高血压病伴糖尿病的处理策略.ppt

高血压病伴糖尿病的处理策略 中国医科大学一院心内科齐国先沈阳20090627 HTN伴DM的流行病学HTN伴DM的危害HTN伴DM的控制多重危险因素的共同控制生活方式的改善降压目标和降压药物的选择 主要内容 流行病学 高血压和糖尿病PARTNERSINCRIME 共同土壤学说 MetabolicSyndrome HTNvsNoHTNDMvsNoDM2 4x inDM2 0 x inHTNNEJM2000 342 905DiabetesCare2005 28 310 SyndromeXorMetabolicsynd 86 130 80 DatafromKingHetal DiabetesCare 1998 21 1414 1431 TopThreeCountriesforDiabetes HTN伴DM的危害 高血压增加糖尿病病人的并发症 DM HTNdoublestheriskof cardiovascularevents cardiovascularmortality totalmortalitycomparedwithpeoplewithhypertensionalone AssociationofSBPandCVMortalityinMenWithType2Diabetes 250 200 150 100 50 0 120 120 139 140 159 160 179 180 199 SBP mmHg CVmortalityrate 10 000person yr NondiabeticDiabetic CV cardiovascular SBP systolicbloodpressure StamlerJetal DiabetesCare 1993 16 434 444 200 NephropathyhistoryinDM HTN伴DM的控制 多重危险因素的共同控制 Steno 2Study2003 2008RCTof160T2DMptswithmicroalbuminuria强化干预vs常规干预SBP 130mmHgTotalcholesterol 175mg HbA1c 6 5 InitialFU 7 8yExtendedFU 13 3yNEJM2003 348 383NEJM2008 358 580 STENO 2STUDY 危险因素的控制 STENO 2STUDY 强化治疗的效果 糖尿病患者预防性抗血小板指征 Aged 50yearsDiabetesfor 10yearsTakingtreatmentforHTNEvidenceoftarget organdamageorestablishedcardiovasculardiseaseAtrialfibrillation Lipid loweringtherapy indicationsinDM AllpeoplewithestablishedCVDAllpeople 40yearsAllpeople9 需要治疗的血压升高总胆固醇 6mmol l代谢综合征直系亲属中有早发心血管疾病的家族史 改善生活方式 规律的有氧运动 每周3 5次 每次30 60分钟推荐适量的酒精摄入限盐 3 6克 天控制体重限制咖啡 或其他含咖啡因的饮料 5杯 天 BPmmHg控制体重 Kg 1 1 低盐Na 2 4g d5 3 健康饮食11 5 饮酒4 2 步行 150min wk5 4 JHypertens2006 24 269Hypertension2006 47 296CanJCardiol2007 23 529 www nhlbi nih gov health public heart hbp hbp low hbp low pdf 高血压患者戒烟后的获益情况 降压目标和降压药物的选择 IdealBPTargets 130 80forpeoplewithoutproteinuria 125 75forpeoplewithproteinuria 糖尿病伴高血压病的控制达标现状 控制不理想的原因 疾病本身的原因MostDMptsneed3 4drugstocontrolBPActivationofRAA systemVolumeoverload especiallyifCKDSleepapneafromassociatedobesityVasculardamageJHypertens2005 23 2305Hypertension2000 35 1038AmJHypertens2004 17 915JCardiometabSyn2007 2 114 控制不理想的原因 改善用药依从性的策略INDM HTN 教育 goalBP etc控制花费改善剂型 长效 复方制剂关注药物副作用降低医生用药的惰性 糖尿病伴高血压诊断中注意的问题 诊室血压测定的准确性 非诊室血压测定的HomeBPmeasurement24 hourambulatoryBP 诊室血压测量需要注意的问题 非诊室血压的测定 RecommendedforallHTNptsbyAHA 2008BestpredictorofCVDeventsDetects whitecoat and masked HTN非诊室BPgoals 诊室BPgoalEquivalentGoalBPOfficeBP130 80HomeBP125 7524 hABPMstudy DaytimeawakeBP125 75Full24 hBP120 70AHAHypertensionPrimer 2008 p 343 糖尿病患者的血压类型 非诊室血压 125 75 130 80 诊室血压 正常血压 OfficeBP 130 80 DayABPM 125 75 HomeBP 125 75 白大衣高血压 OfficeBP 130 80 DayABPM 125 75 HomeBP 125 75 隐蔽性高血压 OfficeBP 130 80 DayABPM 125 75 HomeBP 125 75 高血压 OfficeBP 130 80 DayABPM 135 85 HomeBP 135 85 糖尿病患者高血压的评价流程 首次血压测量 Propertechnique BP 120 129 70 79 BP 130 80on2visits 1moapart BP 120 70 FUBP ConsiderOut of officeBP HomeBP 24hrABPM RiskStratify 125 75 125 75 OfficeBP 130 80on2visits 1monthapartorHomeBPordaytimeawakeBPby24 hrABPM 125 75 HigherRiskDM5 BP 140 90 or Albuminuria or CVDorLVH LowerRiskDM5 BP 130 139 80 89 无靶器官损伤 PharmacologicRx Lifestylemodification Lifestylemodificationfor3motrial Modifiedfrom DiabetesCare2007 29 Suppl S4CanJCardiol2007 23 529 BP 130 80 最新2007年欧洲高血压指南 心血管危险分层 SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 合并糖尿病的高血压患者高危高度增加 危险分层 初始治疗 LowerCVDriskInitiallifestyleRxHigherCVDriskInitialdrugRx LifestyleRxDiabetesCare2008 31 Supple1 S24 糖尿病患者的降压药的选择 Optimaldrug s forCVDoutcomes 75 ofDMptsdiefromCVDOptimaldrug s forrenaloutcomes 10 20 ofDMptsdevelopnephropathy 糖尿病患者的心血管疾病预防 Meta analysesofRCTsforDM HTN CHD Stroke CVDevents D ACE I ARB CCBAlpha blockers BBs age 60y lesseffectiveCHF ACE I diureticsmoreeffectiveCCBslesseffectiveforprevention ARBseffective ArchInternMed2005 165 1410AnnInternMed2006 144 272 BBsvsOTHERANTI HTNAGENTS BBsFORHTN NEWGUIDELINES Not1st lineRxunlessHF post MI angina AHA 2007NICE BHS 2006CHEP 2008andESC ESH 2007Carvedilolpossiblyfavoredovermetoprolol Greater inmicroalbuminuriaLesser inwt TG HbA1cCirculation2007 115 2761CanJCard2007 23 529EurHeartJ2007 28 1462Hypertension2005 46 1309KidInternat2006 70 1905 LESSEFFECTIVEBPDRUGS ALPHA BLOCKERS Doxazosin Terazosin 糖尿病患者的药物治疗 BP 130 80SingledrugRx BPby10 5mmHgBeginlow dose2 drugRxifBP 150 902 drug联合应用 ACE I ARB DiureticvsACE I ARB CCBMostDMptsrequire 3 drugRx标准方案ACE I ARB Diuretic CCB 糖尿病患者的药物治疗 Adjustdiuretic eGFR eGFR 30 50ml min 1 73m2 thiazideChlorthalidone 25mg difneed 3drugseGFR 30 50ml min 1 73m2 loopdiureticFurosemidebidTorsemideqdUncertaintyaboutoptimal4thdrugAssessforcausesofresistantHTN 糖尿病患者的药物治疗流程 准确诊断 BP 130 80inoffice and or BP 125 75out of office ACE IorARB Lifestyle s IfBP 150 90 ACE IorARB Diuretic orCCB ACE IorARB Diuretic CCB LoopdiureticifeGFR 30 50 Cr 1 6 1 9mg AmJKidDis2007 49 Suppl2 S74DiabetesCare2007 30 Suppl1 S4 BP 130 80after1mo ACE IorARB Diuretic CCB BBsor blockersor检查原因 BP 130 80after1mo 探索 学习