临床危急值报告和手术安全查核制度.ppt

临床危急值报告制度 2015 1 7 1 为使临床医师及时得到危急检查 验 信息 迅速给予危急患者有效的干预措施或治疗 保障医疗安全与医疗质量 制定本制度 2 医务处负责本制度的制定 修改和执行稽核 各临床科室 护理部 检验科 放射科 超声科 病理科 内镜室 心电图室负责本制度的执行 目的与权责 危急值 是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的检查 验 结果 临床医师需要及时得到检查 验 信息 迅速给予患者有效的干预措施或治疗 名词定义 作业内容 1 危急值通报程序2 危急值的处置3 危急值项目定期评估 1 检查 验 科室工作人员发现 危急值 情况时 要首先确认仪器 设备和检验检查过程是否正常 操作是否正确 2 在确认检查 验 结果无误的情况下 需要立即通知临床医护人员 通报程序 一 通报程序 二 3 门 急诊危急值应立即电话通知送检医师 通报内容应包括检查 验 日期 患者的病历号 科别 床号 姓名 性别 危急值项目及内容 并请对方复述一次 询问并记录对方员工姓名和工号 报告人登记并存档保存 通报程序 三 4 住院危急值通报病区及主诊医师 短信 通报内容和通报程序与门急诊危急值通报相同 5 病区医护人员接检查 验 科危急值通报后 应立即完成 病区危急值登记本 的记录工作并立即通知值班医生 非工作时间 管床医生 工作时间 1 病房医师接通报后 应立即诊查患者 判断危急值报告结果与患者病情是否相符 并对患者进一步检查 2 如认为检验结果不符 应关注标本留存状况 必要时 应重新留取标本进行复查 3 如结果与临床症状或体征相符 应结合临床情况即刻采取相应的处理措施 必要时及时报告上级医生或科主任 危急值的处置 一 危急值的处置 二 4 门 急诊医师接危急值报告后 应立即在门 急诊区域寻找患者 如未能找到 应报告门诊办公室 工作时间 或总值班 非工作时间 5 如已找到患者 需立即判断病情 符合住院标准的应劝说住院 不符合住院标准的应登记患者姓名 住址和联系方式 方便后续回访 6 各级医生需于6小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和所采取的相关诊疗措施 未做特殊处理时亦应在病程记录中解释说明 7 对于可作为诊断依据的危急值结果 应在接通报后及时补充诊断 危急值的处置 二 1 医务处每年将对危急值通报制度及危急值项目进行一次有效性评估 2 临床或医技科室如对危急值标准有修改要求 或申请新增危急值项目 需提交书面申请 3 科主任审核签字后交医务处审核 核准后进行危急值项目更新 危急值项目定期评估 超声诊断项目危急值 一 1 各种外伤超声检查发现脏器破裂 腹腔积血者2 育龄妇女超声检查发现为宫外孕者3 各种危重疾病引起大量胸 腹水者4 急性胃潴留 尿潴留 超声诊断项目危急值 二 5 肌性动脉 静脉栓塞 血栓形成者6 夹层动脉瘤或动脉瘤 假性动脉瘤体积较大者7 急腹症超声检查发现疑似出血坏死性胰腺炎 胆结石嵌顿 儿童肠套叠 急性坏死性阑尾炎 宫外孕破裂 卵巢肿瘤蒂扭转 1 心脏停搏2 急性心肌缺血 不适宜平板 3 急性心肌损伤4 急性心肌梗死5 致命性心率失常6 心室扑动 颤动7 心室率大于180次 分的心动过速 心电图危急值 一 心电图危急值 二 8 多源性 RonT型室性早搏9 频发室性早搏并Q T间期延长10 预激伴快速心房颤动11 二度 型及高度 三度房室传导阻滞12 心室率小于45次 分的心动过缓13 大于2秒的心室停搏 中枢神经系统 脑疝形成 严重脑出血急性期或脑出血部位位置比较重要 严重的脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 硬膜外血肿急性期 头颅CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死 巨大颅内动脉瘤 直径大于10mm以上 放射科项目 一 放射科项目 二 呼吸系统 张力性气胸 双肺弥漫性肺水肿循环系统 巨大主动脉瘤 大于5cm动脉夹层 急性肺栓塞急性外周动脉栓塞 消化系统 严重肝脾胰肾损伤胸腹活动性出血消化道穿孔绞窄性肠梗阻胃管误插入气管脊柱损伤 不稳定脊椎骨折 脱位急性脊髓损伤其他 手术后体内残留异物 放射科项目 二 1 术中快速冰冻遇疑难病例 不能作出明确诊断时2 术中快速冰冻遇肿块较大 取材有限或送检组织太少 出现快速结果与常规结论不符时3 门诊患者病理诊断为恶性肿瘤 须做其它项目进一步确诊 无法与患者取得联系时4 术中快速肿物为脂肪性肿瘤 不能做冰冻切片时5 送检标本为烈性传染病时 病理检查 手术安全核查制度 为落实患者安全目标 保障手术质量与安全 确保患者手术安全核查工作规范有序进行 特制订本制度 医务处负责本制度之制修 监督 稽核 各医 技 护部门负责本制度之执行 目的 权责 1 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 2 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 作业内容 一 作业内容 二 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的 腕带 以便核查 4 核查三方要对患者身份 手术方式 知情同意 手术部位与标示等内容共同确认 手术安全核查记录 应归入病案中保管 作业内容 三 实施 三步手术安全核查 并正确记录的内容及流程 第一步 麻醉实施前 三方按 手术安全核查记录 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 病历号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 作业内容 四 第二步 手术开始前 Time Out 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 作业内容 五 第三步 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 三方确认后分别在 手术安全核查记录 上签名 作业内容 六 6 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 7 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 8 住院患者 手术安全核查记录 归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查记录 由病案室每月至手术室收取并负责保存 作业内容 七 9 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 10 医务处负责加强对我院手术安全核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实 谢谢