ACS抗血小板治疗ppt课件

急性冠脉综合征的抗血小板治疗,1,内 容,动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病概述 急性冠脉综合征的治疗和预防 氯吡格雷使用需要回答的几个问题 目前国际指南对ACS患者抗血小板治疗的推荐,2,动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,3,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 2. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 3. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍2,34倍3,23 倍,9倍1,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,早期即有研究发现：AT患者再发缺血性血管事件风险升高,4,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the US),西欧,REACH 研究: 超过68,000名患者， 来自全球44个国家的5,473个中心*,5,048,5,656,Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9,5,*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整,5.3,2.2,0.8,0.8,0.8,仅有多重危险因素组 (n=11,766),14.4,12.8,心血管死亡/心梗/卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院*,4.7,4.2,心血管死亡/心梗/卒中,1.9,1.7,非致命性卒中,1.2,1.1,非致命性心梗,1.8,确诊 AT患者(n=53,390),1.7,合计 (n=64,977),心血管死亡,1.5,2.8,2.6,全因死亡,Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206,1年内每7名确诊AT的患者中就有1名 会发生主要血管事件,总体 总体 总体 CAD CVD PAD (n=38602) (n=18013) (n=8581)2.89 3.14 3.761.93 2.05 2.511.44 0.44 1.291.38 3.70 1.924.52 6.47 5.3515.2 14.53 21.14,1年中每6名CAD患者中有1人发生事件,1年中每7名CVD患者中有1人发生事件,1年中每5名PAD患者中有1人发生事件,6,启 示,动脉粥样硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是单个血管床的独立性疾病。稳定AT门诊患者血管事件发生率很高： 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 1年中每7名CVD患者中有1人发生事件 1年中每5名PAD患者中有1人发生事件随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍，提示AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。,7,需要尽一切努力，以降低AT事件高发率,防患于未然更重要！,8,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,9,行为风险因素,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ACEI、受体阻滞剂,血管风险因素,ACS患者的二级预防策略,控制危险因素,改变不良生活习惯,戒烟、限酒,抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林,保持健康的心态,10,血栓形成与血小板活化密切相关,抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施,抗血小板治疗是二级预防的基本方案,各国AT患者二级预防 指南推荐,全球450余项抗血小板 临床研究表明,11,氯吡格雷使用需要回答的几个问题,氯吡格雷给什么样的患者用？ 氯吡格雷什么时间用？ 氯吡格雷用什么样的负荷剂量？ 氯吡格雷用多长时间？,12,氯吡格雷在STE-ACS患者中的应用,13,PCI-CLARITY 主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗),Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179,14,COMMIT: 主要终点死亡,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Days (up to 28 days),Clopidogrel (7.5%),Placebo (8.1%),RRR=7% p=0.03,Mortality (%),Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: http:/www.commit-ccs2.org. Accessed April 2005.,15,氯吡格雷在 STE-ACS患者中的应用,超过5万例病人的2个大型临床试验的证据证明氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和降低死亡率可以带来临床益处 不增加大出血 低费用,16,氯吡格雷在NSTE-ACS患者中的应用,17,CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率,未发生事件率,第31日至12月的数据，不包括第030日的缺血事件,RR 0.82（0.700.95） P0.009,相对危险降低18% P0.009,于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20,CURE. NEJM 2001; 345: 494,18,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,低危,保守治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗： 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 基于危险评估,分层治疗,19,TIMI 风险评分 GRACE 风险评分 POURSUIT 风险评分,临床采用的风险评分,20,对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则,可能为或明确UA/NSTEMI的诊断,阿司匹林（A）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）,选择处理策略,介入治疗策略 抗凝治疗,血管造影前 至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用： 氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用 血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者,诊断性血管造影,药物保守治疗策略,持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）,21,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,22,氯吡格雷在什么时间开始用？ 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,2小时内死亡/心梗/卒中,23,氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？ PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,24,多大负荷剂量? 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集,Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,25,氯吡格雷使用多长时间？ UA/NSTMI出院后长期抗栓治疗,26,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES + 氯吡格雷12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5% P=0.004,3.5%,27,氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患者的疗效一样显著吗？,Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.,28,对患者的治疗应坚持从急性期到长期,Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines. 2001.,遵循指南 强化交流 确保依从性 提高医疗治疗和效果,指南,二级预防,心内 急诊治疗,29,治疗指南的遵循的程度与临床结果直接相关,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,CRUSADE研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,院内死亡率(%),对指南的依从性每 10% 院内死亡率 11%,30,2007年AHA/ACC STEMI重点更新版指南对氯吡格雷的推荐,不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治疗应至少持续14天。对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。所有未采用支架的STEMI患者（仅药物治疗或仅PTCA而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续14天。STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。,31,2008年ESC STEMI 指南建议,I IIa IIb III,直接PCI患者,给予氯吡格雷负荷量治疗溶栓治疗者,75岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄75岁的患者给予氯吡格雷维持量 未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷75mg/天治疗12个月阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷75mg/天治疗。,C,B,B,C,B,32,2007年ESC NSTEMI/UA指南 推荐波立维作为急性期与二级预防用药,33,有奖问答,1.波立维应当给什么样的患者用？ 所有ACS 患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治疗 2.波立维应当什么时间开始用？ CURE研究显示：波立维越早使用，患者越早获益 3.波立维应当用什么样的负荷剂量？ 所有患者都应给波立维300mg负荷剂量， 如需迅速抑制血小板可给600mg负荷剂量 4.波立维应当使用多长时间？ 不管采用哪种治疗方案(保守/PCI/溶栓)，如无出血风险，最好持续用波立维75mg/d 1年 植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是DES患者应维持至少12个月 谨慎评估缺出血的风险， CABG等外科手术前停药5天。,34,谢谢！,35,