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,村乡两级高危孕产妇 筛查与转诊,主要内容,1.县乡村高危孕产妇管理制度 2.县乡村孕产妇急救转诊网络职责 3.高危孕产妇的评分标准 4.村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法 5.乡级卫生院孕期高危孕产妇的处理和转诊 6.乡级卫生院产时高危孕产妇的处理和转诊 7.高危孕产妇的监护,高危孕产妇管理,高危孕产妇是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者”。 世界卫生组织和联合国组织所进行的国际研究新观点认为：高危孕产妇除病理因素外应该扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。 在产前检查时除发现有合并症和并发症的孕妇外，还应将居住在高山偏远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、贫困的孕妇，也作为高危孕妇来进行孕期高危管理，尽早处理，并动员她们提前住院待产。,(一)高危孕产妇筛查制度,所有的孕妇应在当地村或乡级及以上医疗保健机构建卡(册)，建卡(册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。 医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症以及其他的高危因素。产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查，不具备手术条件的乡卫生院应及时将评分在10分以上（不含社会因素）的高危孕妇转到县级以上医疗保健机构分娩。 所有乡卫生院都不得滞留妊娠合并症及并发症的高危孕产妇。,(二)高危孕产妇首诊制度,各级医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，要指定专人负责，建立高危孕产妇登记本，及时登记，及时处理，仔细交代病情，必要时及时转诊，避免诊治延误。,(三)高危孕产妇逐级报告制度,村级发现高危孕产妇及时报告乡(镇)卫生院；乡(镇)卫生院负责管理全乡(镇)高危孕产妇，对高危孕妇进行动态管理，及时将评分在10分以上者报县妇幼保健院；县级医疗机构每月底将高危孕产妇详细情况报告给县妇幼保健院进行动态管理。,(四)高危孕产妇追踪随访制度,县级妇幼保健机构负责将掌握到的高危孕产妇名单及时反馈到孕产妇所在的乡(镇)卫生院；乡级妇幼保健人员负责跟踪随访高危孕产妇，必要时下村入户随访。,(五)高危孕产妇护送转诊制度,危重孕产妇转诊时要使用高危孕产妇转诊及反馈通知单 同时向卫生局报告转诊结局,孕产妇急救转诊网络职责,（一）村级卫生室 1.掌握孕情，动员孕产妇到乡卫生院做产前检查和住院分娩 2.村委会孕产妇护送小组，负责护送孕产妇到乡卫生院或“产科急救中心”住院分娩或急救。,（二）乡镇卫生院,1.负责辖区内的孕产妇保健系统管理 2.负责孕产妇高危筛查。早期识别和管理高危孕产妇，特别注意社会高危因素孕产妇的管理。 3.负责高危孕产妇的转诊。 4.具备基本助产服务和基本抢救能力。,（三）县级医疗保健机构,1.妇幼保健机构负责全县孕产妇保健管理及信息管理。 2.履行高危孕产妇的诊治职能。 3.履行转诊职能。 4.参与乡村卫生人员的技术培训。,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,本次妊娠异常情况： 胎儿发育过大胎儿宫内生长迟缓早产妊高征妊娠期肝内胆汁淤积症多胎羊水过多羊水过少,过期妊娠胎膜早破产前出血胎盘早期剥离前置胎盘母儿血型不合胎位异常骨盆狭窄 32-55条（评分）,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,村级卫生员怎样识别高危孕产妇 及转运方法,1.明确概念 2.规范评分 3.明确责任 4.健康教育 5.增加知识,孕前：例1-3 孕期：例2-5 孕期合并症：例68 孕期并发症：例9-10,乡级卫生院孕期高危孕产妇的 筛查和转诊,1.历史性因素可能发生难产或旧病复发 2.孕期并发症可能发生难产 3.内科合并症 4.转诊原则 5.转诊方法：例11,乡级卫生院产时高危孕产妇的 筛查和转诊,1.对每一位孕产妇做好充分的估计 2.产时出现并发症可能发生难产或危及到胎儿 3.产时出现并发症可能影响的产后安全分娩,高危孕产妇的监护,1.掌握高危妊娠的定义 2.掌握高危因素的内容及识别方法 3.掌握高危妊娠的监护措施. 4.掌握妊娠图、B超、胎心电子监护等辅助检查项目的应用,高危妊娠定义在妊娠期具有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿或新生儿，或导致难产者，称为高危妊娠(high risk pregnancy),高危孕妇大致分类,1、孕妇基本情况(年龄、身高、体质、不孕史等） 2、不良孕产史 3、妊娠期内外科合并症 4、妊娠期并发症 5、不良环境因素影响,筛选时间,（1）初诊时通过交谈询问病史及作体检，建立登记卡（册）进行筛查，并作有关的筛选试验。 （2）重复多次的定期孕期检查，每次注意再筛选评分。 （3）妊娠最后4周时，每隔1-2周应复查筛选评分。 （4） 临产开始应作产时高危因素评分。 （5） 新生儿筛选评分。,高危妊娠的筛选方法 (1)群体筛选(mass screening) 即将普查落实到早孕建卡上，使每个妇女在孕后都进行高危因素评分。 (2)选择性筛选(selective screening) 有选择性地对某些地域、人群或高危因素重点地区进行筛查，制订出指标或截止点，但应有依据。 (3)多项筛选(multiphasic screening) 以不同方法对多个高危因素进行筛查。,高危妊娠的筛选方法,建立母子保健手册 填写基本信息： 计算预产期（1）按末次月经计算（2）实际孕龄 1询问病史： 2全面系统体格检查 3辅助检查 4综合评估 5. 复诊再次评估,筛查产前诊断对象,35岁以上（包括35岁）的高龄孕妇； 生育过染色体病患儿的孕妇； 生育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇； 夫妇一方为染色体平衡移位或倒位者； 可能为携带某种X连锁遗传病基因的孕妇； 产前筛查怀疑胎儿患染色体病的孕妇； 有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的孕妇 有明确遗传病家族史的孕妇；,筛查不适宜妊娠的疾病,1)、所有传染病急性期 2)、慢性高血压重度，收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，慢性高血压合并心脑肾功能损害者 3)、糖尿病已有严重并发症：视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者 4)、肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者,5)、心脏病变较重：心功能级级，既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分流先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎、围生期心疾病遗留心扩大病等。 6)、甲状腺疾病：凡用I131治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者。 7)、服用对胚胎或胎儿有致畸或损害药物（D类或X类）者。,高危妊娠的监护措施,（一）人工监护 1.确定胎龄 也可通过B超确定 2.宫底高度及腹围（估计胎儿大小）,识记,【监护措施】,测宫高简图,测腹围简图,腹围参考值： 孕晚期每周增长 约0.8cm,简易估算胎儿体重（g） =宫高腹围+200,3.胎动计数 方法：孕28周起 每天1H tid 数胎动计算：每H胎动数之和4=12H胎动数判断：每H约35次，或12H胎动数10次，10次12H胎动数10次，或逐渐下降 50%,正常,胎儿宫内缺氧,【监护措施】,连续2次或间隔3次 90 或10百分位线检查值 可能巨大胎或胎儿宫内发育迟缓,宫高,双顶径,孕周, mm, mm,mg,妊娠图(pregnancy graph),10百分位,90百分位,38 36 34 32 30 28,26 24 22 18 16,96 92 88 84 80,76 72 68 64 60 56 52,30 25 20 18 16 14,12 10 8 6 4,尿E3,（二)仪器监护,1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。 2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标 3、胎心电子监护（内、外两种）：作用 （1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率 （2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验 4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。,1.B超检查 孕22周起，每周双顶径值增加0.22cm。推算体重 足月胎儿8.5cm，91%胎儿其体重2500g,测双顶径的常识,2.B超检查 孕早期 胎儿数，胎心，股骨长度纠正EDC孕中期 大畸形筛查孕晚期 双顶径、胎盘位置、功能分级，羊水量，胎位 ，脐血流,不同孕期B超的意义,3.胎心电子监护 （1）胎心率的监测baseline heart rate，BHR （基线胎心率）fetal heart rate，FHRperiodic change of FHR，PFHR （周期性胎心率）,3.胎心电子监护 （1）胎心率的监测1） BHR （基线胎心率） 10以上无宫缩时的胎心率。120160次/分100120次/分 轻度胎心过缓100次/分 明显胎心过缓160180次/分 轻度胎心过速 180次/分 明显胎心过速,临床判断,3.胎心电子监护 （1）胎心率的监测1）BHR （基线胎心率）胎心基线变异 *正常胎心基线525次/分变化 提示：胎儿有一定的储备能力 胎儿健康*基线变异5次/分 提示：胎儿的储备能力丧失 胎儿危险,3.胎心电子监护 （1）胎心率的监测2）周期性胎心率（PFHR） 与宫缩有关的胎心率变化。a.无变化 宫缩后胎心率基线保持原态b.加速 宫缩后BHR逐上升15 20次/分提示：胎儿局部或脐血管暂时受压c.减速 宫缩时呈暂短性胎心减慢,PFHR的概念,2）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异 早期减速 宫缩时FHR下降，50次/分，宫缩后恢复快（与宫缩同步）,提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（一般无害）,2）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异 变异减速 胎心减速与宫缩无恒定关系，减 速70次/分，持续时间不定，恢复快,提示：宫缩时脐带受压 处理：产妇左侧卧,2）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异 晚期减速 宫缩后胎心减速， 50次/分，但持续时间长，恢复慢,提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧,4.胎心电子监护 （1）胎心率的监测 （2）预测胎儿宫内储备能力,无应激试验（NST） 缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩压力试验（CST),（2）预测胎儿宫内储备能力,识记,无应激试验（NST） 胎动后胎心基线变异的情况。 20内 胎动3次胎心率加速 15次/分 有反应 正常 胎动3次胎心率加速 15次/分 无反应,加20延长观察： 孕36周以下，轻推孕妇腹壁， 孕36周以上，再做OCT,识记,缩宫素激惹试验（OCT） 药物引起宫缩，造成胎盘缺氧状态，了解胎儿的储备能力。 宫缩30秒/次，3次宫缩 胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加速，（-）(PFHR) (NST)宫缩时有一半时间呈胎心率晚期减速，（+）（+）伴胎动后无胎心率变化，慢性缺氧,立即剖宫产,胎儿氧合状态不佳，治疗,一周内无大危险,鉴别要点 变异减速 早期减速 晚期减速 发生的病理 反射 胎头受压所致 低氧血症 生理 临床意义 多为脐带受压引起 与胎儿缺氧无关，若 多为胎盘机能低 的急性胎儿窘迫 频发于分娩早期、则 下引起的慢性胎 应引起注重 儿窘迫 发生的机会 较多见, 尤其产程 较多见 较少见, 有宫缩易发生易消失 时发生, 出现后 不易消失 开始时刻 任何时候均可发生 减速与宫缩同步发生 在宫缩高峰后发生多见于产程中, 突然 宫缩结束, 减速回到原 渐渐开始 基线水平 波型特点 升降极快上凹形波 升降较快的上凹形波 升降缓慢上凹形波胎心率基线 大都在正常范围 大都在正常范围 大多偏高 基线细变异 大多变异增加 大多变异正常 大多变异减少,减速波型的鉴别要点,综合评判胎儿情况 （Fischer法）（基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧,（三）实验室检查,1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白 2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定 3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等 4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值,高危妊娠的处理原则及护理,一、处理原则 （一）一般处理 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙 2、卧床休息：左侧卧位,（二）病因处理 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主 2、妊娠合并征 3、妊娠并发征,（三）产科处理,1、吸氧： 2、提高胎儿对缺氧的耐受性： 2、预防早产：硫酸镁 3、选择适当时间终止妊娠： 4、观察胎心变化： 5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备 6、高危儿应加强产时及产后的监护,二、护理评估,（一）病史：生育史、疾病史等。 （二）身心状况1、身高、步态、体重：2、测量宫高：3、胎位：4、血压：5、心脏功能及杂音：,6、检查阴道出口： 7、羊水的量、性状及颜色： 8、估计孕龄： 9、数胎动： 10、焦虑、恐惧、悲哀等。,
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