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梗 阻 性 黄 疸,黄疸的概念,血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。 正常值：1.71-17.1umol/L 结合胆红素和总胆红素的比值： 40%为非梗阻性 黄疸多60%几乎全是梗 阻性黄疸,梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变，皮肤瘙痒，腹痛，发热，寒战，尿粪色泽改变。,梗阻性黄疸常见的病因学,1 胆管结石 2 肿瘤 3 胰腺炎症 4 寄生虫：蛔虫 5 先天性胆道疾病：如先天性胆道囊性扩张；先天性胆道闭锁,由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。,机械性梗阻原因,良性： 结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见） 炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连 遗传：先天性胆道闭锁 肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。 寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性： 肝癌 肝门部癌 胆总管癌 胆囊癌发现既已晚期 壶腹周围癌黄疸出现较早 胰头癌（最多见）可切除者，52无痛黄疸 十二指肠乳头癌 腹腔内淋巴结转移 周围脏器肿瘤压迫,梗阻性黄疸的病理学,梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们关注的焦点之一。 梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。 梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。 尤其是机体免疫系统受到抑制。 肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。,胆红素的代谢,（一）胆红素的来源 正常人大的胆红素80 85%来源于血红蛋白，15 20%来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。释放血红蛋白 血浆中 与结合球蛋白结合衰老的红细胞 肝细胞摄取 转变为胆红素 整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等）吞噬细胞吞噬 破坏分解为胆红素和铁等,临床分类,溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸,症状：,皮肤呈暗黄或绿褐色，因 胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、 胆固醇 等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色 疣 、 出血倾向 、 骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现,临床资料,实验室检查： 血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。IBil/TB必须6080，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。 尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT 免疫学及生化检查：CEA.AFP,CA-125,CA-199 影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。 B超检查：首选。无创、可重复 其它：肝脏活组织检查,十二指肠引流,胆道系统X线检查,腹腔镜检查,核素检查,治疗性试验,梗阻性黄疸鉴别诊断,病史:,梗阻性黄疸鉴别诊断,体征:,梗阻性黄疸鉴别诊断,检查,梗阻性黄疸鉴别诊断,辅助：,治疗,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解 手术：（一）PTCD（经皮肤穿刺胆道引流）（二）ERBD( 经内镜逆行鼻胆管引流）（三）手术引流：T管引流：内引流外引流双T管引流T管口径宜大，出口垂直，周围用大网膜包裹（四）根治性手术,梗阻性黄疸病人的手术前准备，术中及术后处理：,1.保肝：极化液 2.改善凝血机制 3.改善贫血 4.补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维生素K 5.改善病人营养状态 6.对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单的有效的引流,引流管的护理,1 保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压和脱落。 2 妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育。 3 防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防胆汁逆流而引起感染。,17,.,引流管的护理,4 每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。 5 引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁侵润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。,18,.,健康教育,指导患者勤剪指甲，皮肤瘙痒时，切勿用力抓挠，以免溃破，发生感染。 穿柔软棉质内衣。 妥善固定引流管，保持引流管通畅，以防止翻身、站立或活动时牵拉、扭曲而脱出引流管。,谢谢！,
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