癌痛的基本知识ppt课件

癌痛的基本知识,1,目 录,疼痛的基础知识 癌痛的现状 癌痛的病因和发生机制 癌痛的病理生理 癌痛的分类 癌痛的性质和特点 癌痛的分级,2,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ),3,对患者而言 一方面是机体面临刺激或疾病的信号 另一方面是影响生活质量的重要因素之一 对医师而言 既是机体对创伤或疾病的反应机制 也是疾病的症状 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变,疼痛的意义,4,疼痛的产生,5,组织损伤 缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等 感觉神经末梢释放物： P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素 交感神经释放物 神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等 神经营养因子 血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类 免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽,致痛物质,6,产生痛觉信号的外周换能装置 分布于全身各种组织(毛发、指甲） 形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节,伤害性感受器,7,传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛,痛觉的传递,8,脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束,传导束,9,皮层下中枢 丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知大脑皮质 312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢,痛觉中枢,10,疼痛传导通路,11,疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感 (transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递 (transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation),疼痛产生过程,12,Melzack和Wall 闸门学说 （脊髓水平）,痛觉调制,13,脊髓背角的神经递质和受体,14,疼痛的发生机制,外周机制 损伤的外周传入纤维的异位放电 神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象 交感神经对损伤神经元的兴奋作用,15,疼痛的发生机制,中枢机制 脊髓背角神经元的敏化 脊髓抑制性神经元的功能下降 背角神经元的“出芽”现象,16,感觉阈：受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量 痛阈：受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量 痛觉过敏(hyperalgesia)：对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。 痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉 自发痛(spontaneous pain)：指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛,疼痛的发生机制,17,癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 世界卫生组织（WHO）将癌症患者的疼痛分为四类： 肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80） 抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10） 与肿瘤相关的疼痛（约占8） 非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8） 世界卫生组织（WHO）呼吁2000年消除癌痛,癌性疼痛的定义,18,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌痛的现状,19,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,20,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,21,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,22,在2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识 疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,疼痛列为第五大生命体征,23,引起癌症疼痛的原因主要有三种： 肿瘤或肿瘤转移直接造成的内脏器官或神经系统的伤害导致的疼痛 针对肿瘤的诊断和治疗所引起的疼痛 肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致的疼痛 其中三分之二以上的患者的疼痛是由于肿瘤侵入软组织、骨髓、神经系统等产生的 20%左右是由于诊断和治疗过程导致 5-10%是由于合并了疼痛性疾病,癌痛的原因,24,组织毁坏：肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛 压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛 阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛；完全阻塞时可出现剧烈绞痛 张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展，绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛 肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛,癌痛的原因之一：直接浸润,25,癌痛的原因之二：诊断和治疗,诊断性检查引起的疼痛 放射治疗后疼痛 介入治疗后疼痛 免疫治疗后疼痛,外科手术后疼痛 化学治疗后疼痛 激素治疗后疼痛 镇痛治疗后疼痛,26,肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致的疼痛 肿瘤衰竭病人的褥疮、机体免疫力低下引起局部感染而产生疼痛 各种癌症综合征也可以导致剧烈的腹痛,癌痛的原因之三：其他原因,27,癌症疼痛的表现存在很大的个体差异 癌症的种类 发生部位 发展程度 对重要脏器的影响 患者的全身状况 患者心理因素 病人经济条件,癌痛的病理生理,28,癌性骨痛 肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌等 多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重,癌痛的病理生理,29,癌性盆腔痛 多癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组织受侵犯 最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤 肿瘤膨胀、神经或韧带受侵是疼痛的原因 多为持续性中度至重度疼痛,癌痛的病理生理,30,癌性肝痛 癌性肝痛主要有两种主诉： 一是右季胁下持续性钝痛 另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次 疼痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧,癌痛的病理生理,31,癌性肠痛 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛 癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。,癌痛的病理生理,32,癌性胸痛 原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发计或持续性胸痛 癌性臂丛痛 癌瘤浸润臂丛，上肢及手臂灼痛或钳夹挤压性痛，可有感觉和运动障碍 癌性头痛 癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部疼痛,癌痛的病理生理,33,对心血管系统的影响 癌症疼痛刺激可以引起体内内源性递质和血管活性物质的释放，从而影响患者的心血管功能 对呼吸系统的影响 对内分泌系统的影响 癌痛作为一种应激源，可引起机体发生严重的应激反应，导致体内多种应激激素的释放，产生一系列的病理生理改变 这些激素水平的变化可以表现为糖代谢的异常、蛋白代谢异常、体液和电解质平衡的失调。,癌痛对其他系统的影响(1/2),34,对消化系统的影响 癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制胃肠道功能，使胃肠平滑肌张力降低，括约肌张力增加，表现为患者出现恶心、呕吐、胃肠绞痛、腹胀、便秘等表现 对泌尿系统的影响 癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制泌尿系统功能，使泌尿系平滑肌张力降低，括约肌张力增加，表现为患者出现尿潴留等表现 对免疫功能的影响 对凝血功能的影响,癌痛对其他系统的影响(2/2),35,癌症疼痛的分类方法： 按照疼痛的病理生理学机制分类 按照疼痛发生程度及持续时间分类 按照疼痛部位分类 按照引起疼痛的原因分类 按照癌痛治疗的难易程度分类等,癌痛的分类,36,伤害感受性疼痛 由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛 神经病理性疼痛 外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致 包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等 混合性疼痛,病理生理学分类,37,按照疼痛的程度 轻微疼痛 中等程度疼痛 剧烈疼痛 依疼痛持续时间和性质 疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛 慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛,程度和时间分类,38,躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧烈、定位清楚 内脏痛 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确 中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛 解剖部位 可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等,组织器官和系统分类,39,肿瘤本身所致疼痛 包括肿瘤直接浸润及转移病变 肿瘤相关病变所致疼痛 包括肿瘤合并症 肿瘤诊治疗所致疼痛 包括穿刺检查、手术、放射治疗及化疗 其他原因所致疼痛 该类疼痛的发生与肿瘤或抗癌治疗无关，如合并关节炎、风湿、痛风等,癌痛病因分类,40,一般性癌痛/症状性癌痛 这种癌痛采用一般的规范性药物治疗即可缓解，而且对患者进行神经系统电生理或影像学检查不会发现器质性损害 在这一阶段，癌痛不是病，只是一种症状，只要按照WHO三阶梯药物治疗方案给药，就能获得比较好的疗效 顽固性癌痛 采用常规药物治疗疼痛仍不易缓解，而且伴有神经系统损害的癌痛 之所以难以治疗，目前认为是由于患者神经系统受到损害，比如肿瘤压迫神经，肿瘤浸润神经、血管、肠管，肿瘤骨转移，癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜，手术和放疗损伤神经、肿瘤致使消化道梗阻等,癌痛治疗难易程度分类,41,根据患者的主观感受，癌痛的性质大致有：锐痛 钝痛 酸胀痛 间歇性痛 持续性痛 电击样痛 疲劳性痛 烧灼样痛 穿透样痛 烦恼性痛 麻木样痛 痛觉过敏,癌痛的性质,42,癌症晚期-剧痛（实质瘤） 心理恐惧、抑郁、对疼痛刺激高度敏感 机体各系统功能低下，抵抗力极低（免疫力） 对药物的转化能力下降。,癌痛的特点,43,