风心病合并心衰病例分析ppt课件.ppt

护理病案分析 病例介绍 患者 女性 54岁 因心悸 气促8年 加重3天入院 患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸 气促 心跳加快 胸部紧缩感 无恶心 呕吐 无黑矇 晕厥 无心前区痛及放射痛 休息后可缓解 病情反复 到当地医院就诊 诊断为 风心病 服用中草药 具体药物不详 病情缓解 2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫 按医生指导服用地高辛0 125mgQd 阿司匹林肠溶片100mgQd 病情反复发作 多次住院治疗 病例介绍 今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹 3天前患者出现气促 心悸 晚间呈半卧位入睡 双下肢水肿加重 起病以来 患者精神食欲欠佳 情绪焦虑不安 大便正常 小便少 未咳粉红色泡沫痰 既往史 否认 肝炎 结核 等急慢性传染病史 否认外伤 手术 输血史 药物过敏史 无 家族史 无相关疾病及其他遗传病 病例介绍 体格检查 PE T36 5 P85次 分 R20次 分 BP120 70mmHg 神清 急性危重病容 半卧位 口唇紫绀 咽无充血 扁桃体无肿大 双侧颈静脉怒张 胸廓对称 双肺呼吸音粗 可闻及中等量湿啰音 病例介绍 体格检查 心前区无隆起 无抬举性搏动 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm未扪及震颤叩诊心界向左扩大 心率90次 分第一心音强弱不等 节律不齐 心尖区可闻及3 6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音 心音P2 A2 周围血管征阴性 病例介绍 体格检查 腹平软 无压痛及反跳痛 肝肋下3cm 肝肾区无叩痛 肠鸣音可 四肢肌张力正常 左上肢及左下肢肌力二级 右上肢及右下肢肌力四级 双侧病理征阴性 双下肢不对称性水肿 右下肢高度水肿 达40cm 左下肢 37cm 双下肢可见多处黑痂 病例介绍 实验室及辅助检查 血常规 红细胞3 45 1012 L 白细胞3 7 109 L 中性粒细胞56 6 血红蛋白130g L 血小板90 109 L 电解质常规 钠126 8mmol L 氯91 2mmol L 钾2 65mmol L 胸片 心影增大 以左房 右室增大为主 病例介绍 实验室及辅助检查 心脏彩超 RV 23 6mmRA 50mmLA 52mmLV 38mmEF 77 二尖瓣开口面积 0 89cm2后心包暗液区 3 5mm 病例介绍 实验室及辅助检查 血管彩超 左侧颈内动脉未见血流充盈 左侧颈动脉内中膜增厚 左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常 右侧足背动脉栓塞 双侧下肢深静脉频谱异常 腹部B超 肝静脉扩张 胆囊壁水肿 24小时动态心电图 房颤律最快心率94次 分 最慢心率60次 分 医疗诊断 1 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能IV级 房颤 脑血管后遗症2 肺部感染3 双下肢动脉血栓形成 诊断依据 1 风湿性心脏病 患者心悸 气促史8年 体查结果 口唇发绀 双侧颈静脉怒张 叩诊心界向左扩大 心率90次 分 第一心音强弱不等 节律不齐 心尖区可闻及3 6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音 心音P2 A2 心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液 RV 23 6mm RA 50mm LA 52mm LV 38mm EF 77 二尖瓣开口面积 0 89cm2 后心包暗液区 3 5mm 胸片示心影增大 左房 右室增大为主 24小时动态心电图 房颤律 最快心率94次 分 最慢心率60次 分 2年前因房颤栓子脱落 脑血栓形成 造成右侧肢体活动障碍 四肢肌张力正常 左上肢及左下肢肌力二级 右上肢及右下肢肌力四级 诊断依据 2 肺部感染 患者双肺呼吸音粗 可闻及中等量湿啰音 胸片 血常规结果 3 双下肢动脉血栓 体查结果 双下肢不对称性水肿 右下肢高度水肿 达40cm 左下肢 37cm 双下肢可见多处黑痂 右下肢肌力四级 左上肢肌力二级 血管彩超 左侧颈内动脉未见血流充盈 左侧颈动脉内中膜增厚 左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常 右侧足背动脉栓塞 双侧下肢深静脉频谱异常 治疗措施 强心 西地兰0 2mg静推 利尿 速尿20mg静推 扩血管 单硝酸异山梨酯泵入 效果不佳时改用硝普钠 吸氧 鼻导管低流量给氧 护心 心脉隆 丹参多酚静滴 抗凝 阿司匹林100mg口服1 晚 低分子肝素钙4100u皮下注射1 12h 抗感染 化痰 结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素 氨溴索针30mg雾化吸入 纠正电解质紊乱 口服补钾或10 氯化钾静滴 存在的主要护理问题 1 气体交换受损 与肺部感染 心衰致肺淤血有关 2 体液过多 与右心衰致体循环淤血 水钠潴留有关 3 活动无耐力 与心排血量下降有关 4 清理呼吸道无效 与痰液无力咳出有关 5 焦虑不安 与疾病反复发作 病情重 缺氧有关 6 自理缺陷 与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关 7 潜在并发症 心力衰竭 栓塞 洋地黄中毒 8 家庭应对无效 与家庭经济负担过重有关 9 有皮肤受损的危险 与双下肢水肿有关 10 有出血的危险 与抗凝药物使用有关 护理措施 一 一般护理 1 环境 室内空气新鲜 温湿度适宜 注意保暖 预防呼吸道感染 定期消毒 减少陪人探视 2 饮食 给予高热量 高维生素 低盐饮食 少量多餐 保持大便通畅 限制水分的摄入 3 嘱患者安静卧床休息 避免剧烈活动 病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动 护理措施 一 一般护理 4 做好晨晚间护理 保持口腔及皮肤清洁 协助患者翻身 水肿部位防压疮 5 吸氧 给予低流量持续吸氧 缓解呼吸困难 警惕氧中毒 6 心理护理 首先要认识到患者焦虑 承认患者的感受 对患者表示理解 其次执行各项治疗前 认真做好解释工作 减少其不安和紧张 住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例 增强患者战胜疾病的信心 护理措施 一 一般护理 7 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 才能保证有效地气体交换 改善缺氧和二氧化碳潴留 予以氨溴索雾化后辅助拍背 鼓励患者多咳嗽 将痰液排出 护理措施 二 病情观察 1 生命体征监测 密切观察患者生命体征变化 有无发热 体温过高者予以降温 有无呼吸困难 乏力 食欲减退 尿少等症状 有无肺部湿啰音 下肢水肿加重等体征 防止出现心衰 观察有无出现心律失常 防止猝死 护理措施 二 病情观察 2 皮肤 水肿程度 观察患者面色 嘴唇 甲床颜色是否转红 缺氧症状是否改善 由于缺氧患者常面色发青或灰白 皮肤湿冷 嘴唇和甲床明显发绀 观察患者水肿的部位 程度 水肿处皮肤颜色和温度 度 轻微压陷 几乎测量不到 度 凹陷深度10mm 护理措施 二 病情观察 3 咳嗽咳痰情况 观察咳嗽的时间 节律 音色 性质 伴随症状 与体位改变的关系等 应多喝水 雾化吸入 促使痰液咳出 4 防水电解质紊乱 注意有无低钾 低钠 低氯血症 出现时及时处理 口服或静脉补给 护理措施 二 病情观察 5 观察有无出现栓塞征象 嘱患者绝对卧床休息 防血栓脱落造成其他部位栓塞 病情许可时协助翻身 活动下肢 防下肢深静脉血栓形成 出现栓塞征象 应立即给予溶栓 抗凝治疗 护理措施 三 用药护理 1 强心剂 一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服 静推西地兰时应缓慢 推药过程中观察心率 心律及心电图变化 密切观察毒副作用 且用药前纠正缺氧和低钾血症 以防止患者出现心律失常 2 利尿剂 患者双下肢水肿 使用利尿剂脱水 利尿剂常选用速尿 安体舒通口服 监测患者尿量 避免因大剂量利尿引起脱水 酸碱失衡如低钾 低钠 低氯血症等副作用 护理措施 三 用药护理 3 扩血管药物 滴注过程中严密观察患者是否有头晕 头痛 面色潮红 心动过速等副作用 严格掌握滴速 监测血压变化 告知患者勿突然改变体位 勿自行调节滴速 护理措施 三 用药护理 4 抗生素 根据药物敏感试验选择抗生素 长期使用抗生素的患者要预防真菌感染 注意观察有无药物副作用 5 抗凝药物 用药过程中注意患者有无牙龈出血 皮肤有无青紫 消化道有无出血 如出血时应立即通知医生停止使用抗凝药 护理措施 四 出院指导 注意休息 避免劳累 感冒 大量输液等诱发因素 饮食 低盐 低脂肪饮食 避免饮水过多 戒刺激性食饮和兴奋性药物 2周后来我院复诊 复查心电图 血常规 肝肾功能 电解质及凝血常规 经济许可时联系胸外科手术治疗 出院带药按时按量服用 不适随诊 效果评价 患者住院8天 心悸 气促 咳嗽 双下肢水肿较前基本缓解 体查 BP110 70mmHg HR70次 分 房颤律 双肺呼吸音粗 无明显干湿啰音 请胸外科会诊 有手术指征 待患者经济条件许可时可行二尖瓣置换手术 讨论与思考 1 什么是风心病 2 风湿性心脏病的并发症3 发生急性肺水肿如何处理 4 心脏彩超正常值5 如何进行心功能分级 讨论与思考 1 什么是风心病 风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症 可发生于全身各部分的胶原组织 尤以心脏和关节最为特征 急性发作后 若波及心脏会导致心瓣膜显著损害 而成为风湿性心瓣膜病 主要发生在20 40岁的青壮年 女性较多 在我国北方较南方发病率略高 多发于冬春季节 风湿性心脏瓣膜病中 以二尖瓣受累之机率最高 主动脉瓣次之 三尖瓣较少见 肺动脉瓣受累极为罕见 讨论与思考 1 什么是风心病 病理过程有以下三期 1 炎症渗出期 由于链球菌的感染 使心脏的瓣膜出现炎性反映 瓣膜肿胀 变性 活动受到一定程度的影响 2 增殖期 由于瓣膜长期处于充血水肿状态 瓣膜血液循环不良 瓣膜纤维样变性坏死 结缔组织增生 这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘 因为它并不具备正常心肌细胞的功能 此期引起瓣膜增厚变形 失去弹性 讨论与思考 1 什么是风心病 3 瘢痕形成期 由于胶原纤维等增生 损伤部位机化形成瘢痕 从而影响心脏瓣膜功能 感染反复发作 以上病理变化在瓣膜部位的变化 也是此起彼伏 一个部位通常发生重叠的病理变化 讨论与思考 2 风湿性心脏病的并发症 1 心功能不全 心衰 最常见 发生于50 75 的风心病患者 并且是死亡的主要原因 常由于呼吸道感染 风湿活动 重体力劳动 妊娠及分娩等诱发 2 心律失常 最常见为房颤 发生于30 40 风心病患者 尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见 在房颤发生前 多先有房早 房扑或阵发性房颤 以后才转为持久性心房颤动 讨论与思考 2 风湿性心脏病的并发症 3 呼吸道感染 由于长期肺郁血 易引起肺部感染 并进一步诱发或加重心功能不全 4 栓塞 多以脑栓塞为主 约占5 10 是风心病常见的死亡原因之一 5 咯血 多见于二尖瓣病变 特别是二尖瓣狭窄 讨论与思考 3 发生急性肺水肿如何处理 减少静脉回流 病人应取端坐位 双腿下垂 吸氧 高流量 病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50 酒精湿化吸入 讨论与思考 3 发生急性肺水肿如何处理 镇静 吗啡5 10mg缓慢静脉注射 必要时可隔15分钟注射一次 病情轻者5 10mg皮下或肌肉注射 吗啡有抑制呼吸的作用 对于高龄 哮喘 昏迷 严重肺部病变 呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用 扩血管药物 可静滴血管扩张剂 常用硝普钠 硝酸甘油 酸妥拉明等 利尿 静注速尿20 4Omg 以减轻血容量 降低前负荷 讨论与思考 3 发生急性肺水肿如何处理 强心 对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速 心室率很快的病人 给予西地兰0 2 0 4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推 解除支气管痉挛 氨茶碱0 25g 生理盐水20mliv 讨论与思考 4 心脏彩超正常值 二维超声指标参考值AO20 40mmPA12 26mmIVS6 12mmLVPW6 12mmLV35 50mmLA20 40mmRV7 23mmRA33 41mmRVOT 30mm 讨论与思考 4 心脏彩超正常值 多普勒指标参考值二尖瓣口血流速度MV0 3 0 9 s主动脉瓣口流速AV1 0 1 7 s三尖瓣口血流速度TV0 3 0 7 s肺动脉瓣口流速PV0 6 0 9 s 讨论与思考 4 心脏彩超正常值 左心功能测值舒张末期容量EDV108 24ml收缩末期容量ESV45 16ml舒张末期内径LVD35 55mm收缩末期内径LVS20 40mm射血分数EF50 70 左室射血分数LVEF55 80 E峰与A峰比值E A 1每搏输出量SV70 90ml 讨论与思考 4 心脏彩超正常值 其他二尖瓣瓣口面积MVA4 6cm2主动脉瓣口面积AVA2 5 3 5cm2 二尖瓣狭窄程度分级 面积cm2 最轻 2 5 轻度 2 0 2 4 中度 1 5 1 9 中度 1 0 1 4 重度 0 6 1 0 最重度 0 5 讨论与思考 4 心脏彩超正常值 心包积液分级 暗液区 微量 2 3mm 50ml 房室沟 下后壁 少量 3 5mm 50 100ml 下后壁 中量 5 10mm 100 300ml 房室沟 下后壁 心尖区 大量 10 20mm 300 1000ml 整个心腔 极大量 20 60mm 1000 40000ml 明显摆动 讨论与思考 5 如何进行心功能分级 采用美国纽约心脏病学会 NYHA 1928年提出的一项分级方案 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级 I级 患者患有心脏病 但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 讨论与思考 5 如何进行心功能分级 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但一般体力活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 III级 心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下出现心衰的症状 体力活动后加重