 鳞腺癌,.,10,子宫颈鳞癌 子宫颈癌临床依其外观形态分为,外生形,内生型,溃疡型,颈管型,.,11,宫颈癌肉眼观,.,12,.,13,子宫颈癌,.,14,外生型最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成 菜花状赘生物，也称菜花型。组织脆，易出血。,子宫颈癌外观形态,外生型,.,15,内生型 癌组织向颈管 或向组织内生长， 在宫颈表面有结 节形成，使宫颈 肥大而硬，整个 宫颈膨大如桶状。,子宫颈癌外观形态,内生型,.,16,溃疡型 外生型和内生型 进一步发展时， 癌组织坏死脱落， 可形成凹陷性溃疡。,子宫颈癌外观形态,溃疡型,.,17,颈管型癌灶发生在子宫颈外口，隐蔽于宫颈管。,子宫颈癌外观形态,颈管型,.,18,显微镜检,镜下早浸癌 宫颈浸润癌:级、级、级,.,19,腺癌,黏液腺癌：最常见 宫颈恶性腺瘤,.,20,四 转移途径,直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。,.,21,子宫颈癌直接蔓延,.,22,五 宫颈癌的临床分期,.,23,I 期 病变局限在宫颈,Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm. Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm.Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm. Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。Ib1 临床癌灶体积4cmIb2 临床癌灶体积4cm,.,24,II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润Iib 癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润,.,25,III期,癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。,.,26,IV期,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移,.,27,六 临床表现,.,28,症状,早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。 阴道流血：主要是接触性出血。 阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。,.,29,体征,病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。,.,30,晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。,.,31,辅助检查,宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级IV级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。,.,32,氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 宫颈锥切术：目前很少做。,.,33,八、 处理,应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。,.,34,治疗：,早期手术治疗 中晚期放疗 化疗可提高生存率,治疗原则：,.,35,治疗：,手术治疗：,适用于0期、I期及IIa病人,术式： 原位癌及早浸癌：全宫切除、锥形切除浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）,.,36,手术治疗,广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游离、主韧带23cm、骶韧带46cm。 髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。,浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术,.,37,手术治疗,侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。,晚期子宫颈癌的手术治疗：,.,38,洗手配合,消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。 铺皮肤巾，铺中单，腹单 递酒精棉球，消毒术野皮肤 于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。（递20号刀切开，干纱布拭血，直钳钳夹，1号丝线结扎或电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾2块保护切口，布巾钳固定。） 纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，4号丝线结扎或电凝止血）。 切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，20号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护巾上）。 探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。 标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉沟，压畅板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳2把钳夹圆韧带，胖圆针7号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，4号线缝扎近端（剪去线尾），4号线缝扎近端（剪去线尾），电刀切断。 分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离 标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。 切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。 切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递2把夹近子宫端，20号刀切断，分别递胖圆针7号和4号线缝扎。 切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。 切断双侧主韧带，递柯克2把，长弯钳1把钳夹，20号刀切断，分别递胖圆针7号线和4号线缝扎。 切断双侧宫骶韧带，递柯克，长弯钳夹住，20号切断，7号线缝扎。 切断宫颈阴道穹隆处，递20号刀切断，艾力斯钳夹穹隆处，海绵钳夹持碘伏纱条塞于阴道内，将接触阴道的污物钳置于弯盘内。 缝合残端，递1/0可吸收线，缝合残端。 缝合后腹膜，递长镊2/0可吸收线缝合后腹膜。 关腹，清点器械。 缝合切口腹膜（2/0）筋膜（1/0）皮下组织（2/0）皮肤9*28角1号线 覆盖切口,.,39,巡回配合,术前一天到病房探望病人，通过阅读病历了解病人的一般情况，术前各项检查结果。然后到病床前与病人交流，自我介绍后，介绍手术室的环境及设备，进入手术室后将得到优质护理。解释手术及麻醉的目的及大概步骤，指导病人配合，指导术前注意事项，禁食禁饮的目的，术前置导尿管的目的及重要性，全身清洁的必要性，假牙及饰物应取下交家属保管。 热情接待患者，安置其在指定的手术间。协助患者仰卧于手术床上，作好心理护理。核对病人的姓名床号年龄手术名称手术部位等，翻看术前各项检查结果。 检查无影灯吸引器电刀的功能。于左上肢建立一条静脉通道。 做好麻醉过程中的心理护理和指导工作。患者取仰卧位，连接电刀负极板，妥善固定患者四肢 协助术者消毒铺巾，协助洗手护士，术者穿手术衣，带手套，外用盐水冲去手套上的滑石粉。与洗手护士共同清点器械，认真登记。 术中严密观察患者生命体征变化和输液情况。 认真填写手术护理记录单及手术病人收费单。 关腹前后认真核对器械，纱布，缝针的数目，必须准确无误。 若有接台手术，巡回护士提前通知工友接下个病人，并准备好手术用品。减少手术等待时间。 手术结束后，帮患者穿好衣服，护送患者回病房。 整理手术间，和洗手护士共同整理器械,.,40,护理诊断,P1 疼痛 与手术损伤有关 P2 焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致 P3 有电灼伤的危险 （与术中使用高频 电刀有关 P4 有切口感染的危险 P5 潜在的高危险性伤害 (如坠床等因素),.,41,护理问题,护理问题 P1 疼痛 与手术损伤有关 I1 做好心理护理 I2 分散患者对疼痛的注意力 I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵 O 患者无明显痛觉,.,42,P2焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致 I1 术前访视，做好宣教，与患者交流时应态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑 I2 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身旁，指导协助患者配合麻醉及手术 I3 患者术前及手术过程中，应注意保持手术间的安静，不谈与手术无关的事 I4 手术过程中应及时听取患者的主诉，做好解释安慰工作 O 患者减轻焦虑,.,43,P3有电灼伤的危险 （与术中使用高频电刀有关 I1 术前瞩病人卸下随身的金属物品如项链手表等，认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患者肌肉丰富的部位 I2 打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立即更换或加盖一层干燥的垫单 I3 将患者的四肢妥善固定，防止接触到金属物品 I4 随时观察患者皮肤情况 O 无电灼伤,.,44,P4有切口感染的危险 I1 严格遵守无菌技术操作，洗手巡回护士负有监督之责，发现违反无菌原则的行为应及时纠正 I2 关闭切口前用生理盐水或碘伏冲洗切口，更换敷料 O患者术后切口愈合良好，无感染发生,.,45,P5 潜在的高危险性伤害 (如坠床等因素) I1 手术前彻底检查手术间，将纱布缝针等物品移出手术间 I2 检查各种仪器及手术床的安全性能，确保病人安全 I3 病人进入手术间后，巡回护士认真核对腕带，病历，手术开始前再与麻醉师、手术者共同核对患者姓名、床号、手术名称及部位等信息，手术前后认真填写手术风险评估表和安全核查表 I4 洗手与巡回护士在手术前、关闭切口前应共同清点器械台上的纱布缝针器械等数目，最后术者再检查一遍确保无异物方可关闭切口，关腹后再次清点一遍后巡回护士认真登记在护理记录单上 I5 接送病人时做好交接换床工作，防止坠床 O 无伤害发生,.,46,谢谢聆听!,
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